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浙江中医杂志 2022年第6期 戈言平辨治鼻鼽经验举隅林 炜 戈言平 浙江省立同德医院 摘要 戈言平从事耳鼻喉中西医结合临床及科研工作近30年，尤其在辨证论治鼻鼽方面积累了丰富经验，临床上收效较好，现整理戈言平辨证治疗鼻鼽医案三则，以供临床借鉴。 关键词 鼻鼽 变应性鼻炎 戈言平 医案 鼻鼽是指以突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病[1]。根据临床表现，西医学中的变应性鼻炎（AR）与血管运动性鼻炎（VR）等，均属于祖国医学的“鼻鼽”范畴。随着生活环境的变化，发病率逐年增高，给社会带来较严重的经济负担，逐渐成为具有全球性影响的健康问题。戈言平主任中医师是浙江省名中医，从事耳鼻喉疾患中西医结合临床及科研工作近30年，积累了丰富的临床经验，尤其在辨证论治鼻鼽方面积累大量经验，在临床上收到满意的疗效。余有幸跟随戈言平主任学习，略有心得,现整理其辨证治疗鼻鼽医案三则，以飨同道。 1 疏风散寒，宣通鼻窍 李某，女性，31岁，教师。2021年9月13日初诊。患者因“鼻塞，清涕，喷嚏、头痛、咳嗽2天余”来诊。2天前天气转凉，患者即感鼻塞鼻痒不适，继而喷嚏频频，清涕如水，周身不适，头痛，咳嗽，咳少量白痰，体温：37.1℃。鼻鼽病史多年，季节变化时易发病。平素动辄汗出，讲课语声低微，常感疲倦乏力，大便时溏。检查：鼻黏膜色淡，双侧下鼻甲肿胀，鼻腔内有较多清涕，面色无华，舌淡胖、苔薄白，脉浮紧。辨证为肺脾气虚兼外感风寒证，根据“急者治其标”的原则，治当疏风散寒，宣通鼻窍。予通窍汤加减：麻黄6g，白芷、防风、羌活、藁本、川芎、苍术、葛根各10g，苍耳子、升麻、辛夷（包煎）各9g，细辛3g，甘草6g。5剂，水煎分早晚服，每日1剂。2021年9月18日二诊：患者头痛、咳嗽缓解，鼻塞、喷嚏、清涕减轻，检查：鼻黏膜淡白，双侧下鼻甲肿胀较前消退，鼻腔内可见水样分泌物，舌淡胖、苔薄，脉细弱。外感症状已除，外邪已解，但是患者鼻鼽病史数年，素体肺脾气虚，治当补益脾肺，益气通窍，予参苓白术散加减：炒扁豆、党参、怀山药各15g，白术、茯苓、莲子肉、桔梗各10g，薏苡仁30g，砂仁、陈皮、炙甘草各6g，苍耳子、辛夷（包煎）各9g。7剂。服法同上。 按：患者初诊，因季节变化，天气转凉后感受风寒，风寒侵袭，肺失宣降，故咳嗽；邪壅鼻窍，故鼻塞，鼻黏膜淡红肿胀；阳气不宣，水道不利，故喷嚏，流清涕；邪犯清阳，清窍不利，故头痛；风寒外侵故恶寒发热，舌淡红、苔薄白，脉浮紧。此时患者因外感风寒，诱发鼻鼽发作，处方以通窍汤加减以疏风散寒，宣通鼻窍。方中麻黄、防风、羌活、藁本疏风散寒解表；川芎、白芷、细辛疏散风寒通窍；升麻、葛根辛甘发散，解表升阳；苍术发汗利湿；甘草调和诸药，加苍耳子、辛夷以增强散寒通窍之功效。复诊以参苓白术散补益脾肺，益气通窍。方中党参、白术、茯苓益气健脾除湿；配伍山药、莲子肉以助党参健脾益气；炒扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿；砂仁醒脾行气；桔梗宣肺利气；加苍耳子、辛夷以增强散寒通窍之功效，甘草调和诸药。 2 温肺散寒，益气固表 朱某，女性，32岁，公司职员。2021年3月23日初诊。患者因“鼻塞，清涕，喷嚏咳嗽，咳痰5天”来诊。患者5天前着凉后出现鼻塞鼻痒不适，继而喷嚏频频，清涕如水，咳嗽咳痰，痰稀量多，自觉嗅觉减退，怕冷，容易出汗。鼻鼽病史多年，季节变化时易发病。检查：鼻黏膜苍白，水肿，双侧下鼻甲肿胀光滑，鼻腔内有清涕，面色苍白，舌淡、苔薄白，脉虚弱。诊断为鼻鼽，肺气虚寒，卫表不固证，治当温肺散寒，益气固表。处方：温肺止流丹加减。方用：党参12g，荆芥、桂枝、诃子、桔梗、鱼脑石（先煎）各10g，蝉蜕、甘草各6g，细辛3g。5剂，每日1剂，水煎分早晚服。2021年3月28日二诊：鼻塞、鼻痒喷嚏均已缓解，清涕少量，检查：鼻腔黏膜苍白，水肿较前消退，双侧下鼻甲肿胀光滑，鼻腔未见清涕，舌淡、苔薄白，脉虚弱。效不更方，服法同上。5剂。2021年4月2日三诊：患者鼻塞、鼻痒、清涕症状皆除，咳嗽少许，气短，语声低怯，面色苍白。拟玉屏风散加味：黄芪30g，白术、防风各12g，桂枝、荆芥、辛夷花（包煎）各10g，苍耳子9g，白芷、薄荷（后下）、大枣各6g。服法同上。7剂后余症皆除。 按：患者肺气虚寒，卫表不固，风寒乘虚而入，邪正相争，故鼻痒、喷嚏频频；肺失清肃，气不摄津，津液外溢，则清涕自流不收；水湿停聚，则鼻黏膜苍白、肿胀；肺气虚弱，卫表不固，则畏风怕冷、自汗；肺气虚寒，则面色苍白、舌淡、苔薄白，脉虚弱[2]。患者鼻鼽病史多年，感寒诱发，处方以温肺止流丹加减以温肺益气，祛风散寒。方中细辛、荆芥疏风散寒；党参、甘草、诃子补肺敛气；桔梗、鱼脑石散结除涕；加用蝉蜕以止痒；加桂枝以温经通阳之作用。 3 助阳解表，温肺化饮 张某，男性，68岁，退休。2021年10月7日初诊。患者因“鼻塞，清涕，喷嚏伴咳嗽咳痰1周余”来诊。1周余前患者受凉后即感鼻塞鼻痒不适，继而喷嚏频频，清涕如水，咳嗽频频，痰多而稀，恶寒发热，体温：37.0℃。鼻鼽、咳喘病史数年，平素畏风怕冷，易感冒，自汗，腰膝酸软，下半身常有冷感。检查：鼻腔黏膜苍白，水肿，双侧下鼻甲肿胀光滑，鼻腔内有清涕，患者眼睑轻度浮肿，舌淡、苔白滑，脉浮。诊断为鼻鼽，外寒内饮兼肾阳虚证，治法应先予助阳解表，温肺化饮。拟小青龙汤合麻黄细辛附子汤：麻黄、姜半夏各9g，附子（先煎）、桂枝、干姜、芍药、五味子各10g，细辛3g，甘草6g。7剂，水煎分早晚服，每日1剂。2021年10月14日二诊：患者恶寒发热，鼻塞、喷嚏缓解，咳嗽、咳痰减轻，下半身常有冷感亦有减轻，清涕减少，仍感腰膝酸软。检查：鼻腔黏膜淡白，双侧下鼻甲肿胀较前消退，鼻腔内未见水样分泌物，舌淡、苔薄，脉沉细。效不更方，原方加淫羊藿10g。7剂。服法同上。后随诊，余症皆除。 按：患者咳喘多年，素体肺虚，卫表不固，风寒乘虚而入，邪正相争，故畏寒发热、咳嗽、鼻痒、喷嚏频频；肺失清肃，气不摄津，津液外溢，则清涕自流不收，痰多而稀；水湿停聚，则鼻黏膜苍白、肿胀，眼睑浮肿；肺气虚弱，卫表不固，则平素易感冒，畏风怕冷、自汗；年老久病，初病在肺，久必及肾，肾阳亏损，故下半身常有冷感，常有腰膝酸软；舌淡、苔白滑，脉浮为外寒内饮证之表现。方中麻黄、桂枝发散风寒，温经通阳；干姜、细辛、甘草温阳益气；芍药、五味子和营敛阴，收敛鼻涕；半夏温化寒饮；附子、淫羊藿温补肾阳。药理研究证实，麻黄、甘草均有抗菌消炎、抗病毒作用，细辛具有抗变态反应作用，五味子可增强细胞免疫及体液免疫[3]。 4 小结 脏腑虚损，正气不足，卫表不固，风寒湿等邪气侵袭肌表，阳气无从泄越，发为鼻鼽[4]。基于中医学理论的指导，中医治法在保障远期疗效、控制不良反应两个方面优势明显，是中医药治疗变应性鼻炎的重要组成部分[5]。基于变应性鼻炎难治愈、易反复的特点，近十余年来，我院耳鼻喉科对鼻鼽开展了广泛而深入的临床研究，通过中医辨证施治，使其治法进一步丰富，实践基础进一步完善，理论内涵进一步充实。 5 参考文献 [1]王士贞.中医耳鼻咽喉科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2017：122-123. [2]阮岩.中医耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：135-136. [3]姜国伟,臧敏.小青龙汤对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者Th1／Th2型细胞因子水平的影响[J].浙江中医杂志，2013，48(11)：788-790. [4]董晓晨,孙麦青.参苓白术散加减治疗变应性鼻炎的疗效及对鼻分泌物中P物质含量的影响[J].时珍国医国药，2020，31（6）：1406-1407. [5]岑经途，贺雪成，阮岩.变应性鼻炎的中医治疗概述[J].中医耳鼻喉科学研究，2019，18（3）：1-5. 收稿日期 2021-12-29   |
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