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张祥风，出生于中医世家，上海邮电医院副主任中医师，师从孟河医派丁甘仁之子丁仲英门人朱维德六载，临证50余年，临床治疗咳嗽时多以自拟方桔杏止嗽汤为基础方，根据证候、兼症、天时等加减用药，往往药到病除，效如桴鼓。笔者有幸侍诊5载，现将其治咳经验总结如下，以飨同道。 因机证治 咳嗽，为临床常见病、多发病，《素问·咳论》中指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……五脏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，故五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之”，故一年四季均可见咳。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳，《景岳全书·咳嗽》曰：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”张祥风治咳，多遵朱维德“治肺当开敛相合”“天气通于肺”之旨，辨证用药，合四时阴阳，分虚实之辨，实者可见外感风寒、外感风热、燥邪袭肺、肝火灼肺、痰热阻肺、痰湿壅肺等，虚者可见气虚、阴虚等。 实证者，邪实而肺脏不虚，根据邪之来源又可分外感和内伤。外感致咳，多责之于风，风为外感邪气之长，寒为外感邪气万恶之首，故以风邪犯肺，风动载寒直犯肺金，逗留本脏为多见。外感之邪伤肺，肺失清肃，气逆为咳；宣肃失职，水液不布，聚而为痰；若寒甚，水液不化，则痰白；若挟热，炼液灼津，则痰色黄；燥邪犯肺，易伤津液，痰凝难以咯出。内伤之邪，多责之于肝、脾，或肝火盛胜，木旺侮金，或脾失健运，母病及子。 至于五脏致咳，皆以其时所受邪之上传犯肺致为咳。其虚者，是以肺金本脏气虚或阴虚。 咳嗽之病机皆责之于肺，浊痰逗留，肺气失宣，清肃无权，上逆为咳，故其治法是以清肺、宣肺、肃肺、化痰为主，张祥风自拟桔杏止嗽汤，药物组成为杏仁10g、苦桔梗3～6g、蒸百部10～12g、炙紫菀12～15g、炙款冬12～15g。杏仁苦泄降气，桔梗宣肺祛痰，两者一升一降，以奏宣降肺气、止咳祛痰之功，共为君药；百部，甘苦平，归肺经，对新久咳嗽均有良效，助君药平复肺气；炙紫菀温润苦泄，炙款冬温润下气，两者相须为用，佐助君臣平复肺气。五药相合，肺气宣降有常，随证加减，多有效验。 用药加减 辨证加减 风寒袭肺 风寒之邪非独见于冬，四季均有，虽有主气、次气不同，但见风寒袭肺，肺气壅滞，气逆上冲，多喉痒作咳而声重，痰稀薄，舌质淡或红，苔薄白，脉浮。治宜疏风散寒、宣肺止咳。组方时可在基本方中加入姜半夏10g、细辛2～3g、干姜3g、五味子2～3g、生姜2片（自备）、桂枝5～10g，也可用麻黄、紫苏叶等温化痰饮。 麻黄温而性烈，张祥风临证多用于咳嗽剧烈为甚时，轻证多用他药即可愈病，体现其用药的轻灵和缓。 风热犯肺 风热犯肺，清肃失司，热灼津伤，而见咳嗽声粗，音声失扬，喉燥咽痛，口苦干渴，痰黄，咯吐欠利。治宜透邪宣肺、清咽化痰。组方时可在基本方中加入冬桑叶10g、薄荷叶（后下）3g、清水豆卷12g，净蝉衣5～6g、牛蒡子6～10g、金银花10g、连翘10g等。 风燥伤肺 风燥伤肺，肺失清润，津液受灼，症见喉痒，干咳频频，间或痰黄质稠难咯，甚者痰带血丝，苔薄，或干或润，质红。治宜清润宣肺、化痰止咳。组方时可在基本方基础上酌选大麦冬20～30g、天花粉10～12g、冬桑叶10g、甜杏仁10g、肥知母10g、川贝母6g、肥玉竹、嫩白薇、淡豆豉。 肝火灼肺 情志不畅，肝气郁结化火，火升犯肺，肺火激荡，肺气上逆，清肃失司，症见干咳痰少，面赤咽干，两胸胁时作引痛，口干苦渴，苔薄黄少津，脉弦数。治宜疏调肝肺之火，兼以清润。组方时在基本方基础上酌选地骨皮、桑白皮、炒黄芩泻肺火，肥知母、丹皮炭、生栀子、炙柴胡、炒赤芍、小（细）生地。 痰热阻肺 痰热壅阻，肺气郁蒸，肃降之令失司，症见痰多色黄稠黏，咯吐不爽，或有腥味；或伤肺络，痰中带血，面赤身热，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。治宜清化热痰、宣肺止咳。组方时在基本方基础上酌选牛蒡子6～10g、姜竹茹5g、瓜蒌皮10g、海蛤壳15g、鱼腥草15~20g、冬瓜子30g、浙贝母10g。 痰湿壅肺 脾土不运，湿聚为痰，上渍于肺，阻遏肺气，症见咳嗽声重，痰多稀薄易咯或稠厚，色白或灰，且见胸闷、脘痞、呕恶、食少、便溏等。舌苔白或腻，脉濡滑。治宜燥湿化痰、宣肺止咳。组方时在基本方基础上酌加姜半夏10g、陈皮5g、薄橘红5g、炒枳壳5g、嫩射干5～6g、全瓜蒌10g、炒白芥子10g、炙白苏子15g、炒莱菔子10g。 肺脾气虚 肺脾气虚，运化失司，水聚为痰，阻滞气机，肺失宣肃，发为咳嗽，症见咳声低微，痰白易咯，或痰难咯出，舌淡，苔白，脉细弦。治宜运脾宣肺、化痰止咳。组方时在基本方基础上酌加太子参15g、清炙黄芪15g、炙甘草5g、生白术10g、白茯苓12～20g、怀山药10、姜半夏10g、陈皮5g、炒白扁豆12g。 肺肾阴虚 或因燥邪、火热之邪日久未清，损耗肺阴；或因肾阴不足，子病及母，肺阴亏虚，金失濡润，宣肃失职，气逆而咳，燥热之邪炼津为痰，痰黏量少而难咯。肾阴不足者常伴有腰膝酸软、潮热盗汗等全身阴虚表现。舌红，苔薄，脉细数或濡数。组方时在基本方基础上酌加南沙参或北沙参10～20g、大麦冬20～30g、天花粉10～12g、石斛20g等。 对于阴虚咳嗽，张祥风每投南沙参、北沙参、（天）麦冬、天花粉、甜光杏、川贝母以润肺止咳，每用皆效。 兼症用药及护理 久咳不愈，张祥风常用旋覆花；胸痛者，加丝瓜络、延胡索、川楝子、旋覆花等；咯血者，加旋覆花、当归炭、藕节炭、降香炭、茜草炭、山茶花、白茅花、白及片、三七等。 此外，针对咳嗽的患者，张祥风常嘱禁食鱼、虾、羊肉、牛肉及生冷、黏腻、辛辣食物，且起居需要注意避风寒，特别是服药出汗后最易复感风寒而复发。 验案举隅 张祥风临证辨证精准，用药承孟河派清灵之性，药精量少，往往药到病除，效如桴鼓。其治疗急症，常投猛剂以绝敌于千里之外；而对于慢疾，则多抽丝剥茧，补消于无形之间。咳嗽为临床常见疾患，来如猛虎，去如龟行，张祥风治之，即继承了古人思想和先师精良用药，又发掘创新，在所创立的桔杏止嗽汤上，先辨虚实，再据证、据人、据时加减，条理清晰，用药灵活。 案1 患者女，40岁，因“咳嗽1周，服用抗生素及止咳中成药无效”于2022年11月13日来诊。刻下：咳嗽频频，痰黄稠欠利。苔薄，脉浮稍数。 辨证：风邪痰热恋肺，肃降之令失司。 治则：透邪宣肺化痰。 处方：嫩前胡10g，光杏仁10g，苦桔梗6g，生甘草3g，牛蒡子10g，炒竹茹6g，瓜蒌皮10g，炙紫菀15g，炙款冬12g，蒸百部10g，大麦冬20g，天浆壳15g，佛耳草12g。5剂，水煎服，日1剂，分早晚分服。 数日后患者因其他原因来院，告知1剂药后咳嗽大减，2剂后痊愈，余3剂未再服。 案2 患者女，41岁，因“外感风寒后咳嗽不已，多方求治乏效”于2013年10月23日来诊。刻下：咳嗽频作，咯痰不出，纳可，便调，寐安。苔薄白，右寸脉独浮。 辨证：风邪挟寒犯肺，肺气失宣。 治则：疏邪宣肺，平逆止咳。 处方：川桂枝6g，苦杏仁10g，姜半夏10g，北细辛3g，淡干姜3g，北五味3g，炙紫菀20g，炙款冬20g，苦桔梗5g，大麦冬30g，蒸百部10g，嫩前胡10g，佛耳草12g，天浆壳12g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚分服。 10月30日二诊：血压100/70mmHg。诸恙少瘥，脉舌如前，再予原法出入。处方：川桂枝10g，苦杏仁10g，姜半夏10g，北细辛3g，淡干姜3g，北五味3g，炙紫菀20g，炙款冬20g，苦桔梗6g，大麦冬30g，蒸百部12g，嫩前胡12g，佛耳草15g，天浆壳15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚分服。 11月27日三诊：咳减大半，痰滞咽中，吐之不出，吞之不下，微觉恶风，纳可，便调。苔薄，六脉俱浮细。余邪未清，肺气失宣，浊痰留恋，再予原法化裁。处方：青防风10g，川桂枝10g，光杏仁10g，姜半夏10g，北细辛3g，淡干姜3g，北五味3g，炙紫菀20g，蒸百部12g，苦桔梗6g，白射干10g，嫩前胡12g，大麦冬30g，佛耳草15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚分服。 案3 患者男，50岁，2013年11月1日来诊。刻下：喉痒咳嗽而痰多。舌质淡胖，苔白，脉濡滑。 辨证：痰湿犯肺，肺失宣肃。 处方：姜半夏10g，薄橘红6g，赤茯苓12g，光杏仁10g，炙紫菀12g，炙款冬12g，瓜蒌皮10g，苦桔梗3g，白射干6g，蒸百部12g，炙白苏子15g，炒莱菔子10g，冬瓜子30g，炙全蝎2g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚分服。 11月14日二诊：咳嗽略瘥。守上方去瓜蒌皮，加白前、前胡各6g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚分服。 11月28日三诊：诸症减轻大半。再从前法，以善其后，守二诊方继服7剂而愈。（史格非 上海嘉华医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药网 |
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