 病因病机 1、水液代谢失司 肾主水，司气化，在水液代谢中起主导作用；肺为水之上源，亦是水液代谢的重要组成部分。“其本在肾，其末在肺”，是对肺肾两脏在水液代谢中作用的高度概括。“本”意为“树木之根本”，“末”意为“树木之枝末”，肾为本，肺为标，两脏失司，水液代谢失常，则发为本病。亦提示治疗可从肺肾入手，标本兼顾。发展至终末期，尿毒症毒素滞留体内，使肺泡毛细血管的渗透性增加，可引起尿毒症肺炎，此宜辨缓急，肺肾同治。古方“提壶揭盖”法治疗水肿，亦是着眼于肺肾通调水道之功，从肺治肾。 2、呼吸运动失常 肺主气，司呼吸；肾藏精，主纳气。肺主一身之气，吐故纳新，是体内气体交换的场所；肾主气之根，封藏摄纳，保持呼吸的深度，利于气体交换。“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”呼吸的调达需要肺肾两脏协调运作。肺为娇脏，不耐寒热，易感外邪，外邪循口鼻而入，滞于咽喉，伤于肺卫，从肺走肾，更伤肾体，如急、慢性肾炎迁延难愈亦可传归为慢性肾病，该病常以链球菌感染为前驱，于上呼吸道感染或急性扁桃体炎感染后发病。若肾失摄纳，呼吸不能下达一定深度，则气机升降失常，清气难入，浊气难出，滞于胸中，发为喘证、肺胀等病。故调畅气机，肺肾同治 3、经脉循行相关 “肾足少阴之脉··.·其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”。说明足少阴肾经的循行经过咽喉，与肺关系密切，若肾阴亏虚，阴液不足，不能上来满养喉部，则可出现咽干咽痛等症状，“肾水不能滋润咽喉故而痛也”。反之，外邪袭肺可循少阴经从上而下累于肾，肾失封藏，格微下泄，出现蛋白尿；肾阴亏耗，相火变动，灼热而致血尿。 治疗原则 患者肾元亏虚，卫外功能下降，易感外邪，从肺累肾，常肺肾同病。故治疗本病时，应痹清标本，“急则治其标，缓则治其本”。又因肺肾两脏特殊的生理功能，在机体水液代谢和呼吸运动中发挥着至关重要的作用，故在治疗时，常从肺治肾，将其归纳为“治肺三法”，在临床运用中屡获良效。 治肺三法 1、补肾宣肺法 补肾宣肺法适用于有外感实邪侵袭肺卫的病证，属实证治法。肺为华盖，首当受邪，患者遇外感实邪，如合并感冒、咳嗽、咽痛等，宜采用补肾宣肺法。临证观察可知，每当肺部受邪，患者蛋白尿、血尿增多，水肿明显，腰痛症状加重。外感实邪侵袭肺部，而使肺通调水道、输布津液的功能受阻，肺失宣降，水液不能循常道而出，积于皮下，加刷水肿病势；肺肾相关，肾失封藏，精微物质下泄，蛋白尿增多，灼伤血络，尿血增加，此时辨标本缓急，以宣肺为主佐以补肾“提壶揭盖”之意，下病上治，使滞留的水液从汗液、尿液排出，同时透达膜理使外感实邪出之有路，避免闭门留寇，可谓一石二鸟之功。 2、补肾敛肺法 补肾敛肺法适用于病程日久，肾气虚兼肺气虚的患者，如合并喘证、哮病者，属虚证治法。本病常反复发作，迁延难愈。本病的发生发展与体内气的升降出入密切相关。患者肾元亏虚，肾封藏纳气之功较弱，气不能下达一定深度，难以接纳肺肃降之气，当升不升，应降不降，而出现喘证、哮病等。此类患者治疗重在补肾，辅以敛肺，以补肾助纳气，敛肺助调气。 3、补肾泻肺法 补肾泻肺法适用于较危重的病情，即病程晚期，出现胸水，甚至血性胸水时。胸水是常见的并发症，尤其多见于终末期肾病。发展至中后期，气机失调，气血失和，水液不循常道，积于胸中，发为胸水。此时以泻肺为主，兼以补肾。 病案举例 某，女，55岁，以水肿、尿中有泡沫为主诉。患者诉半年前出现双下肢水肿，并未引起重视，体检发现肾功能异常，为求进一步治疗前来就诊。予以防己黄芪汤合五苓散加减，1个月后复诊，病情稳定，症状减轻，24h尿蛋白定量为1.05g。后患者因“上呼吸道感染，水肿加重，尿中泡沫增多”前来就诊，刻下：恶寒发热，恶寒轻发热重，微恶风，汗出不畅，头胀痛，咳嗽，咳黄痰，咽喉肿痛，鼻塞、流黄涕，口干欲饮，双下肢水肿，腰痛，尿中有泡沫，纳欠可，小便偏黄，大便调，舌红，脉浮数。西医诊断：上呼吸道感染中医诊断：感冒（风热犯肺型），水肿（脾肾阳虚型）。治法：疏风清热、补肾宣肺。方药：金银花20g，连翘10g，荆芥10g，薄荷（后下）10g，牛蒡子10g，淡竹叶10g，生甘草10g，桔梗10g，芦根10g，石斛10g，麦冬10g，玉蝴蝶10g，射干10g，鱼腥草30g，五味子10g，沙苑子20g。7剂，水煎，日1剂，分2次温服。 本证重在宣肺，“肺气顺则膀胱之气化而水自行”，同时也使邪有出路，免于闭门留寇。患者的症状属风热犯肺之证，方选银翘散加减，方中金银花、连翘辛凉解表、清热解毒，共为君药；薄荷、牛蒡 子疏散风热、清利头目，共为臣药；荆芥解表祛风，桔梗宣肺止咳，再配以芦根、麦冬等滋阴之品，患者黄痰黄涕等热象明显，故加入鱼腥草、射干等清热利咽之品，恐发散之力太过，故加五味子以收敛、沙苑子以补肾固涩，共为佐药；生甘草既清热解毒，又调和诸药，即为使药。此诊以宣肺升提之法清利小便，提壶揭盖，从肺治肾。 复诊，刻下：恶寒发热、头痛、鼻塞、流涕等症状消失，有汗，双下肢水肿减轻，尿中泡沫减少，腰痛症状缓解，但仍有咳嗽、咽痛、咳痰等症，口干欲饮，时感咽部不适，小便偏黄，尿量增加，大便调，纳可，眠安，舌红少苔，脉滑数。诊断：咳嗽（痰热壅肺型），水肿（脾肾亏虚型）。治法：清热化痰，补肾宣肺。方药：桔梗20g，生甘草10g，马鞭草30g，射于10g，金银花20g，连翘10g，牛蒡子20g，薄荷（后下）10g，桑叶10g，地骨皮10g，玉蝴蝶10g，锦灯笼10g，生侧柏叶30g，五味子10g，麦冬10g，杜仲10g。7剂，水煎，日1剂，分2次温服。 此时风热表邪已解半，但肺中仍有郁热，热邪蕴结于咽喉，则咽痛、黄痰之象不减。因大量辛散解表之品使腠理得开，汗液得出，故小便量增。咽中仍有脓痰未出，故用枯梗汤合银翘散加减。张仲景桔梗汤中桔梗与甘草的比例是1：2，重用桔梗并非取其升提之意，而是取其消痈排脓之功，生甘草在此是清热解毒之意，多用恐甘塞之弊。再配以银翘散消风热之余邪。 复诊，刻下：咳嗽、咽痛症状减轻，双下肢轻度水肿，尿中泡沫减少，仍感口干口渴，少有黄痰，时感少气乏力，纳可，眠安，二便调。诊断：尿浊（脾肾亏虚）。治法：健脾补肾，清宣肺热。方药：生黄芪60g，炒白术20g，地龙10g，土鳖虫10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，蜜枇杷叶10g，苦杏仁10g，冬瓜子30g，芦根10g，鱼腥草30g，瓜蒌皮10g，黄芩10g，桑叶10g，菟丝子10g，沙苑子10g。14剂，水煎，日1剂，分2次温服。 此时风热表邪已出，机体水液代谢逐渐趋于平衡，水肿减轻，咽部脓痰渐消，但仍有余热。长时间服用辛散清热之品易损耗人体正气，故出现少气乏力之症。方中运用大剂量生黄芪，既可扶正补气，又可及时补充丢失的蛋白质，与炒白术合用，健脾补肾，共为君药。因其病程日久，久病多瘀，故用地龙、土鳖虫、僵蚕等动物类中药活血化瘀，其中蝉蜕降尿蛋白的功效显著，共为臣药，再配以清肺滋阴、补肾固涩之品，共为佐药。诸药相合，标本兼顾。复诊，咳嗽、咽痛、咳痰症状消失，口干口渴、少气乏力等症状得以改善，双下肢水肿，尿中泡沫基本消失，纳可，眠安，精神可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉滑。患者本次就诊，症状基本缓解，24h尿蛋白定量0.45g，病情趋于平稳，是从肺治肾，肺肾同治的成功病案。 对于肾病合并肺系疾病的患者，将其分为三类进行论治：①患者合并外感实邪时，采用补肾宣肺法；②患者合并虚证时，采用补肾敛肺法；③患者中晚期病情较重，出现如胸水等并发症时，采用补肾泻肺法，统称“治肺三法”。 |
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