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《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.8）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。 本期译者：卢光东、陈健 本期点评人：刘圣教授 椎基底动脉的穿支对脑干的供血起着关键作用，并且具有重要的临床意义。例如在应用血流导向装置治疗椎基底动脉动脉瘤时，明确周围穿支血管的解剖和走行对制定合理的治疗方案至关重要。虽然穿支血管的解剖在人体已经得到了广泛的关注和研究，但是这些血管很难用传统的数字减影血管造影准确地显示。近年来随着横截面锥束CT（cone beam CT，CBCT）技术的临床推广应用，可以清楚地展示这些血管穿支的解剖，对于血管内治疗椎基底血管病变术中如何最大限度地降低缺血事件的风险意义重大。这篇综述详细描述了椎基底动脉穿支的解剖以及在CBCT上显示的情况，并着重讨论了其与椎基底动脉动脉瘤血流导向治疗的相关性。    引言 INTRODUCTION 硬膜内椎动脉穿支 脑干下部可由源自小脑后下动脉（PICA）或硬膜内椎动脉的穿支供血（图1）。一个重要的经验法则是，当PICA起源于其“常见的”硬膜内椎动脉位置时，脑干穿支通常直接来自PICA本身（图1）。但在更近端（颈/低位PICA）或远端PICA（AICA-PICA）起源的病例中，脑干穿支将直接起源于硬膜内椎动脉（图1和2）。虽然高分辨率成像可以证实这一点，但这一规律本身可以为治疗决策的制定提供强有力的基础，尤其是在选择破坏或重建性治疗方案时。  图1. 椎基底动脉系统的穿支示意图。从后斜位透视脑干穿支的起源和方向。图中右侧PICA起源于常规位置，其外髓穿支起源于PICA本身（LMedPerf PICA），而左侧存在AICA-PICA变异，此时其外髓穿支起源于椎动脉（LMedPerf Vert）。左侧显示的是Padget arcade（PadA），而右侧显示的是不同脑桥穿支之间潜在的较小连接（PerfAnast）。注意中线延髓穿支与腹侧延髓沟的沟-联合动脉的同源性，这些动脉供应中央脊髓。图A显示了一些最常见的丘脑穿支（TA）变异，包括存在完全优势侧（Percheron），或双侧均势。图B：中线延髓穿支经盲孔进入脑实质（FC），中脑中线穿支动脉经前穿质（APS）进入脑实质。从基底动脉、椎动脉或P1产生分散数量的穿支，在进入脑实质前分成多个分支。图C：轴向视图，显示穿支动脉的方向，有旁中央支（PaPerf）和旋支（LCPerf和SCPerf），每个分支在不同的点进入脑实质。 AICA，小脑前下动脉；APS，前穿质；ASA，脊髓前动脉；BA，基底动脉；CauPerf，尾部穿支；CoA，上丘动脉；FC，盲孔；LCPerf，长旋支；LMedPerf（PICA），PICA起源的外侧髓穿支；LMedPerf（Vert），椎动脉起源的外侧髓穿支；MPerf，延髓穿动脉；PadA，Padget arcade；PaPerf，旁中央穿支；PerfAnast，穿支动脉吻合；PCA，大脑后动脉；PICA，小脑后下动脉；PCoA，后交通动脉；PonA，脑桥动脉；RoPerf，头部穿支；SCA，小脑上动脉；SCPerf，短旋支；TPA，丘脑穿支；VA，椎动脉。  图2. CBCT重建显示椎基底动脉穿支。（A）椎基底动脉汇合处二次重建的三维体积渲染，显示低位起源PICA（短橙色粗箭头）和左侧正常起源PICA（长橙色粗箭头）。注意右侧延髓穿支直接起源于硬膜内椎动脉（红色细短箭头），左侧髓质穿支起源于PICA（红色细长箭头）。（B）矢状面和（C）轴向最大强度投影（MIP）重建显示优势中线尾侧基底动脉穿支（实箭头）供应双侧延髓，在Vicq d'Azyr孔水平进入延髓实质（虚线箭头）；这与供应颈上脊髓的脊髓前动脉不同（B中虚线箭头）。（D）中脑水平轴向MIP重建，显示基底动脉中间穿支的不同方向，旁中央（蓝色），短旋（橙色）和长旋（绿色）。 基底动脉穿支 Marinkovic等人将基底动脉穿支分为了3组：尾部、中部和头部。尾部穿支主干起源于（1-5根，直径范围80-600µm）小脑前下动脉（AICA）近端的基底动脉（图1）。这些血管通常是不成对的，在进入位于脑桥延髓和前正中沟交界处的盲孔之前，沿着基底沟下行（图1和2）。它们在概念上可以被认为是与供应中央脊髓的延髓腹侧沟的沟联合动脉同源（图1）。 中部穿支动脉干（5-9根，直径210-940µm）起源于AICA和后外侧动脉之间（图1-3）。它们的特征是成对的，可能直接起源于AICA。这些分支也可以根据它们的走行再细分：旁正中支、短旋动脉和长旋动脉。 头部穿支动脉干起源于基底动脉远端并进入脚间窝（1-5根，平均直径为250µm）（图1-3）。这些动脉理论上可以与起源于P1的穿支归为一类，因为它们有一个共同的胚胎起源，即来自颈内动脉（ICA）的尾侧分支。  图3. CBCT显示中脑和丘脑穿支。用锥形束ct进行二次重建的两个丘脑穿支的例子。图A显示了双侧均衡丘脑穿支在不同视图下的基底动脉远端3D体积渲染和矢状MIP重建；注意沿双侧大脑后动脉走行的丘动脉，以及后穿质水平的密集穿支（箭头）。图B：另一个病例的轴向和矢状面MIP重构的三维绘制，显示占优势的单侧丘脑动脉，也称为Percheron动脉（箭头）。 基底动脉穿支旁路 从放射和外科学角度来看，基底动脉穿支的潜在侧支尚不清楚。传统的侧支评估方法，如球囊闭塞试验，往往不适合它们的评估。虽然在大体/外科文献中有广泛的描述，但在体内很少见到这些穿支之间正常的吻合连接，通常只见于病理状态下（图1、4和5）。一个值得注意的侧支通路是Padget arcade，这是一个位于不同水平分支之间的SCA-AICA-PICA纵向网络。该网络在破坏性治疗中尤其重要，例如牺牲远端AICA、SCA或PICA的动脉瘤治疗（图6）。  图4. 临床病例显示不同穿支之间的吻合。右侧椎动脉进行的正位DSA（A）。3D-DSA的三维（3D）体积渲染重建（B）和更高分辨率的3D-DSA二次重建（C）显示了一个伴有近端动脉瘤的严重基底动脉狭窄。注意增粗的穿支（实箭头）为基底动脉远端提供血供，这为相邻节段分支之间的连接提供了证据，这在正常解剖中很难在放射学影像上看到。  图5. 用血流导向装置治疗延长扩张型夹层动脉瘤后发生穿支之间连接的临床病例。矢状位非对比T1（A）和三维DSA（B）显示部分血栓形成的基底动脉瘤伴脑干占位效应。随访DSA正位（C）和侧位（D）相显示了使用望远镜技术治疗的疗效，使用重叠的Pipeline装置横跨基底动脉，以及在右侧椎动脉远端和近端动脉瘤囊内使用最少数量的弹簧圈。矢状位最大密度投影增强后锥形束CT（E）显示穿支血管的细节，穿支血管的近端起源闭塞，相邻的分支从上方和下方填充其区域，形成一个穿支动脉弓，如图中黄色的虚线所示。  图6. 通过Padget arcade显示小脑血管间吻合的临床病例。CISS序列（A）显示新发左侧听力损失的患者存在左侧AICA-PICA的梭形夹层动脉瘤（A中箭头）。三维DSA（B）和正位血管造影（C）更详细地显示了左侧AICA-PICA区域及其与AICA的吻合Padget arcade（B中白色箭头）。AICA-PICA上方的微导管造影（D）更好地描绘了Padget arcade提供的吻合，提示可采取破坏性治疗。E和F显示了用于闭塞动脉瘤和牺牲AICA-PICA的弹簧圈（箭头），并通过Padget arcade（橙色箭头）向其区域提供侧支代偿。 滋养血管 滋养血管在颅内循环中也有报道，尽管目前的体内成像技术很少能检测到，除非病理性放大，如部分血栓形成和/或先前治疗过的大或巨大动脉瘤中。已有研究表明，即使在没有明显的主干血管流入的情况下，通过动脉瘤壁内滋养血管的持续血流也可能导致动脉瘤持续生长。 CBCT使穿支可视化 CBCT使穿支可视化十年前已有报道。虽然标准短时间旋转采集（4-5s）的多平面重建及最大密度投影（MIP）重建可能显示一些基底穿支，但使用8-20s采集的高分辨率CBCT（HR-CBCT）提供了更好的细节。这种增强的可视化对临床治疗决策至关重要。HR-CBCT通过获取大量的投影图像来实现这种高水平的细节，但这导致了更高的辐射剂量，并且在获取过程中不允许受试者运动以最大限度地减少运动伪影。 HR-CBCT对血管管腔的分辨率为~10µm，而基底动脉穿支直径为80~940µm。基于这些数据以及作者的观察，我们有理由认为，使用目前的血管造影技术，我们可以看到大部分来自颅内椎动脉、基底动脉和P1/P2节段的穿支近端。由于血管分支和搏动产生的细微运动伪影，目前可用的CBCT在更远的实质水平上的分辨率有限。目前最大化分辨率需要几个采集和后处理步骤；对于采集，关键因素包括使用全身麻醉和呼吸暂停来减少患者的运动，利用最长的采集协议，提供最高的图像帧率来最大限度地收集数据，并使用unbinning功能来利用所有检测器像素。后处理目前需要具有较小视野和其他功能的二次专用重建来优化MIP切片厚度等。 然而，使用HR-CBCT存在一些限制。长采集协议导致动脉和静脉的混合采集。与脉动相关的实质运动也会降低可视化。 应用于基底动脉的血流导向装置特性 在2008年至2013年期间，一系列临床试验证明了一类称为血流导向（FDs）的腔内装置用于前循环复杂颅内动脉瘤的安全性和有效性。根据美国食品和药物管理局的标准，基底动脉或其分支的血流导向治疗并未被临床试验认可。对于全编织的FD装置，支架血管内腔表面投影的金属覆盖（相当于动脉瘤颈或分支血管覆盖）符合一个独特的抛物线函数，即金属覆盖与装置和靶血管直径的比值相关。从这些观察中可以明显看出，减少分支血管金属覆盖的一种方法（可能是降低穿支血管闭塞的概率）是相对于载瘤血管直径适当增大装置的尺寸（10%～30%）。超过这个直径不匹配的程度，对于大多数设备，金属覆盖在抛物线的另一端上升并开始增加。由于向外重构的影响，适当的扩大血管也可以促进最佳的血管愈合（特别是当主干血管被大动脉瘤压迫时）。在任何区域，良好的器械与主干血管的贴壁都很重要，尤其是在基底动脉，与SCA、AICA或通畅穿支的贴壁可以最大限度地减少延迟侧支闭塞的可能性。 血流导向装置置入后穿支闭塞 考虑到脑干区域丰富的血管，放置FD后发生基底动脉穿支闭塞尤其令人担忧，尽管在技术上，与颈内动脉（ICA）的弯曲解剖结构相比，在相对较直的椎基底动脉置入FD更容易。症状性的基底动脉穿支闭塞的发生率尚不清楚。在新生内膜明显过度生长的情况下，穿支可以保持开放（图7），或者随着侧支的形成，穿支可以延迟闭合。通过避免直接覆盖保留穿支的例子如图8所示。  图7. 血流导向装置（FD）治疗后穿支仍通畅的临床病例。治疗前正位DSA（A）显示，基底动脉尖动脉瘤最初使用WEB-SL装置治疗，但随后发生复发，使用Pipeline Shield装置从右侧大脑后动脉P1段到基底动脉中段。随访的正位DSA（B）显示动脉瘤和左大脑后动脉（PCA）间断显影。融合三维体积渲染图像（C）基底动脉造影（绿色）和左侧颈内动脉造影（红色），显示左侧大脑后动脉和左侧小脑上动脉经左侧后交通动脉（PCOM）代偿。注意，在冠状（D）和轴向（E）的锥体束CT上，可以清晰地显示基底动脉远端内膜增生（沿D上虚线定向）。穿支穿过FD外的内膜增生，并通过动脉弓（E中的短箭头）相互连接。患者无临床症状。  图8. 血流导向装置置入后穿支覆盖回避和穿支周围血流重分布的例子。（A）治疗P1/P2交界动脉瘤（红色箭头），有目的地避免覆盖更近端的大Percheron动脉（白色箭头）；随访图像（B）显示动脉瘤治愈，Percheron动脉保留，白色箭头指向支架近端，没有Percheron覆盖。在C和D中，先前破裂的基底动脉开窗动脉瘤通过放置血流导向装置治疗，将开窗的一侧（见D）限制起来，但允许血流逆行；在随访中（E和F），穿支持续通畅并逆行填充（箭头），伴动脉瘤闭塞。 特殊情况的使用 SPECIFIC USES 椎动脉夹层动脉瘤 对于急性破裂的硬膜内椎动脉夹层动脉瘤，由于具有良好的风险/收益特征和相对技术可行性，重建性的FD置入一直受到关注（图9）。尽管破坏性治疗仍然是一个重要的选择，特别是在怀疑再次破裂的情况下，硬膜内椎动脉主干血管闭塞的主要危险（假设存在功能正常的对侧椎动脉或后交通动脉（PCOMs））是由牺牲的节段引起的椎动脉相关穿支的急性闭塞。在这方面，HR-CBCT可以帮助识别有危险的脊髓血管，特别是PICA存在变异的情况下（图2）。 图9. 血流导向装置治疗椎动脉破裂夹层动脉瘤。患者表现为后颅窝为主的蛛网膜下腔出血（初始CT为A），与左侧椎动脉夹层动脉瘤破裂有关，该动脉瘤延伸至左侧小脑后下动脉（PICA），如DSA所示。（B）考虑到PICA的累及，牺牲该节段不是一个好的选择。随后由多学科会诊决定采用Pipeline进行急性期治疗。尽管使用了从椎动脉延伸到覆盖解剖节段的PICA的多个血流导向装置（C中术前及术后重建图像），但患者在第6天再次出血（重复CT在D中显示），导致死亡。 基底动脉干动脉瘤 囊状基底动脉主干动脉瘤或节段性基底动脉扩张虽不常见，但可从FD治疗中获益。为了尽量降低穿支闭塞的风险，建议使用最短的器械。在这些动脉瘤中，那些扩张并累及AICA起源的动脉瘤往往预后较差（图10）。基底动脉开窗引起的动脉瘤值得特别提及。在这种情况下，穿支可能来自任何一个分支，允许各种治疗方案，例如牺牲一个分支而分流另一个分支（图8）。 图10. 血流导向装置治疗基底干梭形动脉瘤。年轻患者基底动脉干梭形动脉瘤，病因可能为夹层，矢状位T1（a）和轴向T2 MRI（B）显示脑桥占位效应。DSA（C）和（D）详细显示了使用多个重叠血流导向装置治疗的动脉瘤（治疗后即刻的正位DSA为E），其中第一个非常短的血流导向装置被用作隔断（治疗后头部CT冠状位最大强度投影上的装置结构在F中清晰可见）。后续DSA（G）显示动脉瘤完全闭塞。矢状位造影后T1（H）和轴向T2 MRI（I）显示占位效应消失；可见无症状的脑桥梗死（H和I箭头）。 延长扩张/梭形基底动脉瘤 此群体包括夹层动脉瘤和动脉粥样硬化性动脉瘤；主要的区别可能在于初始损伤在夹层动脉瘤中导致内部弹性板碎裂，而在动脉粥样硬化型中导致壁内脂质的沉积。有研究认为，晚期夹层动脉瘤可能不存在穿支。 夹层动脉瘤与动脉粥样硬化性动脉瘤的临床表现差异很大。夹层动脉瘤多见于年轻患者，无动脉粥样硬化危险因素，观察后可稳定或扩大；破裂，连同占位效应和穿支闭塞，构成显著的风险。相反，动脉粥样硬化性动脉瘤通常发生在有多种内科和外科合并症的老年患者身上，这使得治疗复杂化，在非手术治疗期间发病率和死亡率增加。根据作者的经验，这些动脉瘤最常见的表现是缺血——要么是由于动脉瘤内血栓栓塞，要么是由于穿支闭塞。在这种情况下，抗凝治疗可能就足够了；破裂（治疗外）非常罕见。然而，存在脑干占位效应的患者一般预后较差，表现为持续发展和极高的死亡率。根据我们的经验，最好在症状相对较轻时进行治疗。 治疗任何类型的全基底动脉动脉瘤都有极高的并发症发生率。如果动脉瘤累及椎基底动脉汇合处，血流导向通常需要闭塞其中一条椎动脉以减少动脉瘤段的血流，此时要特别注意椎动脉穿支的存在（图11和12）。动脉瘤囊累及AICAs常提示预后不佳。使用三联疗法（直接口服抗凝剂、阿司匹林和额外的抗血小板药物如替格瑞洛）似乎有助于减少血栓相关穿支闭塞的发生率，特别是在FD不可避免会贴壁的情况下。在动脉瘤囊内栓塞弹簧圈（FD辅助弹簧圈栓塞）需要考虑到动脉瘤囊可能存在的穿支，其急性闭塞可能导致穿支缺血。这说明了在制定治疗方案之前，CBCT在评估椎基底动脉动脉瘤中所发挥的作用（图11）。无论采用何种方法，报道的与这些动脉瘤治疗相关的并发症发生率仍然很高。 图11. 血流导向治疗部分血栓形成的基底干梭形动脉瘤。术前正位DSA显示部分血栓形成的基底干梭形动脉瘤（A），使用从基底动脉延伸至右侧椎动脉的重叠血流导向装置（B）进行治疗，随后从左侧椎动脉放置弹簧圈，弹簧圈放置在动脉瘤囊的近端，以帮助减少流入并闭塞左侧椎动脉远端。患者出现与缺血性梗死相关的延髓综合征（D箭头），与闭塞的左椎动脉有关。后续DSA（E）显示动脉瘤完全闭塞。 图12. 椎基底汇合处梭形动脉瘤血流导向及弹簧圈治疗。梭形椎基底汇合处动脉瘤（A）首先通过右椎动脉近端弹簧圈闭塞治疗，随访时动脉瘤复发并累及左侧椎动脉远端和基底动脉起始处（B）。在置入微导管后，使用从基底动脉延伸至左椎动脉的血流导向装置治疗动脉瘤，以弹簧圈切断动脉瘤的近端流入（C）。随后的DSA斜位（D）和三维DSA（E）显示动脉瘤完全闭塞和血管重建。 基底动脉尖动脉瘤 使用FD治疗基底动脉尖动脉瘤并不少见，特别是考虑到WEB装置的高复发可能性和不良后果。FD的一个有利但不常见的情况是当一侧P1段很细或闭塞时，基底动脉尖动脉瘤的形态类似于侧壁动脉瘤。在这种情况下，重要的是使用与基底动脉顶部的最大直径相符合的装置，以防止内漏（图13和14）。在可能的情况下，避免覆盖P1/P2连接处以保护同侧Willis环，确保大脑后动脉远端侧支供应未受损，并可在治疗失败的情况下提供潜在的跨循环导管路径（从前循环，使用PCOM）。在任一侧P1段发现Percheron动脉也会影响FD的放置，因为用FD覆盖Percheron动脉有双丘脑损伤的风险（图8）。 图13. 锥形束CT（CBCT）显示一个小的基底动脉穿支动脉瘤。蛛网膜下腔出血患者（轴位CT图A）和正位DSA造影（B）均未显示动脉瘤。高分辨率CBCT（C）正位和斜位视图显示一个小的基底动脉穿支动脉瘤（黑色箭头），即使在选择的视图上也看不清楚（D中的箭头）。治疗方法是将3.25mm×10mm的血流导向装置从左侧P1放置到基底动脉（D中的粗箭头）。特意选择较大尺寸的装置以减少对血管的金属覆盖，并在基底动脉尖端水平获得良好的贴壁。随访的三维成像（E）显示动脉瘤的消失和覆盖血管的通畅（右P1和双侧小脑上动脉）。 图14. 基底动脉尖动脉瘤血流导向治疗。中年女性，表现基底动脉尖动脉瘤占位相关症状（轴位T2 MRI，A）。在预约门诊脑血管造影时动脉瘤破裂（CT，B）。DSA侧位（C）和正位图像（D）显示，左侧额叶可见较大动静脉畸形，椎基底动脉循环经左侧后交通动脉向畸形供血，考虑动脉瘤为血流相关性。最初采用弹簧圈填塞动脉瘤，几周后放置FD重建（侧位视图E和斜位斜位视图F），随访时动脉瘤完全闭塞（G，H）。随访轴位T2（I）和矢状T1（J）MRI证实动脉瘤闭塞，脑干水肿消退。 基底动脉穿支动脉瘤 在中脑周围蛛网膜下腔出血的情况下进行高分辨率成像时，经常能发现基底动脉穿支动脉瘤，这表明标准技术诊断的不足（图13）。此类穿支动脉瘤通常能自然愈合，但部分学者建议在穿支动脉瘤水平的基底动脉置入FD，间接分流此类动脉瘤；对于随访中增大的动脉瘤我们会选择这种治疗方式。 小脑动脉动脉瘤 当动脉瘤起源于小脑动脉本身时，最常见的是PICA，但也可见于AICA或小脑上动脉。在这些情况下，考虑牺牲这些动脉，无论是否进行闭塞实验，都是可取的（图15）。这些血管的闭塞实验可以使用较大的微导管在目标血管中达到楔形位置，或者小心使用小球囊进行。在血流导向治疗方面，通过基底动脉FD置入行“间接血流导向”，将受累的分支限制起来可能是有效的方法。小直径编织支架，从“真正的”FDs（Silk Vista Baby - Balt, P48 - Phenox）到其他有血流导向作用的编织支架（LVIS，EVO, Leo）都显示出较好的效果（图16–18）。 图15. 使用锥形束CT（CBCT）排除计划切除的动脉瘤段中存在的穿支。增强T1显示小脑上动脉（SCA）动脉瘤（A）。正位DSA（B）提示动脉瘤起源于左侧SCA。放大后的CBCT图像（C和D）显示，在动脉瘤近端的SCA主干中未发现穿支，而在SCA起始近端有一个穿支（C和D中的箭头）。在SCA近端主干球囊闭塞期间，球囊闭塞试验显示SCA远端填充良好，用WEB装置（E中箭头）在动脉瘤近端处闭塞血管，治疗后动脉早期和动脉晚期的DSA图像显示动脉瘤闭塞，远端区域侧支填充良好。随访MRI（FLAIR图像为H）显示动脉瘤血栓形成。 图16. 小脑后下动脉（PICA）动脉瘤的血流导向治疗。轴位T2 MRI（A）显示部分血栓形成的动脉瘤，患者表现为延髓受压相关症状。DSA（B和C）显示动脉瘤累及PICA近端，且双侧椎动脉均势。动脉瘤的治疗是通过对侧椎动脉放置血流导向装置，从PICA延伸到右侧椎动脉，穿过动脉瘤颈部（血流导向装置置入后的减影图像D）。未减影未用对比图像（E）显示该装置，未减影对比图像（F）显示右侧椎动脉在C1水平的弹簧圈闭塞以减少顺行血流（G）。随访的正（H）和侧位（I）DSA显示动脉瘤完全闭塞，随访的轴位T2（J）显示占位效应和脑干水肿改善。 图17. 血流导向治疗PICA动脉瘤。在正面和侧面DSA图像（A）中，夹层动脉瘤（黄色箭头）起源于PICA的近端（A）。使用2.5×10mm的Pipeline Shield置入PICA来治疗动脉瘤（B），装置近端并不延伸到椎动脉（C）。在小血管中，这种装置的释放可以通过仔细定位来使近端标记物位于首选的最终位置（B中的箭头）。D中随访的三维DSA显示动脉瘤完全闭塞。 图18. 血流导向治疗AICA夹层动脉瘤。起源于AICA的夹层动脉瘤（a箭头），在锥形束CT（CBCT）冠状位最大强度投影（B）上也能很好地显示。选择性微导管CBCT在轴位（C和D）重建，显示血管供应的区域，包括部分脑干（C中虚线箭头）以及迷路动脉（D中箭头）。考虑到该区域（以及未显示的血管造影球囊闭塞实验失败），使用2.25×10mm的Silk Vista Baby治疗动脉瘤，在未减影的正面视图（E）可见支架置入后血流通畅（F和G）。 结论 CONCLUSION 通过高分辨率横断面CBCT在体内可实现对椎基底动脉穿支的可视化，这在许多临床情况下，特别是采用血流导向装置治疗椎基底动脉动脉瘤时，对指导治疗决策的制定有重要价值和意义。 专家点评// 穿支血管是椎基底动脉系统的重要组成部分，具有重要的解剖及临床意义。在对该区域动脉瘤进行血管内治疗，特别是血流导向装置置入时，正确认识周围穿支血管的解剖及供血区域对治疗决策的制定及手术的成功进行有重要的指导价值。但这些穿支动脉很难用传统的二维数字减影血管造影准确地显示出来。 本综述首先对椎基底动脉的穿支血管解剖、功能及它们之间的沟通进行了概述，随后展示了锥形束CT（CBCT），特别是高分辨率锥形束CT（HR-CBCT）技术对这些穿支血管的清晰显示，并用实例说明了血流导向装置置入有可能对这些穿支血管造成的影响。最后，本文还讨论了椎基底动脉特殊部位动脉瘤，包括椎动脉夹层动脉瘤、基底动脉干动脉瘤、延长扩张/梭形基底动脉动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤、基底动脉穿支动脉瘤及小脑动脉动脉瘤的治疗策略，包括适合FDs治疗的情况，以及如何通过选择合适的支架尺寸和释放位置来降低穿支血管闭塞的风险。这些内容对于我们进一步认识椎基底动脉穿支血管的解剖和功能、降低椎基底动脉动脉瘤的治疗风险有重要的借鉴意义。 JNIS中文版编委 刘圣 江苏省人民医院 医学博士、博士后。现为江苏省人民医院介入科主任、主任医师，南京医科大学教授，博士研究生导师，是江苏省“医学重点人才”和“六大高峰人才”。任中华放射学会介入学组神经专业委员会副主任委员、江苏省医学会介入医学分会副主任委员、江苏省医师协会神经介入专委会候任主任委员、江苏省卒中学会神经专业委员会副主任委员等学术职务。主持国家自然科学基金3项，省部级课题5项；以第一或通讯作者发表SCI论文70余篇，以副主编身份参编专著4部。 译者 卢光东 江苏省人民医院 江苏省人民医院介入科，主治医师，医学博士，韩国首尔峨山医学中心交流学者。以第一或共同第一作者身份发表SCI论文数篇，主持国家自然科学基金青年基金一项。 译者 陈健 江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院介入放射科硕士研究生，研究方向为颅内动脉瘤的介入治疗。 |
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