房颤诊疗规范（房颤合并冠心病的抗栓/实用总结四）

一～六：房颤的病因/诊断与分类/治疗策略/抗凝前评分/新型口服抗凝药NOAC的使用/华法林使用（见上篇）

七：房颤合并冠心病的抗栓策略：

（冠心病需抗血小板/高风险房颤需抗凝/冠心病与房颤并存时应两方面考虑）

（一）：抗栓前的栓塞风险、血栓形成风险、出血风险评估：

​​1：血栓栓塞/卒中风险评估：

推荐：①CHA2DS2‑VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）者长期抗凝；②对依从性好、CHA2DS2‑VASc评分为 1分（男）/2分（女）也建议抗凝；③CHA2DS2‑VASc评分0分（男）/1分（女）应避免抗凝。

注：阵发性房颤与持续性危险性相同，抗凝治疗方法均取决于的危险分层；心房扑动的抗凝与房颤相同；瓣膜性房颤有明确抗凝适应证，无需血栓栓塞风险评估。

2：缺血/血栓形成风险评估：

心脏缺血事件最强预测因素是近 1年内发生过缺血事件。

①据SYNTAX和SYNTAXⅡ评分评估择期PCI者中远期缺血事件风险：

SYNTAX和SYNTAXⅡ评分

②采用GRACE评分对ACS者行院内及院外死亡风险评估：

​​

3：出血风险评估：

抗血小板时阿司匹林与氯吡格雷总体风险相似，但氯吡格雷胃肠道出血住院率较低。普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷。

冠心病合并房颤者口服抗凝出血风险评估推荐采用 HAS‑BLED 评分（非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物NOAC大出血及致死性出血风险低于华法林）。出血风险评估目的：主要是用于筛查出可逆性出血危险因素并及时纠正，HAS‑BLED 评分≥3分提示高出血风险，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因 素 ，并 在 开 始 抗 栓 治 疗 后 加 强 随 访 和监测。

​​ 口服抗凝出血风险评估HAS-BLED评分

（二）房颤合并稳定性冠心病的抗栓：

​​推荐用卒中预防量的口服抗凝药（OAC）单药治疗房颤合并稳定性冠心病患者的抗栓，推荐 NOAC优于VKA。对有高缺血风险而无高出血风险者，口服 OAC基础上加用阿司匹林75-100mgqd（或氯吡格雷75 mgqd）。

①高缺血风险，即弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少 1种情况：（1）需药物治疗的糖尿病；（2）再发心肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）估算肾小球滤过率（eGFR）15~59 ml·min-1·1.73 m-2。

②高出血风险：（1）既往脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；（8）需透析或 eGFR<15 ml·min-1·1.73 m-2。

（三）房颤合并ACS和/或PCI的联合抗栓：

​​ACS和/或PCI合并房颤者PCI围术期抗栓管理流程

（PCI:经皮冠状动脉介入治疗,DES:药物洗脱支架,OAC:口服抗凝药物,DAPT:双联抗血小板治疗,SAPT:单一抗血小板治疗,PPI:质子泵抑制剂,NSAID:非甾体类抗炎药,NOAC:非维生素K拮抗剂口服抗凝药物,VKA:维生素K拮抗剂）

1：ACS急性期抗栓治疗：

口服OAC治疗的房颤者在发生ACS后应立即负荷量阿司匹林（100-300mg），维持量75-100 mg/d。在知道冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI时采用 P2Y12 受体拮抗剂预处理；不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行 PCI 时再用 P2Y12受体拮抗剂预处理。

替格瑞洛和普拉格雷比氯吡格雷效果更明显，但出血风险也更高，故 P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。使用VKA者氯吡格雷负荷量选300 mg ； 使用NOAC者氯吡格雷负荷量选300或600 mg。

对缺血/血栓（如 ACS）风险高、出血风险低者，替格瑞洛可能是合理的选择；替格瑞洛负荷剂量为180 mg，维持剂量为 90 mg 每日 2次；若选替格瑞洛，则不建议用阿司匹林（避免三联治疗）。

2：出院后的抗栓治疗：

PCI围术期需三联抗栓治疗直至出院，出院后停用阿司匹林；对高缺血/血栓栓塞和低出血风险者，出院后阿司匹林可继续使用至术后 1个月，但很少超过 1个月。

出院后继续予双联抗栓（OAC+P2Y12受体拮抗剂），大多数双联抗栓应考虑在术后1年时停用抗血小板；低缺血/血栓栓塞和高出血风险者可在PCI 术后6个月停用抗血小板治疗；

高缺血/血栓栓塞和低出血风险者，1年后继续双联抗栓治疗可能是合理的。PCI 术后 1年由医师决定选用何种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷），建议继续服用之前的抗血小板药物、不换药。

双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15 mg 每日 1次，肌酐清除率 30~50 ml/min时10 mg每日1次），在停用抗血小板治疗药物后应采用足剂量利伐沙班（20 mg每日 1次，肌酐清除率30~50 ml/min时15 mg每日1次）。

3：联合抗栓时口服抗凝药（OAC ）用法：

首选 NOAC而非 VKA。VKA适应症：①合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜者选择 VKA；②合并严重肾功能不全者（透析或肌酐清除率<15 ml/min）现阶段仍首选VKA。INR 目标值为治疗范围下限（2.0~2.5）。

利伐沙班：单用时预防卒中标准剂量 20 mgqd,但ACS 和/或 PCI 合并房颤者，采用利伐沙班15 mg 每 日 1次 +P2Y12 受 体 拮 抗 剂双联抗栓方案预防卒中。

联合抗栓时OAC药物剂量如下：

需要减低剂量的情况如下：

利伐沙班：肌酐清除率30~50ml/min。

阿哌沙班：满足下列3项中的2项时:年龄≥80岁,体重<60 kg或肌酐≥133 μmol/L

艾多沙班：肌酐清除率15~50ml/min、体重≤60kg或合并使用GPI（血小板膜糖蛋白IIb/IIIa)。

4：术后推荐使用PPI、避免使用NSAID：

联合抗栓时可考虑使用 PPI以减少胃肠道出血，氯吡格雷与抑制 P450 2C19活性的 PPI（如奥美拉唑和埃索美拉唑又叫艾司奥美拉唑）有相互作用，建议选不影响P450 2C19 活性的 PPI（如泮托拉唑和雷贝拉唑等）。应避免使用 NSAID，因其可影响阿司匹林疗效，增加出血风险和血栓风险。

内科主任医师（李雪峰）2025年1月10日（声明：资料来源，参考23年房颤中国指南及冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国2020专家共识及其他相关资料）