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2025.01.112今天是我写日记的2302天。 女，37岁。 主诉：反复失眠3年2024.07.27就诊。 现病史：3年前生孩子后开始失眠，曾在当地服中药治疗，服药后睡眠改善，停药后又失眠，今来就诊。 刻诊：工作压力大，夜间带孩子睡觉，入睡困难，睡眠浅，易醒，多梦，怕风怕冷，手脚凉，经常头痛、头晕。 活动后易出汗多，上半身汗出为主，乏力，心烦易怒，脾气暴躁，口干，无口苦，无咽痒，无咳嗽。 经期前后容易咽痛，经期腰酸，月经周期34天，经期12天，前3天经血量正常，经血色黑，后9天量少淋漓不尽，经血红，第1天痛经，有血块，月经前大便稀，平时大便干硬，小便可。 舌淡红，边有齿痕，苔白，脉沉细。 既往史：腰L5/S1椎间盘向后突出，子宫肌瘤(大小约11*9mm)、左侧卵巢多囊样改变。 方1：吴茱萸 6g 开水洗7次,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 10g,麦冬 15g,牡丹皮 10g,当归 15g,制川芎 15g,地黄 30g,党参片 15g,姜半夏 15g,黄芪 30g,茯苓 75g,蒸附片 15g 先煮1小时,干姜 10g,艾叶炭 10g,荆芥炭 10g 中药3付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600,温服 方2：吴茱萸 6g 开水洗7次,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 10g,麦冬 15g,牡丹皮 10g,当归 15g,制川芎 15g,地黄 30g,党参片 15g,姜半夏 15g,黄芪 30g,茯苓 75g,蒸附片 15g 先煮1小时,干姜 10g 中药4付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600,温服 2024年8月10日 刻诊：睡眠改善，难入睡，睡眠浅，多梦，工作压力大，夜间带孩子睡觉，怕风怕冷，手脚凉，头胀痛，无头晕，出汗多减轻，喉间有痰，乏力，心烦易怒减轻，口干，无口苦，无怕风怕冷，无咽痒，无咳嗽。 经期前后容易咽痛，经期腰酸，月经周期34天，经期12天，前3天经血量正常，经血色黑，后9天量少淋漓不尽，经血红，第1天痛经，有血块。 月经前大便稀，平时大便干硬，小便可，舌淡红，边有齿痕，苔白，脉沉细。月经后19天。 处方：吴茱萸 6g 开水洗7次,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 10g,麦冬 15g,牡丹皮 10g,当归 15g,制川芎 20g,地黄 30g,党参片 15g,姜半夏 15g,黄芪 30g,茯苓 75g,蒸附片 15g 先煮1小时,干姜 10g,陈皮 15g 2024-9-11 刻诊：服药后睡眠改善，多梦，怕风怕冷，手脚凉，头胀痛，无头晕，出汗多减轻，喉间有痰，乏力改善，稍心烦易怒，口干无口苦，无怕风怕冷，无咽痒，无咳嗽。 经期腰酸，月经周期34天，经期12天，前3天经血量正常，经血色黑，后9天量少淋漓不尽，色红，第1天痛经，有血块，月经前大便稀，平时大便干硬，小便可，舌尖红，边有齿痕，苔白，脉沉细。 处方：温经汤合四逆汤 吴茱萸 6g 开水洗7次,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 10g,麦冬 15g,牡丹皮 10g,当归 15g,制川芎 30g,地黄 30g,党参片 15g,姜半夏 15g,黄芪 30g,茯苓 75g,蒸附片 15g 先煮1小时,干姜 10g,陈皮 15g,仙鹤草 75g 中药7付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服 2024年10月19日 刻诊：服药后睡眠改善，6-7小时，效果满意。乏力改善，头痛，以两侧胀痛为主，无头晕，面部汗出较多，喉间有痰，稍有心烦易怒，舌尖红，边有齿痕，苔白，脉沉细。 处方：吴茱萸 6g 开水洗7次,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 10g,麦冬 15g,牡丹皮 10g,当归 15g,制川芎 20g,地黄 30g,党参片 15g,姜半夏 15g 林佳明,黄芪 30g,茯苓 75g,蒸附片 15g 先煮1小时林佳明,干姜 10g,陈皮 15g,仙鹤草 75g 中药7付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服 温经汤合四逆汤治疗失眠之深度剖析 在中医临床实践中，针对疑难病症的治疗往往需精准把握病机，巧妙运用经方。 本案中，一位37岁女性因产后引发的失眠问题长达三年，以温经汤合四逆汤进行加减治疗，取得了一定疗效，这背后蕴含着深刻的中医理论和用药智慧。 一、复杂病机：多因素交织下的阴阳失衡 患者的失眠绝非孤立症状，而是多种因素共同作用的结果。 从其复杂的临床表现来看，失眠只是冰山一角。 产后本就气血亏虚，加上长期承受工作压力与夜间带孩子的劳累，身体的气血损耗进一步加剧。 阳虚症状在患者身上十分突出，像怕风怕冷、手脚冰凉，这是阳气不足，无法温煦周身的典型表现。 阳气作为人体生命活动的动力，阳虚则机体功能减退，气血运行迟缓，寒邪内生，寒凝则血滞，进而形成瘀血。 在月经表现上，经血色黑、有血块便是瘀血内阻的有力证据。 同时，月经周期长达34天，经期12天，且前3天经血量正常，后9天量少淋漓不尽，这些月经不调的症状。 反映出冲任二脉虚寒，气血难以正常滋养胞宫，导致经血排出不畅且难以收涩。 此外，患者经常头痛、头晕，活动后易出汗多，以半身汗出为主，乏力，心烦易怒，脾气暴躁，这些症状看似分散，实则都与阳虚血瘀、气血失和有关。 阳虚不能固摄津液，导致津液外泄而多汗； 气血瘀滞，清窍失养，故而头痛、头晕； 气血不足，加之瘀血内阻，影响了肝的疏泄功能，肝郁化火，进而出现心烦易怒等情志症状。 二、温经汤：温通冲任，化瘀养血 温经汤作为治疗冲任虚寒、瘀血阻滞证的经典方剂，在本案中发挥了重要作用。 吴茱萸味辛性热，归肝、脾、胃、肾经，具有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻的功效，与桂枝相伍，桂枝辛甘温，可温通经脉、助阳化气，二者共为君药，能有效温经散寒，通行血脉，驱散胞宫及经络中的寒邪，使气血运行恢复通畅。 当归、川芎、牡丹皮活血化瘀，助君药消散瘀血。 当归补血活血，调经止痛，为补血调经之要药； 川芎活血行气，祛风止痛，能行血中之气，使气血流畅； 牡丹皮清热凉血，活血化瘀，既可助行瘀血，又能防止温燥药物伤阴化热。 麦冬、白芍滋阴润燥，制约诸药之温燥，且白芍能养血柔肝，缓急止痛。 党参、炙甘草、半夏则健脾和胃，补中益气，以资气血生化之源，同时半夏降逆和胃，有助于调节气机。 整个温经汤的配伍，既能温通散寒，又能活血化瘀，还能滋阴养血，标本兼治，针对冲任虚寒、瘀血阻滞的病机进行全方位调理。 三、四逆汤：回阳救逆，补火助阳 四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成。附子为“回阳救逆第一品药”，蒸附片大辛大热，有毒，归心、肾、脾经，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，峻补元阳，驱散寒邪。 干姜辛热，归脾、胃、肾、心、肺经，温中散寒，回阳通脉，协助附子加强回阳救逆之力。 炙甘草甘温，调和诸药，既能缓解附子的毒性，又能补中益气，使全方温阳而不伤正。 在本案中，加入四逆汤旨在针对患者阳虚的根本进行治疗。 通过大补元阳，使阳气振奋，恢复其温煦、推动功能。 阳气充足则气血得以正常运行，不仅有助于温经汤更好地发挥活血化瘀的作用，还能改善患者全身怕冷、手脚冰凉等症状，从根本上纠正阳虚的病理状态。 四、两方协同：整体调理，改善睡眠 温经汤与四逆汤合用，起到了协同增效的作用。 温经汤主要针对冲任虚寒、瘀血阻滞进行调理，重点在于温通血脉、化瘀养血，使胞宫及全身气血通畅； 而四逆汤则专注于补充人体的阳气，从根本上改善阳虚体质。 当阳气充足，寒邪得以驱散，气血运行恢复正常，诸多症状随之改善。 阳气的温煦功能恢复，患者怕风怕冷、手脚冰凉的症状逐渐减轻； 气血通畅，瘀血消散，月经不调、头痛头晕等问题也会得到缓解。 同时，随着全身气血和脏腑功能的改善，心主神明的功能得以恢复，心神不再受扰，失眠症状自然得到改善。 此外，患者心烦易怒、脾气暴躁等情志症状，也因肝的疏泄功能恢复正常而缓解。 肝藏血，主疏泄，气血通畅则肝的功能正常，情绪得以平复。 综上所述，温经汤合四逆汤治疗该患者的失眠，并非单纯针对失眠症状用药。 而是从整体出发，通过温通散寒、活血化瘀、回阳救逆、滋阴养血等多种作用。 全面调整人体的阴阳平衡和气血运行，使脏腑功能恢复正常，从而达到改善失眠及全身症状的目的。 这充分体现了中医整体观念和辨证论治的特色与优势。 林佳明，主任医师 来自广西钦州的小医师。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。  崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。 |
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