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男，15岁 主诉：失眠、梦多半年2024-11-25就诊。 现病史：患者自诉半年前无明显诱因下出现失眠、梦多，未曾系统治疗，今为求进一步中医治疗，遂来我科门诊就诊。 刻诊：失眠、梦多，2点睡，作息不规律。 口干，唇红，心烦躁，情绪易激动，疲劳，乏力，肥胖，舌胖大，边齿痕，苔薄滑，脉沉细。 处方： 牡丹皮10g，炒栀子10g，当归 15g，白芍 10g，北柴胡15g，茯苓45g，白术20g，薄荷6g，炒酸枣仁15g，百合30g，地黄15g，浮小麦 45g，大枣 20g ，炙甘草6g 执3剂，日1剂，水煎400g毫升，早晚饭后温服 2024年12月14日 刻诊：失眠、梦多有所好转，作息已规律，纳可，二便调。 舌胖大，边齿痕，苔薄滑，脉沉细。 处方：牡丹皮10g,炒栀子 10g,当归 15g,白芍 10g,北柴胡 15g,茯苓 75g,白术 20g,薄荷 6g,炒酸枣仁 15g,百合 30g,地黄 15g,浮小麦 45g,大枣 30g，炙甘草6g 中药7付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服 2024年12月25日 刻诊：服药后可入睡，梦多有所好转，作息已规律，纳可，无胃胀，二便调。舌淡润、水滑，苔白腻，脉沉细。 处方： 牡丹皮 10g,炒栀子 10g,当归 15g,白芍 10g,北柴胡 15g,茯苓 75g,白术 20g,薄荷 6g,炒酸枣仁 15g,百合 30g,地黄 15g,浮小麦 45g,大枣 30g,枳壳 15g,竹茹 15g,陈皮 15g，炙甘草6g 中药7付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服 2025.02.05因为鼻炎发作就诊，述目前睡眠能够6-7小时，睡眠质量可。 病案分析： 患者15岁少年，以失眠多梦为主诉，病程半年，属情志失调、肝郁化火、脾虚湿蕴、心神失养之证。 三次诊疗中，始终以疏肝健脾、清热养阴、安神定志为核心治法，逐步调整药量并随证化裁，终获显效。 一、初诊（2024-11-25）辨证要点： 1. 病机关键：肝郁脾虚为本，郁热扰神为标。 肝郁化火：情绪易激动、心烦躁、口干，为气机郁滞化火，扰动心神。 脾虚湿蕴：舌胖大边齿痕、苔薄滑，脉沉细，乃脾失健运，水湿不化，气血生化不足。 阴血不足：失眠多梦、脉沉细，提示阴血亏虚，心神失养。 2. 处方解析：丹栀逍遥散+百合地黄汤+甘麦大枣汤+酸枣仁** 丹栀逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、丹皮、栀子） 疏肝解郁、健脾养血，兼清肝热。 丹皮、栀子清泻肝经郁火，柴胡、薄荷疏肝透热，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术健脾祛湿。 百合地黄汤（百合、地黄） 滋阴清热、宁心安神，针对阴虚内热、虚火扰神之失眠多梦。 甘麦大枣汤（浮小麦、大枣、甘草） 养心缓急、和中安神，缓解心肝血虚、虚热躁扰之症。 酸枣仁：加强养肝血、安心神之力。 二、复诊（2024-12-14）调整思路： 初诊后失眠改善、作息规律，提示肝郁得疏、心神渐安。 加大茯苓至75g、大枣至30g：增强健脾利湿、补中益气之力，针对脾虚湿蕴之本。 维持原方框架：继续疏肝清热、养阴安神，巩固疗效。 三、三诊（2024-12-25）随证化裁： 舌淡润、苔白腻，提示湿邪未净，痰湿内生。 加枳壳、竹茹、陈皮（取温胆汤之意）： 陈皮、枳壳理气化痰，竹茹清热化痰，合茯苓、白术加强健脾化痰湿之效，防止痰湿阻滞气机、加重心神不宁。 四、方剂运用底层逻辑： 1. 丹栀逍遥散——调和肝脾，清解郁热 核心病机：肝郁血虚，脾弱生湿，郁而化火。 运用要点： 肝气不舒：情绪波动、胸胁胀闷、脉弦。 脾虚湿蕴：倦怠、舌胖齿痕、苔滑。 郁热内扰：口干、烦躁、失眠、舌尖红。 药物配伍： 柴胡、薄荷疏肝透热； 当归、白芍养血柔肝； 茯苓、白术健脾祛湿； 丹皮、栀子清血分郁热。 2. 百合地黄汤——滋阴降火，宁心安神 核心病机：阴虚内热，虚火扰神。 运用要点： 虚热证：口燥咽干、五心烦热、舌红少苔。 神志不安：失眠多梦、恍惚焦虑。 药物配伍： 百合清心润肺，引阴气下归； 地黄滋阴凉血，清血分伏热。 3. 甘麦大枣汤——养心缓急，调和脏气 核心病机：心肝血虚，脏躁不安。 运用要点： 虚性躁扰：悲伤欲哭、情绪敏感、失眠易惊。 中焦不足：纳差、脉细弱。 药物配伍： 浮小麦敛汗除烦； 大枣、甘草补脾益气，缓急和中。 五、三方合用的协同效应： 疏肝（丹栀逍遥散） + 滋阴（百合地黄汤）+ 养心（甘麦大枣汤） 针对“肝郁-脾虚-阴虚-心神不宁”的复合病机，疏解肝郁以治气滞，健脾祛湿以固后天，滋阴清热以平虚火，养心安神以定魂魄，形成多层次调理。 六、临证启示: 1. 少年情志病多责之肝脾：青春期气机易郁，学业压力易伤脾，肝郁脾虚为常见病机。 2. 湿与热需分消走泄：脾虚湿蕴者，清热勿过寒凉，需配伍健脾化湿药（如茯苓、白术）。 3. 安神需标本兼治：疏肝解郁治其因，养阴补血安其神，化痰利湿防其变。 此案体现了“调气机、和阴阳、安神魂”的中医整体观，为情志相关失眠提供了经典范本。 林佳明，主任医师 来自广西钦州的小医师。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。 2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。 在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。 |
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