ACL损伤中的Ramp损伤综述：解剖、生物力学、流行病学和诊断

Ramp损伤在ACL（前交叉韧带）损伤患者中较为常见，其定义和对病因的解释并不统一。术前诊断，并借助关节镜观察很重要。最近有文献报告了Ramp损伤的新发现，揭示了其病理机制。本文评估了Ramp损伤的周围解剖结构，如PHMM（内侧半月板后角）、半膜肌和MTL（半月板胫骨韧带）。生物力学的研究进展，解释了Ramp病因和影响。Ramp损伤与ACL损伤有关（ACL损伤后关节不稳，内侧半月板Ramp区域所受压力增大）。此外，多项研究报告了膝关节旋转不稳与Ramp损伤之间的关系。分析Ramp损伤风险因素，有助于理解其损伤机制。许多研究者评估了ACL损伤患者中Ramp损伤的发生率。关节镜技术的发展有助于改善ACL重建的结果，也使得Ramp损伤的检测变得更容易。本综述旨在通过分析ACL重建患者中Ramp损伤，在解剖、生物力学、流行病学方面的过去研究和最新进展，为医生认识ACL重建患者中的Ramp损伤提供多种视角。

背景

PHMM（内侧半月板后角）的关节囊损伤通常与ACL损伤有关。1988年，Strobel最早报道了“Ramp损伤”，指的是半月板与外周关节囊交界处2.5 cm的纵向撕裂。大多数研究者将Ramp损伤描述为涉及PHMM的半月板外周关节囊附着和MTL（半月板胫骨韧带）的损伤。一些研究者将定义中的撕裂长度范围扩大到0.5~2.5cm。最近的一项研究，根据撕裂表现、位置和稳定性，将Ramp损伤分为五种亚型。此外，Ramp损伤的定义还包括了，位于半月板红-红区或PHMM半月板关节囊交界处5毫米内的红-白区的撕裂。

多项对ACL重建病例的研究表明，ACL重建延迟会增加内侧半月板损伤的发生率。ACL损伤患者中Ramp损伤的发生率为9%~40%。Ramp损伤被称为“隐匿性病变”。许多研究发现，MRI对Ramp损伤的敏感性较低，很难识别出这些病变。因此，以往研究中的Ramp损伤发生率可能被低估。

仔细的术前MRI检查，包括信号强度、边缘不规则、PHMM外周的骨挫伤和膝关节形态学，对于准确诊断急性和慢性ACL损伤患者的Ramp损伤至关重要。未愈合的Ramp损伤会增加膝关节的前后和旋转不稳定，进一步加剧半月板损伤，并增加ACL重建移植物的张力。本综述旨在从解剖、生物力学和流行病学方面，探讨Ramp损伤的全面认识和诊断。

解剖学

MM（内侧半月板）呈半圆形，覆盖50-60%的MTP（胫骨内侧平台）。PHMM（内侧半月板后角）的平均长度为11-12.6mm，其宽度逐渐变小，MM前角的平均宽度为7.6mm。MM的外缘较厚，向中心区域逐渐变薄。它具有许多功能，包括减震、减压、关节润滑、营养补充和稳定膝关节。MM周围缘附着于关节囊。关节囊附着区的胫骨部分也叫冠状韧带。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。这些连接一起确保了MM相对固定,比外侧半月板的移动明显减少。为了理解ACL损伤患者中Ramp损伤的影响，有必要分析MM附着点附近的结构，尤其是PHMM。

关于半月板关节囊附着以及后内侧关节囊与PHMM上缘之间的关系，存在多种解剖学分析（图1）。最近，Cavaignac等人报道了半月板关节囊韧带，该韧带在所有14例解剖的尸体膝关节中均连接着后内侧关节囊与PHMM的上缘。这项研究解释了Taunat等人之前介绍的Ramp损伤的解剖结构和分类。基于MRI上PHMM周围的半月板关节囊韧带和MTL（胫骨内侧平台）的位置以及它们之间的脂肪垫信号，Cavaignac等人描述的PHMM的外周附着与MRI上观察到的Ramp损伤一致。然而，一些研究者报告说，PHMM的上缘没有附着在任何结构上。

图1 PHMM（内侧半月板后角）附着

MTL代表半月板胫骨韧带，PHMM代表内侧半月板后角，PM代表后内侧，PMCA代表后半月板关节囊附着，PMCL代表后内侧半月板关节囊韧带，SM代表半膜肌。

根据Dephillipo等人的研究，在14例尸体膝关节中，后内侧关节囊向下延伸并与PHMM的上缘相连。后内侧关节囊的附着点位于PHMM总高度的36.4%以内，与MTL的附着点直接相连，从形成后内侧关节囊、MTL和PHMM的共同附着点。MTL附着在MTP（胫骨内侧平台）关节面远端平均5.9毫米处，并向上延伸至半月板关节囊附着点。然而，Smigielski等人报告说，后内侧关节囊没有附着在PHMM的上缘，在PHMM的上部形成了一个凹陷。附着在PHMM下缘的MTL插入到MTP的后近端。MTL的附着点距离MTP关节面大约7-10毫米。Peltier等人报告说，后内侧关节囊没有附着在PHMM的后部。MTL牢固地锚定在PHMM上；因此，韧带的脱离可能导致膝关节的旋转不稳定。后内侧关节囊、MTL和PHMM之间的附着关系如表1所示。

表1 后内侧囊、MTL和PHMM之间附着点的位置

MTL代表胫骨半月板韧带，N代表尸体膝关节数量，NR代表未报告，PHMM代表内侧半月板后角，PM代表后内侧。

许多研究人员研究了半膜肌肌腱和PHMM结构如何影响膝关节的功能和运动。有研究表明，在导致Ramp损伤的机制中，半膜肌腱对PHMM有影响。因此，了解半膜肌腱与PHMM外周附着之间的关系很重要。最近，Cavaignac等人证明了PHMM与半膜肌腱之间的组织学关系，并在14例膝关节中发现了附着于PHMM的CBSM（半膜肌关节囊分支），该分支由胶原纤维组成。CBSM延伸至后内侧关节囊之外，位于MTL之上和半月板关节囊韧带之下。Dephillipo等人报告说，半膜肌腱附着在PHMM的下缘。这种附着的长度平均为9.2毫米。半膜与PHMM之间的附着关系如表2所示。

表2 SM与PHMM之间附着点的描述

MTL代表半月板胫骨韧带，N代表尸体膝关节数量，NR代表未报告，PHMM代表内侧半月板后角，SM代表半膜肌。

关于Ramp损伤的各种组织学研究尚未得到充分报道。PHMM相邻区域由血管化结构组成，表明如果得到充分固定，则有可能自行愈合。Di Francia等人证明半月板与滑膜交界处的结构是血管化的，并含有非定向的低细胞密度胶原。Cavaignac等人也报告说，中介脂肪组织具有特别良好的血管化结构。几项研究报告了半月板关节囊和胫骨半月板附着的不同组织学结果。一些研究者解释说，当用苏木精-伊红染色PHMM时，在半月板关节囊和胫骨半月板附着中，均观察到线性排列的长纤维，并且细胞密度相似。然而，Di Francia等人在宏观上发现后半月板关节囊附着比胫骨半月板附着更致密。他们在10例尸体膝关节中没有识别出MTL，因为韧带的组织学结构不存在。他们报告说，在10倍和20倍放大倍数下存在松散的胶原纤维，这些纤维部分定向但不平行，并且显微镜下未发现致密的中央胶原带。

Ramp损伤的生物力学

大多数生物力学研究表明，存在Ramp损伤和ACL撕裂的膝关节，胫骨前移风险显著增加。此外，以内外部胫骨旋转增加为特征的旋转不稳定性，也与ACL损伤膝关节的Ramp损伤显著相关。这种不稳定性在临床上可表现为高级别的旋转不稳定。然而，尚不确定哪种旋转不稳定性在Ramp损伤的发展中起主要作用。Ahn等人对十个ACL损伤膝关节的尸体进行了PHMM纵向撕裂的实验室研究，分为五个阶段：阶段1，完整膝关节；阶段2，ACL损伤；阶段3，PHMM外周纵向撕裂；阶段4，PHMM修复；阶段5，全内侧半月板切除术。结果显示，在ACL损伤膝关节中发生PHMM纵向撕裂时，在0°、15°、30°和60°屈曲角度下，胫骨前移显著增加。然而，在所有屈曲角度下，在联合旋转负荷下，ACL损伤膝关节中PHMM外周纵向撕裂（阶段3）或全内侧半月板切除术（阶段5）的内外胫骨旋转没有显著差异。Peltier等人通过分为四个阶段的尸体研究评估了MTL的作用，基于Ramp损伤的形成：阶段1，完整膝关节；阶段2，ACL损伤；阶段3，Ramp损伤形成；阶段4，MTL脱离。结果显示，与ACL损伤状态（阶段2）相比，在所有屈曲角度下，形成ACL损伤伴Ramp损伤（阶段3）后胫骨前移增加2.6毫米。在所有膝关节屈曲角度下，阶段4与阶段2和阶段1之间外部胫骨旋转存在显著差异。Dephillipo等人的研究表明，ACL损伤膝关节在形成Ramp损伤时，30°和90°的胫骨前移显著增加。与单纯ACL损伤膝关节相比，合并Ramp损伤的ACL损伤膝关节在所有屈曲角度下内外胫骨旋转显著增加。Stephen等人也通过在9例尸体膝关节中分离半月板关节囊交界处来评估ACL损伤膝关节的旋转不稳定性。结果显示，在ACL损伤膝关节中，后半月板关节囊交界处切断后，0-60°的胫骨前移和0-40°、70°的外部胫骨旋转显著增加。ACL损伤膝关节中Ramp损伤的生物力学研究结果总结在表3中。

表3 ACL损伤膝关节与单纯ACL损伤膝关节中Ramp损伤的生物力学比较

AP代表前后，ER代表外部旋转，IR代表内部旋转，MTA代表胫骨半月板附着，MTL代表胫骨半月板韧带，N代表尸体膝关节数量，NR代表未报告，PHMM代表内侧半月板后角，PMCA代表后半月板关节囊附着。( )表示显著增加（P<0.05）；(−)表示无显著增加。

几位研究者从临床和生物力学角度证明了Ramp损伤与高度旋转不稳定之间的关系。ACL损伤后内侧和后内侧关节囊在旋转不稳定中的作用尚不完全清楚。Dephillipo等人报道，在ACL缺损的膝关节中，无论是分离PMCA（后半月板囊韧带）还是MTA（半月板胫骨韧带），都会显著增加胫骨前移和胫骨内旋，同时在15°和30°时进行轴移试验时会加剧这一现象。Mouton等人选取了275名ACL重建的患者，并就Ramp损伤与严重不稳之间的关系进行了一项前瞻性研究。与未伴发Ramp损伤的ACL损伤膝关节相比，伴发Ramp损伤的ACL损伤膝关节，具有更严重的膝关节旋转不稳，表现为III级旋转不稳定。

Ramp损伤的产生机制

在急性ACL损伤病例中，经常报道的合并损伤中，最常见的包括MM（内侧半月板）的Ramp损伤、PHLM（外侧半月板后角）根部撕裂以及ALL（前外侧韧带）损伤。单纯ACL损伤较为少见，合并损伤经常发生。根据尸体研究，PHLM根部撕裂和ALL损伤可增加膝关节的旋转不稳定性，程度超过孤立的ACL损伤。同时，PHMM（内侧半月板后角）被认为是防止胫骨前移的重要次级稳定结构。Papageorgiou等人的生物力学研究表明，Ramp损伤的存在显著增加了重建ACL上的张力。据报道，超过50%的ACL损伤与旋转不稳机制有关。大多数研究发现，急性ACL损伤中MTP（胫骨内侧平台）和MFC（股骨内侧髁）的骨挫伤与Ramp损伤密切相关。MM的Ramp损伤可能在没有ACL损伤的情况下发生，可能是由于ACL纵向撕裂或退变的发展所致。

Morgan等人最近的一项研究显示，在MRI检查中，超过30%的具有完整ACL的多韧带膝关节损伤患者被诊断为MM的Ramp损伤。此外，66.7%的MMRamp损伤患者也有胫骨内侧平台（MTP）后部骨挫伤。这提醒外科医生在进行韧带重建时，特别是在这种骨挫伤患者中，应考虑MMRamp损伤的可能性。几位研究者还解释说，MCL（内侧副韧带）损伤和内侧半月板撕裂在伴有ACL损伤的情况下，更常表现为骨挫伤。ACL损伤时，外力导致骨挫伤从外侧向内侧扩展，这与MCL损伤、内侧半月板撕裂和Ramp损伤等相关损伤的高发病率相关。Willinger等人发现，在ACL缺失的膝关节中，93.7%伴有Ramp损伤的患者出现了浅层MCL（内侧副韧带）损伤；而在ACL损伤的膝关节中，62.5%伴有Ramp损伤的患者出现了深层MCL损伤。这些与Ramp损伤并发的深层和浅表MCL损伤表明，可能存在某些特定的损伤机制。当向MTP施加显著的胫骨前移和/或外旋力量时，深层和浅表MCL也可能类似PHMM（后斜韧带），发挥次要的稳定作用。关于PHMM中Ramp损伤的确切机制存在争议。一种假设是反冲机制，该机制被认为可能导致内侧间室发生骨挫伤。ACL损伤导致膝关节旋转不稳定，由于反应性补偿机制（如内翻和股骨内旋）导致胫骨平台后部和MFC（股骨内侧髁）之间发生撞击，导致骨挫伤。为了理解急性ACL损伤期间Ramp损伤的生物力学机制，有必要研究半膜肌的作用以及与PHMM（内侧半月板后角）损伤相关的骨挫伤。SM收缩突然发生，因为PHMM的牵引在ACL损伤膝关节中导致Ramp损伤，同时进行前MTP半脱位复位。半膜肌的直接肌腱向后内侧关节囊呈斜向延伸，并且还与MTL（内侧胫骨韧带）相连。SM的主动收缩可拉动后斜韧带和MTL，Kaplan提出，由于SM肌肉的牵引，胫骨屈曲和内旋后MM可能发生后移。同样，Sims和Jacobson提出，SM肌腱在后内侧膝关节损伤中产生动态效应，在后半月板关节囊复合体中产生张力。Vieira等人通过关节镜切除了SM的远端肌腱，并报告说，当对SM的远端肌腱施加牵引时，PHMM向后移位，半月板关节囊附着被拉伸。

Ramp损伤的另一个假设是挤压机制，其中PHMM在ACL损伤伴随前MTP半脱位期间被困在MFC（股骨内侧髁）和MTP（胫骨内侧平台）之间。在膝关节外翻应力、胫骨内旋和轴向压缩机制下，当高负荷力通过后内侧关节囊传递到内侧间室时，可能发生Ramp损伤。接触性ACL损伤与MM病变之间存在联系。一些研究者报告说，Ramp损伤在男性患者、ACL完全撕裂和与他人接触导致的损伤中更为常见。这提示Ramp损伤的流行率，可能随着MTP后侧骨挫伤发生率的增加而增加。

慢性ACL损伤膝关节的Ramp损伤，增加了胫骨前移和外旋不稳定，从而改变膝关节的运动学特性。先前的研究表明，在ACL损伤膝关节的Ramp损伤中也可能发生高度旋转不稳。由于慢性ACL损伤患者膝关节松弛度增加，在许多情况下可能产生挤压。Taunat等人报告说，在慢性ACL损伤膝关节中，由于挤压机制，PHMM（内侧半月板后角）的半月板关节囊区域很可能发生完全的双纵向撕裂。此外，由于半膜肌被反复施加负荷力，慢性ACL损伤膝关节中也可能发生Ramp损伤。当胫骨受到前向负荷力时，与完整ACL相比，ACL损伤膝关节中PHMM的限制力显著更大。Markolf等人报道，向胫骨施加前向和外展力在PHMM附着处产生相对较高的力，通过防止后移位和PHMM边缘与MFC（股骨内侧髁）之间的撞击来稳定MM。

ACL损伤膝关节的松弛度显著增加胫骨前移，造成半月板关节囊交界处的高应力，PHMM在MFC中起到机械楔子的作用。

Ramp损伤的风险因素

多篇文章指出，膝关节内翻、内侧半月板斜坡斜率较大、胫骨内侧斜坡斜率较大和LFC（股骨外侧髁）后部深凹可能是Ramp损伤的风险因素]。研究表明，有Ramp损伤的ACL缺损膝关节，发生MTP（胫骨内侧平台）骨挫伤的风险较高，更容易出现较大的内翻畸形（>3°）。然而，也有研究表明，ACL损伤膝关节中的MTP（胫骨内侧平台）和MFC（股骨内侧髁）的骨挫伤与Ramp损伤无显著关联。Dejour等人通过数学模型证明，当MTP后倾角增加10°或ACL损伤膝关节中胫骨前移增加6毫米时，胫骨会因胫骨斜坡产生的压缩负荷的剪切力而向前平移。MTP后倾角大，对胫骨前移的阻力越低。更大的斜率也会导致更多的股骨后移，这是ACL损伤后“反冲”机制的一部分。这可能导致PHMM（内侧半月板后角）与MFC（股骨内侧髁）发生撞击。Kim等人还报告了股骨外侧髁后部深凹，表明更凸的LFC（股骨外侧髁）和凹陷小的LTP（胫骨外侧平台）可能是ACL损伤时半月板撕裂的风险因素。股骨外侧髁深凹增加了ALL（前外侧韧带）复合体的长度，并减少了外侧间室关节的接触面积。这可能在ACL损伤期间，诱发旋转不稳定和轴移。由于MTP后倾角大和高度内翻畸形（>3°）导致的胫骨内侧平台前移，可能会揭示反冲机制。Song等人通过对1012名患者的病例对照研究证明，内侧半月板斜率高（>3.5°）和ACL重建延迟导致的慢性损伤，可能是非接触性ACL损伤膝关节中Ramp损伤的风险因素。生物力学模型表明，如果MM厚度随着内侧半月板斜率的增加而减小，PHMM上的负荷会增加，从而导致Ramp损伤。

然而，几篇文章得出结论，在非接触性ACL损伤膝关节中，MTP后倾角大与Ramp损伤的发生率无显著关联。Hudek等人解释说，由于无法通过侧位X片精确测量MTP后倾角和内侧半月板斜坡，因此很难对它们进行精确比较。性别差异可能会影响MTP后倾角的运动学效应和ACL损伤的风险。Markl等人从71例急性ACL损伤患者（≤3个月）中发现，内侧半月板损伤的高发生率与MTP后侧和LTP斜率（≥10°）较高有关，相应的比值比分别为2.11和3.44。然而，这并没有统计学上的显著差异。

ACL损伤后ACL重建的延迟往往会增加Ramp损伤发生的风险。许多研究者还报告称，从受伤到手术的时间是ACL损伤膝关节中Ramp损伤的风险因素，研究的时间范围从3个月到60个月不等。在3个月内和60个月内，Ramp损伤的发生率从6.5%（210/3214）增长到9.1%（77/868），内侧半月板撕裂情况可能比之前更复杂。Yoo等人报告说，在首次术前MRI后平均36.8个月进行的第二次术前MRI上，发现了内侧半月板纵行撕裂或桶柄状撕裂。在31名患者中，首次术前MRI上有15例纵形内侧半月板撕裂和2例桶柄状内侧半月板撕裂。然而，在第二次术前MRI上，有19例纵向内侧半月板撕裂和7例桶柄状内侧半月板撕裂。这表明在第二次检查中，有13个膝关节（42%）的内侧半月板撕裂更为严重。Taunat等人证明，完全撕裂的Ramp损伤从受伤到手术的平均时间为：Ⅰ型为16.3个月，Ⅳ型为13.5个月，Ⅴ型为10.6个月，这比部分撕裂的Ramp损伤时间长，Ⅱ型和Ⅲ型的平均时间分别为9.5个月和3.3个月。当ACL重建延迟时，完全撕裂的Ramp损伤的发生率增加，且枢轴移位的风险也更高。

Ramp损伤的治疗

许多研究者得出结论，在ACL重建膝关节中修复PHMM（内侧半月板后角）的Ramp损伤后，胫骨前移情况有显著改善。几位研究者还证明，修复Ramp损伤后旋转不稳定得到控制。Ahn等人报告说，在10例尸体膝关节中，与仅进行ACL重建而未修复Ramp损伤的ACL损伤膝关节相比，修复PHMM外周纵向撕裂和单纯ACL重建的膝关节在0°、15°、30°和90°屈曲角度下的胫骨前移显著减少。Stephen等人也证明，在ACL重建和修复半月板后内侧与关节囊的交界处后，0-60°的胫骨前移显著减少。此外，在0°至40°和70°至90°屈曲下，外部胫骨旋转也显著减少。与之相比，在ACL重建膝关节中，再次切除半月板与关节囊交界处的修复，会导致胫骨前移（在0°、10°、20°、30°、40°和50°）和外部胫骨旋转（在0°、20°、30°、50°和60°）显著增加。Dephillipo等人通过对12对匹配的人体膝关节的尸体研究表明，在ACL重建膝关节中修复Ramp损伤可改善高度旋转不稳。要改善15°和30°屈曲角度下的旋转不稳，需要修复半月板与关节囊的撕裂，和半月板损伤并进行ACL重建。然而，尽管同时修复了半月板与关节囊的撕裂，和半月板损伤，并进行了ACL重建，但在大于30°的屈曲角度下，胫骨内旋和外旋的改善在统计学上并不明显。表4展示了Ramp损伤修复后的生物力学研究结果。

表4 Ramp损伤修复后的生物力学

ACL代表前交叉韧带，ACLR代表前交叉韧带重建，AP代表前后，ER代表外旋，IR代表内旋，N代表尸体膝关节数量，PMCA代表半月板后角与关节囊附着。( )表示显著增加（P<0.05）；(−)表示无显著增加。

流行病学

急性ACL损伤患者，并发内侧半月板撕裂的发生率为23%~41%。多位研究者指出，ACL损伤重建的时间延迟与内侧半月板撕裂高度相关。Julious等人的一项前瞻性研究，纳入了575例ACL损伤的半月板撕裂的膝关节，其中60.2%有ACL损伤的半月板后角外缘撕裂，40.0%的ACL损伤膝关节显示PHMM（内侧半月板后角）的外缘撕裂。PHMM的外缘撕裂占ACL损伤膝关节中所有内侧半月板撕裂的75.4%，占所有ACL损伤膝关节中半月板撕裂的40%。ACL损伤膝关节中Ramp损伤的发生率为9%~40%。Liu等人回顾性分析了868例ACL损伤患者，发现Ramp损伤的发生率为16.6%。最近，Sonnery-cottet等人报告称，在3214例ACL重建患者中，ACL损伤患者的Ramp损伤发生率为23.9%。Hatayama等人还评估了155例ACL重建膝关节，发现其中46例（29.7%）存在Ramp损伤。每篇文章中报告的Ramp损伤发生率整体总结在表5中。

表5 关节镜观察下Ramp损伤的发生率。NR代表未报告，PM代表后内侧。( )表示显著增加（P<0.05）；(−)表示无显著增加。

诊断

MRI是术前诊断Ramp损伤最准确的方法。经后内侧入口的关节镜检查，被认为是术中最精确的方法。经MRI识别的ACL损伤患者中，Ramp损伤的发生率为8.0%~43.6%，而关节镜检查识别的发生率更高，为9.0%~58.9%。MRI与关节镜检查之间的发生率差异在2.3%至15.3%之间。由于检测难度高，Ramp损伤被称为“隐匿性病变”。Peltier等人研究了不同方法（如髁间切迹视图和后内侧入口视图），以研究Ramp损伤患者数量与关节镜检查入口之间的关系。使用传统前入口视图，检测出17例内侧半月板后角撕裂。在髁间切迹视图中，发现了4例新的Ramp损伤和3例已知的Ramp损伤类型。在后内侧入口视图中，发现了6例新的Ramp损伤和5例已知Ramp损伤类型。Sonnery-Cottet等人还对302例原发性ACL重建患者的PHMM（内侧半月板后角）进行了系统的关节镜探查，发现125例内侧半月板撕裂，其中50例为内侧半月板Ramp损伤。其中，29例病变通过前外侧入口探查后内侧间室时可见，关节镜深入髁间切迹并位于后交叉韧带下方。此外，通过新增的后内侧入口发现了21处病变。Kim等人进行了一项连续的前瞻性研究，评估了诊断准确性，并总结了关节镜检测195例ACL损伤膝关节中Ramp损伤的步骤。使用30°关节镜通过传统前入口视图和髁间切迹视图检测Ramp损伤的敏感性分别约为38%、48%。使用70°关节镜通过后内侧入口视图和髁间切迹视图检测Ramp损伤的敏感性约为100%。为了准确诊断Ramp损伤，推荐使用后内侧入口视图和70°关节镜进行观察。如果外科医生仅使用传统前入口视图，在ACL重建期间可能难以发现内侧半月板后角撕裂。因此，PHMM的半月板状况，应考虑使用髁间切迹视图和后内侧入口视图来评估。

据报道，MRI检测与ACL损伤患者Ramp损伤的诊断敏感性为69%~100%。膝关节MRI是诊断半月板撕裂和韧带损伤相对准确的方法。Koo等人的一项系统回顾，纳入了8篇文章的9项研究，并报告说，在883例ACL重建患者的术前MRI扫描中，Ramp损伤的敏感性为0.71（95% CI，0.59–0.81），特异性为0.94（95% CI，0.88–0.97），显示出中等敏感性和高特异性。

在84%的Ramp损伤患者中，高分辨率MRI和膝关节屈曲位，有助于提高检测的敏感性。然而，一些文章报告说，1.5T和3.0T MRI没有显著差异。当膝关节完全伸展时，很难发现ACL损伤膝关节的Ramp损伤，因为这个体位下，PHMM和关节囊形成的空间过于狭窄。Yeo等人将Ramp损伤的MRI特征分为六类：PHMM与后内侧关节囊之间积液、后内侧关节囊水肿、PHMM的后缘不规则、半月板周围液性水样信号、切迹征和PHMM纵向撕裂。MRI检测对PHMM与后内侧关节囊之间的积液和PHMM的后缘不规则最敏感。最近进行的一项调查显示，只有14%的膝关节外科医生可能会常规确认内侧半月板后角关节囊交界区域，以评估ACL损伤膝关节中的Ramp损伤。因此，即使在术前MRI上没有发现Ramp损伤，在ACL重建期间也有必要针对性检测”。图2中A和B分别显示了术前MRI矢状面上的Ramp损伤和ACL断裂。图2中C、D和E显示了来自不同入口的术中关节镜视图。表5列出了从不同视角（前视图、髁间切迹视图、后内侧入口视图和使用70°关节镜）观察到的ACL损伤患者中Ramp损伤的发生率。

图2

A. ACL损伤膝关节术前MRI矢状面上的Ramp损伤。PHMM处信号强度（白色箭头）较高，但不确定是否存在撕裂。B.使用30°关节镜的前视图。通过30°关节镜前视图检查，未确认内侧半月板撕裂。C.使用30°关节镜的经髁间切迹视图。不确定PHMM外周区域是否存在撕裂。D.使用70°关节镜的后内侧入口视图。通过后内侧入口视图和70°关节镜经髁间切迹探查确认撕裂。E.使用70°关节镜的经髁间切迹视图。Ramp损伤可轻松识别。

研究局限性

本综述存在几个局限性。首先，并非所有关于Ramp损伤的文章都被纳入本综述。可能存在未发表的研究，其结论可能为阴性或不明确。其次，需要进一步研究来探讨PHMM（内侧半月板后角）的外周解剖附着和病变的组织学评估。需要更多关注PHMM附着点的组织学研究，以评估与ACL损伤相关的Ramp损伤的损伤机制，并分析ACL损伤膝关节中内侧半月板后角病变发生率增加的原因。第三个局限性是，尽管有许多正在进行的研究涉及解剖附着、Ramp损伤的风险因素、损伤机制以及诊断，但这些方面尚未得到明确证实。需要对风险因素进行详细分析，以了解与ACL损伤相关的Ramp损伤的解剖学和生物力学。第四个局限性是，本综述未涵盖Ramp损伤的治疗。

结论

Ramp损伤在ACL损伤患者中较为常见。有研究表明，PHMM的上缘和下缘与半月板关节囊韧带和MTL（胫骨半月板韧带）相连。通过确定PHMM、MTL、后内侧关节囊囊和半膜肌之间的特定共同连接结构，Ramp损伤很可能受到半膜肌的影响。PHMM是膝关节松弛性的次要稳定结构。已知Ramp损伤可导致前后不稳定。最近有更多报告表明，并发损伤如外侧半月板根部撕裂和ALL（前外侧韧带）损伤可能导致旋转不稳定性并诱发Ramp损伤。Ramp损伤的风险因素包括内翻畸形、内侧半月板斜率大、胫骨内侧斜坡大和股骨外侧髁深凹。慢性ACL损伤可能会增加Ramp损伤的发生率，并促进Ramp损伤的发展。即便在ACL重建前的术前MRI没有检测到Ramp损伤，仍需通过后内侧入口和髁间切迹视图，使用70°关节镜仔细评估病变。通过MRI和关节镜准确诊断Ramp损伤对患者的预后有重要影响。

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