直接静脉支架穿刺技术

静脉支架闭塞是一项临床挑战。静脉支架的一期通畅率，特别是慢性静脉疾病，在72个月时范围为57 - 79%[1]。已经描述了各种血管介入锐性再通技术，但最终可能失败。本描述了闭塞静脉支架和覆膜支架的直接经皮穿刺技术，作为进入闭塞静脉并恢复通畅的一种预防性技术。本文将汇报数例经皮静脉支架闭塞穿刺技术在静脉支架闭塞中的应用.

病例汇报

病例一

图1：患者，41岁，男性，既往接受过左髂-腔静脉和髂-股静脉支架置入术，之后患者出现复发性左下肢肿胀，慢性支架内血栓形成（>30天）,随后患者再次接受介入治疗。A,穿刺左腘静脉后，置入血管鞘建立通路。造影显示左股静脉慢性静脉闭塞，支架闭塞 （血栓形）（实线箭头）。尝试顺行开通闭塞髂股静脉支架未果. B，在透视引导下，用18号针直接穿刺闭塞髂股静脉支架（Wallstent支架接Abre支架） （实线箭头）。C，穿刺成功后，引入Glidewire导丝（Terumno ）（实心箭头），导丝通过闭塞静脉支架。穿刺右颈静脉建立通路，送入圈套器抓住左髂静脉进入的导丝，并引出体外，建立工作路径。D，从右颈静脉入路送入8-mm球囊（实线箭头）进行髂股静脉支架闭塞血管成形术 。按照此方法，逐渐实现股静脉的开通.E，最后双侧下肢静脉造影显示髂-股静脉和髂腔静脉支架血流恢复通畅.

病例二

图2：患者，62岁，男性，既往接受过右侧髂-腔静脉和髂-股静脉支架置入术，之后患者出现右下肢肿胀和疼痛，慢性支架血栓形成（>30天）。A, 经右股静脉入路，造影显示髂股静脉支架闭塞（实线箭头），周围有大量侧支血管。尝试对闭塞的髂股静脉支架进行开通，但未成功。B，在透视引导下，用18号针（实线箭头）穿刺闭塞的髂股静脉支架。C，穿刺成功后，送入Nixtrex导丝（Medtronic）（实心箭头）穿过闭塞的静脉支架。建立右颈静脉通路（未显示）送入圈套器，抓住右髂静脉进入的导丝，并引出体外，建立工作路径。D,从右颈静脉入路送入8 mm球囊（实线箭头）对支架闭塞段行血管成形术。按照此方法，逐渐实现股静脉的开通。E，最后，双侧下肢静脉造影显示，右髂-股和髂-腔静脉支架血流恢复通畅.

病例三

图3：患者，61岁，女性，既往接受过双侧对吻头臂静脉-腔静脉覆膜支架置入术，之后患者出现复发性右上肢肿胀和疼痛，慢性支架血栓形成（>30天）。A,经右肱静脉入路造影显示右锁骨下静脉（实线箭头）和头臂静脉-腔静脉支架闭塞。尝试开通，但未成功。B，在超声和透视引导下，用18号针（实心箭头）穿刺闭塞的头臂静脉-腔静脉Viabahn覆膜支架。C ，穿刺成功后，送入Glidewire导丝（Terumno）（实心箭头），并将导丝通过闭塞的覆膜支架。 建立右股静脉通路，送入圈套器，抓住上方导丝，并引出体外，建立工作路径。D，从右股静脉送入8 mm球囊（实线箭头）对覆膜支架闭塞段进行血管成形术。 根据实际情况是否考虑再次置入Viabahn。E，最后，双侧上肢静脉造影显示，双侧锁骨下静脉-头臂静脉-腔静脉覆膜支架血流恢复通畅.

讨论

尽管许多慢性静脉支架闭塞可以使用传统血管介入技术再通，但仍然需要掌握多种开通技术[2，3，4]。 例如，使用各种器械（包括导丝后端、射频器械、房间隔穿刺针或TIPS穿刺针）的锐性再通技术也可能失败[2，3，4]。

 当前的病例系列展示了静脉支架闭塞开通失败后的替代方法，即直接经皮穿刺堵塞的静脉支架，以在传统血管介入技术不成功时快速进入血管。该技术利用超声或透视引导直接穿刺，绕过慢性纤维闭塞（“纤维帽”）。类似技术已用于下肢股腘动脉支架闭塞的开通[5]。 该技术需要更多的临床研究来探讨其安全性，但直接穿刺技术是可行的，可用于长期闭塞静脉支架再通的替代方法。

参考文献

1. Williams ZF, Dillavou ED. A systematic review of venous stents for iliac and venacaval occlusive disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(1):145–53. 

2. McDevitt JL, Srinivasa RN, Gemmete JJ, Hage AN, Srinivasa RN, Bundy JJ, Chick JFB. Approach, Technical Success, complications, and Stent Patency of Sharp Recanalization for the treatment of chronic venous occlusive disease: experience in 123 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019;42(2):205–12. 

3. Khaja MS, Chick JFB, Schuman AD, Cooper KJ, Majdalany BS, Saad WE, Williams DM. Fluoroscopic targeting of Wallstents and Amplatzer Vascular plugs in Sharp recanalization of chronic venous occlusions. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017;40(11):1777–83. 

4. Majdalany BS, Monfore N, Khaja MS, Williams DM. Radiofrequency Wire recanalization of chronically occluded venous stents: a retrospective, single -center experience in 15 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019;42(1):130–6. 

5. Palena LM, Manzi M. Direct stent puncture technique for intraluminal stent recanalization in the superfcial femoral and popliteal arteries in -stent occlusion: outcomes from a prospective clinical analysis of diabetics with critical limb ischemia. Cardiovasc Revasc Med. 2013 Jul -Aug;14(4):203–6.