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painchina 培恩e学 学习锦囊 随时在培恩e学后台回复关键词 查找学习资料 培恩e学助力疼痛科学习 真正成为疼痛进阶超级利器 腰交感神经毁损术治疗 下肢慢性疼痛类疾病进展 （一） 腰交感神经毁损术（lumbar sympathetic nerve lesion,LSNL）是对相应节段腰交感神经进行物理或化学毁损，破坏神经传导功能，以治疗某些疾病的方法。研究现状：腰交感神经被毁损后，其支配血管持续扩张，起到改善局部血液循环和营养供应、消除异感、减轻疼痛的作用。 首例应用该方法治疗了1例大脑受伤伴下肢肌痉挛的病人，在下肢肌痉挛得到缓解的同时，下肢的皮肤充血变红，皮温升高，血流量也明显增加。目前，腰交感神经毁损术主要应用于治疗下肢多种疼痛性疾病，包括：①神经病理性疼痛，如复杂区域性疼痛（complex regional pain syndrome,CRPS）、带状疱疹后神经痛（post herpetic neuralgia,PHN）、糖尿病周围神经病变、残肢痛、幻肢痛等；②血管源性疼痛，如雷诺病和缺血性下肢痛；③除此之外，腰交感神经毁损术对蜘蛛咬伤引起的疼痛和慢性运动引起的腿痛也有积极的治疗效果。本文从该技术的解剖基础、毁损方法、血流检测手段和临床疗效等方面的最新进展作一综述，以期为临床治疗提供经验。  1.腰交感神经解剖 腰交感神经节多位于相应椎骨水平或上、下椎骨之间,位置变异较大。腰交感神经节前纤维（白交通支）主要来自L2-3神经根。L2以下各交感神经节与相应脊神经之间无白交通支相连，这些交感神经纤维均经L2交感神经节向下传，然后经灰交通支返回腰神经支配下肢。研究发现L2交感神经节主要位于L2椎体的下1/3、L2-3椎间盘至L3椎体的上1/3位置之间，位置相对固定。因此，临床常选择对L2交感神经节进行毁损。  2.腰交感神经毁损术 腰交感神经毁损的方法很多，主要包括：手术切除、化学毁损（chemical lumbar sympathectomy,CLS）和物理毁损法。手术切除的方法是在直视下于腰大肌内侧沟腰椎的前外侧找到腰交感神经节，然后切除第2、3腰交感神经节。化学性腰交感神经毁损术是指在CT或放射线引导下，采用经皮穿刺法将穿刺针穿刺到相应节段腰交感神经上，使用化学性神经破坏药物进行毁损，常用的药物有乙醇、苯酚制剂、阿霉素、甘油、亚甲蓝及丝裂霉素等。 物理毁损法也是在影像引导下进行，包括射频热凝术、神经冷冻术。射频热凝术是通过电刺激神经定位靶神经，进行选择性神经毁损；神经冷冻术是利用冷冻探头产生极低温度（-80℃～100℃）使相应节鞘变性而失去传导功能。  3.交感神经毁损成功检测标准 交感神经是否被成功阻滞/毁损可以通过皮肤温度测量、激光多普勒血流成像（Laser Doppler Perfusion imager,LDPI）、脉搏血氧饱和度（SpO2），和红外热敏成像技术，经皮氧分压测定（Transcutaneous oxygen pressure,TcPO2）等方法进行评估。 （1）温测定：监测肢端皮肤温度的变化是判断交感神经阻滞/毁损成功与否最常用和简单有效的方法，常监测部位有大、小足趾，足底表面，足背。由于肢端的血流控制主要是动静脉吻合支，所以在袜套分布区皮肤温度的增加是评价腰交感神经毁损成功与否的客观指标。既往研究认为，皮肤温度增加大于或等于2℃是腰交感神经毁损成功的标志。近期研究表明，皮肤温度在足底表面变化的速度达到0.4℃/min，可认为腰交感神经毁损成功。 （2）激光多普勒血流测定：激光多普勒血流测定是一种无损伤性的快速组织血流测量方法。LDPI能非接触的连续测量某一区域内组织血流灌注量，并产生与测量区域对应的二维彩色图像，从而直观形象地观察到血流灌注差别。近些年，国外学者应用LDPI判断老年下肢动脉闭塞硬化症病人的缺血程度及疗效，证实了其良好的应用价值。但LDPI所检测的血流容量、范围较小，不能反应深部血流改变；不能区分生理性血流及出血，显示的是局部组织血流量的相对值；同时受到各种因素的制约，如激光探头的运动敏感性以及探头和血管床的位置关系等。目前临床上极少用该技术对血流量进行监测。 （3）脉搏血氧饱和度监测：SpO2脉搏波幅的变化与血管口径、血流量和脉搏搏动的强度相关，足背皮肤温度升高和足趾SpO2脉搏波幅明显增高均提示局部血流量有显著的增加。研究表明，用SpO2仪测量趾脉搏波幅与测量足背皮肤温度相关性好；SpO2能即时显示腰交感神经毁损后引起的下肢血管扩张。利用脉搏容积波做Allen's试验与超声多普勒相比，其有效率达98%。但SpO2探头不能连接者，如多个足趾、缺血坏死、足趾畸形或甲床病变时不能应用，而且不同仪器不能类比和数字化是其缺陷。 （4）红外热敏成像技术：红外热敏成像技术是通过探测、记录人体体表温度并成像的一种影像学诊断方法，是一种检查方便、快捷、分析直观，无辐射、无创伤的一种功能性检查方法。吴珊鹏等在交感神经切除对骨内神经肽Y和红外热像图的影响的研究中，发现当交感神经切除后，骨内压下降，血流瘀滞改善，红外热像图图像上显示局部体表温度下降，相应出现温度降低图。从而说明，红外热敏成像技术能直观、灵敏以及客观地反应病情变化。但是实际测量时，测量精度受被测表面的发射率和反射率、背景辐射、大气衰减、测量距离、环境温度等因素影响。 （5）经皮氧分压测定：经皮氧分压测定是将加热的热敏电极置于拟检测部位皮肤，氧气从毛细血管中弥散出来，扩散到皮下组织、皮肤，电极监测到皮肤的氧分压，反映出皮肤组织细胞的实际氧供应量，从而了解组织血流灌流情况。一般认为，TcPO2>40mmHg提示正常；TcPO2<40mmHg提示下肢存在缺血病变；TcPO2<20mmHg提示肢体有严重的缺血病变。  来源 中国疼痛医学杂志2017年第23卷第1期 未完待续   疼痛资源搜索 关注培恩e学，进入公众号，底部对话框输入您想查看的资源名字的“关键字”，即可获相关资源链接； 培恩E学 |
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