全国名中医黄永生教授临床运用附子经验研究

摘  要:目的：挖掘黄永生教授临床运用附子的相关经验。方法：筛选黄永生教授门诊近3年含有附子的符合纳排标准的医案，构建相应的标准化医案数据库，利用“古今医案云平台”以及SPSS19．0相应的数据挖掘分析功能进行相应的数据处理，结合分析结果总结黄永生教授临床运用附子的相关经验。结果：研究共纳入符合标准的病例483份，共计1694诊次，涉及症状表述339种，最多的为乏力，足凉，胸闷;高频症状聚类分析可将22种高频症状分为心阳不足兼肝郁气滞、脾气虚、肾阳虚、气滞血瘀四大类;采用层次网络算法提炼出五大核心症状组合为足凉、乏力、气短、胸闷、手凉。纳入病例涉及39种不同的舌质，主要为齿痕舌、舌质暗，舌淡青紫;涉及67种不同的舌苔，薄白苔最多见，其次为薄白浊苔，白浊腻苔。涉及脉象59种，沉弦细脉最多见。涉及37种西医病种。证素分析显示，病位主要涉及肾、心、肝、脾，病性主要为阳虚、气滞、气郁、气虚。涉及中药138味，处方药物四气以温、平、寒为主;药物五味以辛、苦、甘为主;药物归经以脾经最多，肝经次之，胃经再次之;除附子以外使用较多的药物包括砂仁，丹参，黄芪，磁石，炒酸枣仁，陈皮，枳壳，青皮，香附等。对前20位高频药物进行聚类分析可将其分为平补阴阳、固护脾胃、益气温潜、疏肝理气四类;附子用量最小为15g，最大为180g，关联药物组合12对，制附子－砂仁，制附子－丹参，制附子－黄芪，制附子－磁石等最为常见。结论：黄永生教授运用附子的五大核心症状为足凉、乏力、气短、胸闷、手凉，附子剂量从小剂量开始递增，并根据剂量决定煎煮的时间，注重药物的配伍，体现了黄永生教授寒温并用、重视脾胃、注重调气、喜用温潜的用药特点。

关键词:附子;黄永生;经验;数据挖掘

黄永生教授为首届全国名中医，全国第三、四、五、六、七批师承指导老师，他主攻心病，亦擅内科杂症，临床中擅用附子而屡起沉疴。我们借助数据挖掘软件，对黄永生教授门诊近三年含有附子的医案进行统计分析，以期总结黄永生教授临床运用附子的相关经验。

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研究方法

1．1 资料来源

黄永生教授门诊2018年12月至2020年12月处方中含有附子的符合纳排标准的病例。

1．2 纳入标准

①所纳病例须为2018年12月至2020年12月期间的。②纳入的病例记录完整，诊断明确。③纳入的病例至少包含一次复诊且疗效显著。

1．3 排除标准

①不在纳入时间段的病例;②病例记录不完整、未明确诊断者;③处方中不含有附子者;④配合度差、没有按医嘱服药、服药期间同时服用其他药物或没有疗效反馈者。

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数据处理与录入

2．1 方药规范

参考《中国药典》(2020年版)及“十三五”国家级规划教材《中药学》对录入的中药名称进行规范，并对不同制法予以明确。如生龙牡分别录为生龙骨、生牡蛎;焦三仙分别录为焦山楂、焦六神曲、炒麦芽;全蜕统一规范为蝉蜕，坤草统一规范为益母草等。

2．2 病名、舌脉、症状、证素规范

参照《实用内科学》(第15版)、《实用中医内科学》(第2版)、“十三五”国家级规划教材《中医诊断学》、《证素辨证学》进行规范化处理。

2．3 数据录入

将病例信息(姓名、性别、年龄、就诊日期、诊次、既往史、临床表现、舌质、脉象、西医诊断、中医诊断、中医证型、治法、方药、用法等)录入Excel表格中，建立数据库。采用单人录入双人校对的方式进行信息的审核与复查，确保录入信息准确无误。

2．4 数据处理

利用古今医案云平台的数据挖掘模块以及SPSS19．0软件包对规范化的病历资料进行频次统计、关联分析、聚类分析等统计。

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结果

3．1 症状分布

在纳入医案中，共涉及症状表述339种，按其出现频次由高到低进行排序，前20种高频症状分别为:乏力，足凉，胸闷，气短，手凉，太息，心烦，心悸，腰凉，小腹凉，腿凉，膝盖凉，口渴，畏寒，腰痛，头晕，胸痛，背痛，失眠，胃胀。见表1。

对出现频次≥500次的高频症状进行聚类分析，涉及的20种症状可以分为四类:第一类心阳不足兼肝郁气滞表现，包括胸闷、气短、太息、心烦、手凉和心悸;第二类脾气虚表现，包括乏力和足凉;第三类肾阳虚表现，包括腰凉，小腹凉，膝盖凉，口渴，畏寒和腿凉;第四类气滞血瘀表现，包括胃胀，口苦，呃逆，背痛，失眠，头晕，胸痛和腰痛。具体聚类结果见图1。

采用层次网络算法对纳入医案的临床症状进行复杂网络分析，得出五大核心症状组合为足凉、乏力、气短、胸闷、手凉。具体见图2。

3．2 舌象情况

3．2．1 舌质情况

纳入的患者共表现出39种不同的舌质，按出现频次由高到低排序，排在前10位的依次为:齿痕舌，舌质暗，舌淡青紫，舌边尖红，舌淡青暗，舌尖红，舌青紫暗，舌淡青，舌淡暗，裂纹舌。高频舌质频次统计及分布见表2，图3。

3．2．2 舌苔情况

纳入患者共表现出67种不同的舌苔，频次排在前10位的依次为:苔薄白，苔薄白浊，苔白浊腻，苔薄白浊腻，苔白浊，苔中后薄白浊，苔薄黄浊，苔薄浊微黄，苔根部薄白浊，苔薄黄腻。高频舌苔频次统计及分布见表3，图4。

3．3 脉象情况

纳入医案共涉及脉象59种，按出现频次高低排序，排名前10位的高频脉象依次为:脉沉弦细，脉沉弦细略数，脉沉弦细结代，脉弦细，脉沉弦，脉沉弦细数，脉沉弦细偶结代，脉沉细，脉弦，脉沉弦细略缓。高频脉象频次统计及分布见表4，图5。

3．4 涉及的西医病名

纳入医案共涉及西医病名37种，主要的10种疾病为:不稳定型心绞痛，高血压病，稳定型心绞痛，心脏神经症，糖尿病，围绝经期综合征，心功能不全，高脂血症，室性期前收缩，心房纤颤。高频西医病名频次统计及分布见表5，图6。

3．5 证素情况

纳入医案病位主要涉及肾、心、肝、脾，病性主要为阳虚、气滞、气郁，其次为血瘀、痰，极少涉及寒、热、阴虚。病位分布见图7，病性统计见表6，图8。

3．6 用药情况

3．6．1 药物四气、五味、归经情况

药物四气以温、平、寒为主;药物五味以辛、苦、甘为主;药物归经以脾经最多，肝经次之，胃经再次之。具体见雷达图9～11。

3．6．2 高频药物分布及附子剂量统计

纳入医案共涉及中药138味，除附子以外使用较多的药物包括砂仁，丹参，黄芪，磁石，炒酸枣仁，陈皮，枳壳，青皮，香附等。高频药物使用情况见表7。

对前20位高频药物进行聚类分析可将其分为四类:第一类药物为知母、巴戟天、仙茅、淫羊藿、当归、厚朴、黄柏;第二类药物为:白术、苍术;第三类药物为:制附子、砂仁、丹参、黄芪、磁石;第四类药物为:香附、降香、枳壳、青皮、炒酸枣仁、陈皮。具体聚类情况见图12。

纳入医案中，附子用量最小为15g，最大为180g，附子使用剂量及频次分布情况见图13。

3．6．3 附子与其他药物的关联情况

将置信度设置为0．8，支持度设置为0．8，得出制附子关联药物组合12对，分别为制附子－砂仁，制附子－丹参，制附子－黄芪，制附子－磁石，制附子－炒酸枣仁，制附子－陈皮，制附子－枳壳，制附子－青皮，制附子－香附，制附子－降香，制附子－白术，制附子－苍术。具体见表8，图14。

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讨论

4．1 附子的使用情况

《本草正义》论述“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络、诸脏诸腑，果真有寒，无不可治”。《医学启源》记载:“《主治秘要》云，其用有三:去脏腑沉寒一也;补助阳气不足二也;温暖脾胃三也”。由此可见，附子为散寒温阳、通行经脉的要药，具有上温心阳，中温脾阳，下温肾阳之效，临床常用于各种阳气不足，阴寒凝滞之证。上述表6、图8的证素－病性结果亦显示纳入医案病性以阳虚最多，结合图1高频症状聚类分析结果提示其主要应用于心阳不足和肾阳亏虚的患者，纳入医案的舌脉表现亦与附子应用相关文献记载相符。通过层次网络算法对纳入医案的临床症状进行复杂网络分析，提炼出了黄永生教授临床运用附子时的五大核心症状:足凉、乏力、气短、胸闷、手凉，其中又以足凉、乏力、气短最为关键。

4．2 附子的用量及煎煮

众所周知，附子中含有毒性极大的生物碱，使用不当会产生严重的毒副作用，既往药典中对附子剂量均有相关的规定，在2020版药典中亦指出附子的常规用量为3～15g。然而对于一些难治性疾病或急危重症，不乏大剂量使用附子的报道，有学者明确指出只要准确辨证，煎煮得当，是不存在附子用量越大毒性越大的问题的。从上表5、图6高频病名统计结果可以看出，临床上黄永生教授主要将附子用于的不稳定型心绞痛，高血压病，稳定型心绞痛，心脏神经症，糖尿病，围绝经期综合征，心功能不全，高脂血症，室性期前收缩，心房纤颤等多种疾病的治疗，这些疾病也属于慢性难治性疾病，其中不乏急危重症。结合图13附子剂量统计图我们可以看到，黄永生教授临床运用附子最小剂量为15g，最大剂量为180g，在纳入的医案中有554频次附子剂量为15g，随着附子剂量的增加统计频次呈现一个逐渐降低的趋势，提示黄永生教授运用附子是从小剂量开始逐渐加量的。此外为了保证临床用药的安全，一方面黄永生教授常根据附子的用量情况要求患者煎煮不同的时间:当附子用量在15g时，嘱咐患者先煎30min;当附子用量在30g时，嘱咐患者先煎1h;当附子用量在60g时，嘱咐患者先煎2h;当附子用量在120g及以上时，要求患者至少先煎3h。另一方面，黄永生教授还会特别嘱咐患者禁止饮酒，禁食寒凉食物。

4．3 附子的配伍及用药特点

4．3．1 寒温并用

上图9显示纳入医案的药物四气以温、平、寒为主，结合图12高频药物聚类分析结果，我们可以看到第一类药物为知母、巴戟天、仙茅、淫羊藿、当归、厚朴、黄柏，其中巴戟天、仙茅、淫羊藿、厚朴属于温性药，知母、黄柏属于寒性药，说明寒温并用是黄永生教授的用药特点，在大队的温热药中配伍少量的寒凉药，一方面从阴引阳，将温热药引入阴寒之所，另一方面平调阴阳，温而不燥，补而不峻。

4．3．2 重视脾胃

脾胃为后天之本，脾胃的强健与否不仅影响着药物的吸收，也影响着人体气血的生成。金元医家李东垣尤重脾胃功能，指出“脾胃内伤，百病由生”，“善治者，唯在调和脾胃”。上图11显示药物归经以脾经最多，胃经第三，图10显示甘味药运用较多，而甘味入脾，说明黄永生教授临床用药重视固护脾胃，结合表7、图12的结果可以看出黄永生教授临床常选用白术、苍术二药。脾具有喜燥恶湿的生理特点，表8制附子－白术、制附子－苍术的搭配具有温建脾阳，温燥脾湿的功效，有助于脾胃功能的恢复。

4．3．3 注重调气

气是构成人体的基本物质，是维系生命活动的根本。《素问·举痛论》云“百病生于气也”，清代医家薛雪提出“气之在人，和则为正，不和则为邪，故百病皆生于气也”，可见气机失调是多种疾病的发病基础。上图10显示辛味药最多，辛能行、能散，具有通调气机，通行血脉之效。肝主疏泄，疏则气的运行通而无滞，泄则气散而无郁，故而气机的调理重点在肝，上图11显示药物大多入肝经，提示黄永生教授临床十分重视气机的调理。结合表7、图12的结果可以看出，香附、降香、枳壳、青皮、陈皮等为黄永生教授临床所常用。表8、图14亦提示制附子－陈皮、制附子－枳壳、制附子－青皮、制附子－香附、制附子－降香是黄永生教授临床常用的关联药物组合，制附子的温通之性搭配这些药物的理气作用发挥温行气血的功效。

4．3．4 喜用温潜

温潜法为著名医家祝味菊所提，主要针对气虚阳浮之症而设，采用温阳药配伍潜镇之品起到温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海的作用。从上表8、图14可以看出制附子－磁石是黄永生教授临床常用的关联药物组合，其中制附子属于温阳药，磁石属于潜镇药，提示温潜法为黄永生教授喜用的治疗方法，且常用药对组合为制附子－磁石。

一直以来，由于附子具有较大毒性，很多医家视其为洪水猛兽，要么不敢运用，即使使用剂量上也较为保守，但黄永生教授临床运用附子十分普遍，附子的用量在15g以上，甚至高达180g，临床疗效显著且未发生不良事件。中医一直强调辨证论治，强调因人制宜，若辨证准确、配伍合理、煎煮得当，即使是毒药也能救人于危亡，倘若不然，纵然是良药亦能杀人于无形。通过对黄永生教授门诊近三年含有附子的医案进行挖掘分析，采用频次分析、聚类分析、复杂网络分析等方法，提炼出了黄永生教授临床运用附子的核心症状，分析了黄永生教授临床运用附子的剂量特点及不同的煎煮要求，总结了黄永生教授临床运用附子的常用配伍及寒温并用、重视脾胃、注重调气、喜用温潜的用药特点，以期为临床安全有效使用附子提供些许参考。

来源：《时珍国医国药》2023年第34卷第2期