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执笔人简介 通信作者简介 摘要 随着乳腺癌精准治疗的发展及相关循证医学证据的不断积累，PIK3CA基因突变检测在乳腺癌诊断与治疗中的规范化需求日益明显。本共识基于国内外新近文献及循证医学原则，围绕PIK3CA基因突变检测的关键问题展开全面阐述，重点涵盖检测流程优化、常见与罕见突变位点解析、质控要求以及多位点突变的临床意义等内容。旨在提升检测的准确性与可重复性，为乳腺癌患者的个体化治疗策略提供重要依据。 乳腺癌是全球最常见的女性恶性肿瘤之一，严重危害女性健康。PIK3CA基因突变在乳腺癌中占30%～40%，是乳腺癌发生和进展的重要因素。PIK3CA基因编码PI3Kα的催化亚基p110α是PI3K-AKT-mTOR信号通路的核心，PIK3CA基因突变可导致该通路异常激活，促进肿瘤细胞的生长和抗凋亡能力，并且可导致乳腺癌内分泌治疗、化疗和靶向治疗的耐药。目前，针对PIK3CA基因突变乳腺癌的治疗药物伊那利塞（inavolisib）、阿培利司（alpelisib）等在临床试验中已取得较好的临床结果。 准确检测PIK3CA基因状态对于预测预后及制定个体化治疗方案具有重要意义。2022年《PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂治疗乳腺癌临床应用专家共识》在中国发布，但目前尚无乳腺癌PIK3CA基因突变检测规范。近年来，基于二代测序、PCR等技术的PIK3CA基因突变检测方案逐步落地，检测可及性不断增强。为了进一步规范相关检测工作，完善中国乳腺癌患者中PIK3CA基因突变检测的工作流程，中华医学会病理学分会联合中国临床肿瘤学会病理专家委员会以及国家病理专业医疗质量控制中心采用循证医学方法，在文献检索的基础上，对目前在乳腺癌患者开展PIK3CA基因突变检测过程中所关注的检测人群、检测样本、检测方法、检测时机等相关问题形成初步推荐意见，并采用多学科专家讨论、德尔菲问卷调查等形式，对专家意见进行汇总、归纳梳理和修改，最终形成了《中国乳腺癌PIK3CA基因突变检测专家共识（2025版）》，以期为中国乳腺癌患者PIK3CA基因突变检测提供循证依据。 一 乳腺癌患者PIK3CA基因突变的检测方法 推荐意见1：采用二代测序或PCR的方法检测乳腺癌PIK3CA基因突变，两种方法各有优缺点，在临床实践中推荐根据患者自身情况和检测机构条件选择合适的方法进行PIK3CA基因检测（证据质量：强；推荐强度：强）。 最常用的PIK3CA基因突变检测方法包括二代测序和PCR，两种方法均能有效识别PIK3CA基因突变。乳腺癌中PIK3CA基因突变位点众多，包括常见突变和罕见突变位点，70%～80%的PIK3CA基因突变发生于第9号外显子的E545K、E542K和第20号外显子的H1047R位点，其他具有致病性但频率较低的突变位点包括第4号外显子的N345K突变、第13号外显子的E726K、第20号外显子的G1049R、第9号外显子的Q546K、Q546R、E545A、E545G以及第7号外显子的C420R等。二代测序可检测到PIK3CA全面的基因组信息，具有较高准确度和灵敏度，二代测序可一次性产生基因组特定区域（从数个基因到数百个基因以至外显子组或全基因组）的高通量数据，因此可检测出多个PIK3CA已知突变和未知突变位点。但由于二代测序检测成本均较高，且工作流程更复杂，大规模临床应用于PIK3CA基因检测仍具有挑战。PCR是一种体外扩增特定DNA片段的分子生物学技术，成本较低，已被广泛用于鉴定已知基因组区域的位点突变。国家药品监督管理局已批准多个PIK3CA基因突变检测试剂盒（PCR法）用于乳腺癌患者PIK3CA基因H1047R、H1047L、E542K、E545K、E545D等突变位点检测。进行PCR检测时，推荐使用国家药品监督管理局批准的检测试剂盒，其检测范围应覆盖常见的PIK3CA突变热点。值得注意的是，PCR检测只能确认标本中是否存在已知的突变位点，无法对未知位点进行探索，不能提供与二代测序一样全面的基因组信息，因此无法检测到所有PIK3CA基因突变位点。此外数字PCR、Sanger测序、数字PCR-流式技术等方法也在PIK3CA基因突变检测的探索过程中。在临床实践中需根据患者自身情况和检测机构的实际条件选择合适的方法进行PIK3CA基因检测（表1）。
二 乳腺癌患者PIK3CA基因突变的检测人群和检测时机 推荐意见2：建议对激素受体阳性、HER2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌患者一线治疗前常规进行PIK3CA基因检测（证据质量：强；推荐强度：强）。 多项研究数据表明PIK3CA基因突变与乳腺癌复发或晚期转移相关性更高。2024年欧洲肿瘤内科学会转移性乳腺癌指南指出进行PIK3CA基因检测应作为乳腺癌常规临床实践的一部分。既往Ⅲ期SOLAR-1研究也已证实，在芳香化酶抑制剂经治的PIK3CA突变亚组激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌中，PI3K抑制剂与内分泌治疗联合使用可显著提高无进展生存期，且与PIK3CA未突变亚组的患者相比（中位无进展生存期7.4个月比5.6个月），PIK3CA突变亚组的激素受体阳性乳腺癌患者从PI3K抑制剂治疗中获益更多（中位无进展生存期11.0个月比5.7个月）。2023年圣安东尼奥乳腺癌研讨会会议报道，Ⅲ期INAVO120研究显示，在辅助内分泌治疗期间/辅助内分泌治疗完成后12个月内复发的PIK3CA突变激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌中，新一代PI3K抑制剂伊那利塞治疗方案实现无进展生存期超双倍获益（15.0个月比7.3个月，HR=0.43）。基于SOLAR-1及Ⅲ期INAVO120研究结果，2024年第6版美国国立综合癌症网络乳腺癌临床实践指南新增推荐伊那利塞联合哌柏西利和氟维司群用于PIK3CA基因突变激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者一线治疗，多项乳腺癌临床实践指南建议对激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌常规进行PIK3CA基因突变检测 。 推荐意见3：早期乳腺癌患者PIK3CA基因突变有预后及辅助治疗疗效的预测意义，在有条件的医院可尝试进行检测（证据质量：弱；推荐强度：弱）。 有研究表明PIK3CA基因突变是早期乳腺癌患者无复发生存期和总生存期的不良预后因素。一项纳入4项前瞻性新辅助随机Ⅱ期或Ⅲ期试验的研究，分析了PIK3CA突变对早期乳腺癌患者新辅助化疗后的缓解和预后的影响，结果表明PIK3CA第20号外显子的热点突变与乳腺癌新辅助化疗后较差的病理完全缓解率相关。结合PIK3CA基因检测的预测及预后价值，早期乳腺癌患者在有条件的医院，可尝试进行PIK3CA基因突变检测。 三 乳腺癌患者PIK3CA基因突变的检测样本 推荐意见4：乳腺癌患者PIK3CA基因突变检测优先选择肿瘤组织样本；当肿瘤组织样本不可及时，可以考虑血浆ctDNA样本作为补充样本来源（证据质量：强；推荐强度：强）。 组织样本、血液样本均可作为常规PIK3CA基因检测推荐标本类型，但组织样本较血液样本有更高的检出率。组织样本包括乳腺癌手术后、肿瘤旋切、空芯针穿刺标本和细胞蜡块。PIK3CA基因突变在原发灶肿瘤组织和转移灶肿瘤组织中均存在，各转移灶间PIK3CA基因突变无显著性差异，且原发灶和转移灶肿瘤组织之间PIK3CA基因突变不一致率较低，都可以作为乳腺癌患者PIK3CA基因突变检测的样本来源。 对SOLAR-1研究入组患者的组织与血浆样本进行前瞻性和回顾性检测，结果显示晚期激素受体阳性乳腺癌组织和液体活检的阳性一致率为55%（在肿瘤组织中确认PIK3CA基因突变的328例患者，再经血浆样本检测，179例患者PIK3CA阳性）。基于假阴性结果的风险以及肿瘤组织和ctDNA之间的一致性较低的考量，若患者血浆ctDNA样本未检测到PIK3CA基因突变，建议尽量获取肿瘤组织样本进一步检测以确认PIK3CA基因状态，2024年第6版美国国立综合癌症网络指南提出组织和血液均可进行PIK3CA检测。因此，多项乳腺癌临床实践指南提出了相关建议，PIK3CA突变检测使用肿瘤组织或血浆ctDNA样本均可，激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者基因检测优先选择肿瘤组织样本进行检测。若患者血浆ctDNA样本检测结果阴性，建议尽量获取肿瘤组织样本进一步检测以确认PIK3CA基因突变状态。 四 乳腺癌患者PIK3CA基因单位点突变和多位点突变检测 推荐意见5：乳腺癌PIK3CA基因的多个点突变相比单个点突变患者，对PI3K抑制剂的敏感性和总体缓解率更高，推荐尽可能全面检测PIK3CA基因的突变位点（证据质量：强；推荐强度：强）。 PIK3CA基因突变包括单位点突变和多位点突变，在PIK3CA基因突变患者中，发现约88%肿瘤患者为单位点突变，12%～15%患者存在多位点突变，多位点突变患者中大多数（88%～96%）是双突变。乳腺癌中最常见的PIK3CA双突变由一个热点突变（包括E542、E545或H1047）和第二个少见位点突变（包括E453、E726或M1043）组成。Vasan等研究显示，双突变导致PI3K活性增加、下游信号转导增强、细胞增殖增加和肿瘤生长，并且与单位点突变E545K或H1047R相比，双位点突变对PI3K抑制剂（伊那利塞和阿培利司）的敏感性增强。SANDIPER试验的探索性分析显示，与PIK3CA单位点突变患者相比，多位点突变的患者对taselisib的总体缓解率更高，PIK3CA多位点突变患者的taselisib组比安慰剂组ORR为30.2%比8.7%（P=0.049）。Jhaveri等发现，在接受伊那利塞治疗直到达最佳总体疗效的PIK3CA突变患者中，PIK3CA多位点突变患者全部出现部分缓解或疾病稳定，而PIK3CA单突变患者的缓解率为73.7%，表明与PIK3CA单位点突变的患者相比，具有PIK3CA多位点突变的患者更有可能获得部分缓解或疾病稳定。总之，多位点突变的患者对PI3K抑制剂靶向治疗的响应更好，PIK3CA多位点突变的检测在临床中具有重要的指导意义。 五 乳腺癌PIK3CA基因突变检测质控 推荐意见6：基于二代测序和PCR的乳腺癌PIK3CA基因检测质量控制需贯穿检测全程，规范化的操作流程及严格的质控体系可保障检测结果的准确性，是精准治疗的依据（证据质量：强；推荐强度：强）。 二代测序和PCR是PIK3CA基因最常用的检测方法。规范的质量保证措施是保障乳腺癌PIK3CA基因突变检测可靠性、准确性、有效性的重要手段。检测质量控制应贯穿于检测的全过程，覆盖样本采集、运输、保存过程。二代测序检测时建议选用50 mg手术组织或约1 cm穿刺组织送检，或者选用肿瘤细胞>20%，横切面≥10 mm×10 mm的石蜡包埋组织样本送检。对于晚期乳腺癌患者，如肿瘤组织不可及，可以考虑送检5～10 mL游离核酸专用采血管采集全血样本（实验室也可根据实际情况选择合适的采血管根据检测要求采集适量的外周血）以检测ctDNA。PCR检测前需充分评估核酸总量、浓度和纯度等指标，核酸总量和浓度应符合后续PCR检测要求。若二代测序检测样本不足且无法重新采集时，可尝试进行PCR检测，并在报告中注明核酸质控情况及对结果的潜在影响。 总之，应严格遵循二代测序和PCR检测平台实验室的总体设计与要求，即检测平台应具有完整的样本处理和检测、分析、解读及出具临床检测报告的全流程体系及按照新版GB 9706系列标准搭建的实验室质量管理体系。检测实验室应每年定期参加省级及以上病理质控中心等质控机构组织的室间质评，并达到合格标准。突变解读标准和规范可参照《肿瘤二代测序临床报告解读共识》以及《基于实时荧光定量PCR技术的肿瘤分子病理检测临床实践中国专家共识（2023版）》。实验室自建项目需要符合《医疗器械监督管理条例》并建立规范化操作流程及严格的质控体系。 六 PIK3CA检测报告的规范 推荐意见7：乳腺癌PIK3CA检测报告内容应至少包括以下部分：患者基本信息、样本信息、检测技术和方法、基因突变位点和突变频率、基因突变的解读等信息（证据质量：强；推荐强度：强）。 基因检测报告是其在临床应用的重要依据，对精准治疗等起着至关重要的作用。基因检测机构应提供准确且标准化的报告，并使基因检测的结果有充分的依据能够被理解，详细解释基因与表型的关联性、变异的致病性等，并阐明其临床意义。在PIK3CA基因检测的报告中，尽管检测方法各异，报告内容的主要原则依然保持一致。对于二代测序检测，基因变异在生物信息分析流程中识别、注释和过滤后，将符合条件的变异纳入临床解读知识库，进行变异类型、癌种及相应证据的匹配，从而形成结构化的二代测序临床报告，为临床解读和决策提供依据。针对PCR检测的报告，通常包括对特定位点的突变检测结果。PCR检测后，报告应简明列出检测的突变类型和位点，包含突变的临床意义、证据等级及相应的解读说明。 规范的基因检测报告提供了对检测到的突变的全面分析，包括通过专业数据库和生物信息预测软件对变异进行注释和筛选，数据分析人员应具有临床医学、分子生物学或遗传学知识背景并经生物信息学培训。PIK3CA报告内容应至少包括以下部分：患者基本信息、样本信息、检测技术和方法、检测结果、基因突变的解读等。患者基本信息包括姓名、年龄、性别、门诊/住院号、送检科室及医师等。样本信息部分应包括采样日期、接收日期、报告时间、样本类型。检测技术和方法部分应明确描述使用的是何种PIK3CA基因检测方法以及检测平台名称，分析软件版本号等。检测结果除了注明阳性、阴性和无法判断外，对于阳性结果应列出在该被检测者中发现的所有PIK3CA基因突变位点及突变频率。基因突变的解读应提供基因突变证据的简要说明、突变位点的致病性及相应的临床解释。若检测失败，应阐述失败原因。 七 乳腺癌患者PIK3CA基因突变检测的流程 乳腺癌患者PIK3CA基因检测流程参考图1。
待进行PIK3CA基因检测的乳腺癌患者，首先填写规范、信息全面的送检单，送检单应涵盖患者基本信息、样本采集信息（包括样本类型、采集时间等），并尽量详细阐明患者治疗史和既往PIK3CA基因检测史（如有，应包括样本类型、检测方法、检测时间和结果）。再根据实验室条件选择合适的经验证的检测方法进行PIK3CA基因检测，尽可能筛选能从PI3K抑制剂获益的乳腺癌患者。 本共识由中华医学会病理学分会、中国临床肿瘤学会病理专家委员会以及国家病理质控中心联合发起。启动时间为2024年7月27日，定稿时间为2024年11月12日。本指南的制订参照《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》临床实践指南的要求，并参考《PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂治疗乳腺癌临床应用专家共识》进行共识制订和全文撰写。已在国际实践指南注册与透明化平台（ http：//www.guidelines-registry.org）进行了注册（注册编号为：PREPARE-2024CN462）。同时，共识制订工作组由病理科医师、乳腺肿瘤科专家和共识方法学家等组成。制订工作组所有成员均签署了利益冲突声明，利益冲突管理委员会对其进行评估，确认所有成员均不存在利益冲突。 问题调研与遴选主要通过《PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂治疗乳腺癌临床应用专家共识》进行回顾、通过学组会议收集到的PIK3CA基因突变检测问题，采用在线问卷的形式，对32个省/直辖市/自治区的医疗机构进行问题重要性调研，初步确定本共识拟解决的7个问题，并进一步请专家委员会审核、确定。专家委员会在考虑证据、公平性、可接受性、可及性和利弊平衡等基础上，形成初步的推荐意见和推荐依据。并经过两轮学组会议的充分讨论、修改相应的推荐意见和推荐依据后。PIK3CA考虑到本共识的使用者为不同级别医院的病理医师，为保证内容的通俗性和可操作性，经PIK3CA基因突变专家组和共识方法学专家讨论后，决定根据共识的一致性确定推荐级别。 共识制订过程中证据检索、筛选与确定以主题词结合自由词的形式，检索中英文医学文献数据库。检索截止时间为2024年9月30日。证据质量评价选用GRADE证据分级系统对纳入文献的方法学质量进行评价。中国乳腺癌PIK3CA基因突变检测共识的传播、实施、推广及评价工作将按照计划书中相关内容进行。并根据证据情况适时进行更新，以保证共识的适用性。 专家组成员 （按单位名称汉语拼音字母顺序排列） 安徽医科大学第一附属医院病理科（孟刚）；北京大学第三医院病理科（柳剑英）；北京大学肿瘤医院病理科（薛卫成）；福建省肿瘤医院病理科（陈刚、师怡）；复旦大学附属肿瘤医院病理科（杨文涛、周晓燕），乳腺外科（吴炅）；哈尔滨医科大学附属第一医院病理科（吴鹤）；河北医科大学第四医院病理科（刘月平），乳腺中心（耿翠芝）；河南省人民医院病理科（孔令非）；湖北省肿瘤医院病理科（岳君秋）；吉林大学第二医院病理科（高洪文）；江苏省人民医院病理科（张智弘）；解放军联勤保障部队920医院病理科（杨举伦）；病理学教研室/西病理科（郭双平）；陆军军医大学陆军特色医学中心病理科（王秋实）；青岛大学附属医院病理科（邢晓明）；上海交通大学医学院附属新华医院病理科（王立峰）；深圳市中医院病理科（邵牧民）；首都医科大学宣武医院病理科（滕梁红）；四川大学华西医院病理科（步宏、魏兵），乳腺疾病中心（罗婷）；苏州大学附属 第一医院病理科（郭凌川）；浙江省肿瘤医院 病理科（苏丹）；郑州大学第一附属医院病理科（李文才）；中国医学科学院北京协和医院病理科（梁智勇、吴焕文、武莎斐），乳腺外科（周易冬） |
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