主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识

一、背景与意义

---

主动脉夹层（Aortic Dissection, AD）是严重危害生命的心血管急症。近年来，随着影像诊断、外科技术、麻醉及体外循环技术的进步，AD诊断率提高，手术死亡率和并发症发生率明显下降。然而，由于缺乏大规模前瞻性随机对照研究，目前国际对AD治疗仍存争议。

中国特点

· 主要病因：高血压为主，且患者多为青壮年。

· 诊疗差异：患者年龄较西方低10-20岁；首次手术应减少二次干预；医疗资源分布不均。

· 制定目标：结合中国国情，规范诊断与治疗。

二、主动脉夹层的分类与特性

---

1. DeBakey与Stanford分型

· DeBakey分型：

· I型：累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉。

· II型：仅累及升主动脉。

· III型：破口位于降主动脉（胸段或延伸至腹段）。

· Stanford分型：

· A型：累及升主动脉。

· B型：不累及升主动脉。

2. 孙氏细化分型

在Stanford分型基础上，细化夹层的病理特点：

· A型：分为A1（累及升主动脉）、A2（主动脉窦受累）和A3（复杂型）。

· B型：分为B1（局部扩张）、B2（广泛扩张）和B3（全主动脉扩张），并根据弓部情况细化为复杂型（C型）和简单型（S型）。

3. 分期

根据发病时间：

· 急性期（≤14天）

· 亚急性期（15-90天）

· 慢性期（>90天）

三、流行病学与危险因素

---

· 全球发病率：2.6-6/10万人/年。

· 中国特点：

· 年轻化趋势，平均年龄51岁（较西方低10岁以上）。

· 高危因素：高血压、Marfan综合征、吸烟、饮酒等。

四、诊断方法

---

1. 临床表现

· 疼痛：多为突发剧烈撕裂样疼痛，Stanford A型常见胸痛，B型常见背痛。

· 其他表现：

· 心脏并发症：主动脉瓣关闭不全、急性心肌梗死。

· 器官灌注不良：肾衰竭、肢体缺血、脑血管意外等。

2. 实验室检查

· D-二聚体：发病24小时内敏感性达100%，可作为急性AD筛查指标。

· 其他标记物：C反应蛋白、基质金属蛋白酶等可辅助评估预后。

3. 影像学检查

· CTA（首选）：敏感性和特异性接近100%，快速、直观。

· MRI：适用于碘过敏或肾功能不全患者。

· 超声心动图：便携性强，适合术前及术中评估。

4. 诊断流程

· 结合危险评分（病史、症状和体征）和影像学检查，快速确诊。

五、治疗策略

---

1. Stanford A型AD

（1）治疗原则

· 紧急手术：优先选择手术治疗，以减少主动脉破裂等致命风险。

· 推荐手术：顺行性脑灌注和孙氏手术为首选。

（2）手术方法

· 主动脉根部重建：根据窦部、瓣膜受累情况选择Bentall术或David术。

· 主动脉弓部重建：复杂型患者优先行孙氏手术，简化手术流程，提高远期效果。

（3）特殊情况

· 妊娠期AD：综合考虑孕周，分阶段手术，尽可能保护母婴安全。

· 杂交手术：适用于不能耐受传统手术的高危患者。

（4）术后并发症管理

· 常见并发症：

· 呼吸功能不全：术后保护性通气和感染防控。

· 肾衰竭：加强肾脏保护，必要时行CRRT。

· 神经系统并发症：脑保护措施和及时脱水治疗。

2. Stanford B型AD

（1）治疗原则

· 药物治疗：所有患者均需严格控制心率和血压。

· 腔内修复术（TEVAR）：用于复杂型B型夹层，可提高远期生存率。

（2）手术选择

· 根据孙氏细化分型：

· B1S型：推荐TEVAR。

· B1C型：可行直视象鼻术或Hybrid手术。

· B3型：建议行全胸腹主动脉替换术。

（3）特殊情况

· 遗传性结缔组织病：首选孙氏手术，慎用TEVAR。

· 外伤性夹层：TEVAR是优先选择。

六、未来展望

---

本共识为主动脉夹层的诊疗提供了详尽的指导原则，但部分措施尚缺乏高质量循证医学依据。未来需通过多中心研究优化诊疗策略，并根据中国患者的特点定期更新共识内容。