【原】【综述】单纯立体定向抽吸或放置Ommaya和抽吸后立体定向放射外科治疗囊性脑转移瘤：系统综述和荟萃分析

ICON伽玛刀 2025-02-14 发布于上海

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《Brain Spine》杂志2025年1月 11日在线发表美国和瑞士的David R Peters , Alfredo Conti , Marc Levivier , 等撰写的《单纯立体定向抽吸或放置Ommaya和抽吸后立体定向放射外科治疗囊性脑转移瘤：系统综述和荟萃分析。Stereotactic aspiration alone or Ommaya placement and aspiration followed by stereotactic radiosurgery for cystic brain metastasis: A systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1016/j.bas.2025.104184.）。

重点

·囊性脑转移瘤（BMs）的治疗往往比实质性脑转移瘤更具挑战性。

·与立体定向抽吸+ SRS相比，对囊性脑转移瘤的联合放置Ommaya+囊肿抽吸+ SRS治疗可获得更好的局部控制。

·对于不能接受开颅手术或术前SRS的囊性BM患者，应考虑囊肿穿刺+ SRS。

简介：

囊性脑转移瘤（BMs）通常比实质性脑转移瘤更具挑战性。立体定向囊肿抽吸减积后进行立体定向放射外科（SRS）是一种替代治疗方式，可能对大的囊性脑转移瘤患者有益，这些患者不适合单独进行SRS或显微手术切除。

脑转移瘤（Brain metastasis, BMs）是癌症发病率和死亡率的主要来源，据估计其在癌症患者中的发病率在20%到40%之间[(Patchell and Regine, 2003), (Patchell, 2003)]。如果不进行治疗，脑转移瘤与预后差有关，通常中位总生存期约为1个月[(Lagerward等，1999),(Markesbery等，1978)]。脑转移瘤的治疗方案包括立体定向放射外科外科（SRS）、分割放疗、手术切除、化疗、免疫治疗和/或全脑放疗（WBRT）的组合。

脑转移瘤在肿瘤组织附近形成一个巨大的囊性液体成分并不罕见。与实质性脑转移瘤相比，囊性脑转移瘤带来了多重挑战。囊肿液通常是非细胞性的，但可以大大增加肿瘤的大小[(Pan 等., 2005)]。这可以产生整体体积大、肿块占位效应显著的肿瘤，尽管其实体瘤成分很小。局部控制率与肿瘤体积呈负相关，与辐射剂量直接相关[(Baschnagel 等, 2013), (Shiau等., 1997)]。一旦肿瘤的直径达到30cm或体积达到15ml，单独进行SRS治疗通常是不够的，因为处方剂量高到足以对这些大病变进行适当的局部控制，通常会带来不可接受的辐射坏死的高风险[(Pan等，2005),(Kalkanis等，2010；Linskey等，2010；Lippitz等, 2014；Kondziolka 等, 1999)。即使实体瘤成分得到很好的治疗，囊性成分仍有可能生长，从而增加神经系统症状恶化的风险[(Pan 等, 2005), (Hayashi 等., 2011)]。单独的SRS也不能解决由肿块占位效应引起的神经系统症状，这在这些较大的病变中经常观察到。

因此，对于较大的囊性脑转移，通常推荐手术切除，既能缓解症状，又能对肿瘤有益[(Kalkanis 等, 2010)]。然而，有些患者不适合显微手术切除。深层或重要功能区的位置，合并症，高龄和患者偏好都是使手术不太有利的因素。此外，囊性脑转移瘤通常由一层薄薄的肿瘤组织环组成，形成一层包膜，包裹着一个巨大的囊腔。这种形态学的存在增加了实现安全、大体全切除的难度。与切除实体脑转移瘤相比，安全切除构成囊肿壁的肿瘤组织，同时确保周围健康脑组织的保存，难度更大。此外，手术可以将肿瘤细胞扩散到整个颅内间隙，增加了柔脑膜疾病的风险[(Press 等, 2019)]。立体定向囊肿抽吸减积后再进行SRS是一种有价值的替代治疗方式，可能对大的囊性脑转移瘤患者有益，这些患者不适合单独进行SRS或显微手术切除。

在这里，我们对目前关于囊肿抽吸加SRS联合治疗大的囊性脑转移的知识进行了系统综述和荟萃分析。我们回顾抽吸效果、局部控制、总生存、并发症和目前的建议。

研究问题：

在这里，我们对囊性脑转移单纯立体定向抽吸或储液囊（Ommaya）放置加抽吸后SRS治疗进行了系统综述和荟萃分析。

材料和方法：

使用首选报告项目进行系统综述和荟萃分析（PRISMA）指南，我们回顾了1968年至2022年12月31日之间发表的文章。我们保留了10项研究，报告了280例患者。

2.1. 研究指南

本研究按照已出版的系统综述和荟萃分析（PRISMA）指南的首选报告项目进行[(Moher等., 2009)]。

我们筛选了以下来源：Medline， Pubmed, Embase， Scopus和Web of Science数据库。

我们使用了以下MESH术语或这些术语的组合：“脑转移瘤”、“囊性”、“放射外科”、“外科”、“Ommaya”、“储液囊”、“立体定向”。两位独立审稿人（DP， CT）筛选了1968年至2022年12月31日期间发表的所有文章和摘要的内容。相应的PRISMA图如图1所示。

图1。新系统综述的PRISMA流程图。

2.2. 合格标准

纳入标准是同行评议的颅内囊性脑转移瘤的文章，无论是立体定向抽吸加SRS还是放置储液囊（Ommaya）和抽吸后再进行SRS治疗。

排除标准为病例报告、未发表的系列和未用英文发表的系列。

2.3. 文章选择

4篇文章（77例患者）符合Ommaya植入后囊肿抽吸加SRS的纳入标准[(Noda 等., 2022；Oshima 等., 2017；Yamanaka等，2006；Park等., 2021)。6篇文章（203例患者）符合立体定向吸入加SRS的纳入标准(Franzin等，2008；Higuchi等，2012；Jung等，2014；Park et al., 2009；Sadik et al., 2021；Wang等人，2016)。

我们提取了与患者人口统计学（表1）和结局（表2）相关的临床数据。

表1。计划次全切除和立体定向放外科治疗大前庭神经鞘瘤的人口统计学资料。

表2。结果：计划的次全切除和SRS治疗的大前庭神经鞘瘤患者的局部控制和颅神经保存率。

2.4. 主要和次要结局

主要结局为肿瘤控制。次要结果为并发症发生率和进一步干预的需要。

2.5. 统计分析

使用医疗保健研究和质量机构的OpenMeta（分析）进行统计分析。采用二元随机效应模型（dersimonan - laird方法）。确定加权汇总率，完成异质性检验，并对所有感兴趣的结果进行汇总估计。

结果：

放置Ommaya+抽吸+ SRS联合治疗的总体肿瘤控制率为81.2% (62.5 ~ 99.9%,p < 0.001)，立体定向抽吸+ SRS联合治疗的总体肿瘤控制率为64.7% （46.1 - 83.3%,p < 0.001）。Ommaya放置+抽吸+ SRS联合治疗的总体进一步干预率为15.8% (p = 0.08)，立体定向抽吸+ SRS治疗的总体进一步干预率为14.8% （5.3-24.4%,p = 0.002）。Ommaya放置+抽吸+ SRS联合治疗的总并发症发生率为12.8% (2.3-23.3%,p = 0.01)，立体定向抽吸+ SRS联合治疗的总并发症发生率为1.5% （p = 0.12）。

3.1. 治疗前体积和抽吸后体积

治疗前体积和抽吸后体积（如有）见表1。在表1中也可以找到囊肿的数量，范围从1到4以上。

3.2. 放疗前后放射外科治疗剂量和平均体积

SRS治疗前后放射外科治疗剂量和平均体积见表2。单次分割SRS治疗剂量为11 - 25 Gy；一些中心根据最大直径（小于10毫米时为18Gy，10 - 20毫米时为16Gy，大于20毫米时为14Gy）选择了这一边际剂量。其他中心使用的是分次放射治疗，使用3到10之间的分数和可变剂量方案（详细信息请参见表2）。

3.3. 局部控制

放置Ommaya+抽吸+ SRS联合治疗的总体肿瘤控制率为81.2%(范围62.5 ~ 99.9%，p异质性= 0.04,p < 0.001；表2;图2，上半部分)，立体定向吸入加SRS为64.7%(范围46.1-83.3%，p异质性<0.001,p <0.001；表2;图3上半部分)。我们评估了异质性（图的右侧）。

图2。Ommaya +囊肿抽吸+立体定向放射外科，显示局部控制（上半部分），进一步干预（中半部分）和并发症（下半部分）；我们评估了异质性（图的右侧）。

图3。立体定向抽吸加立体定向放射外科，显示局部控制（上半部分），进一步干预（中半部分）和并发症（下半部分）；我们评估了异质性（图的右侧）

3.4. 进一步干预

联合放置Ommaya+抽吸+SRS治疗的总体进一步干预率为15.8% (p异质性= 0.001,p = 0.08；表2;图2，中间部分)，立体定向抽吸加SRS为14.8%(范围5.3-24.4%，p异质性<0.001,p = 0.002；表2;图3，中间部分)。我们评估了异质性（图的右侧）。

3.5. 并发症

放置Ommaya+抽吸+ SRS联合治疗的总并发症发生率为12.8%(范围2.3 -23.3%，p异质性= 0.3,p = 0.01；表2;图2，下半部分)，立体定向抽吸加SRS为1.5% (p异质性= 0.24,p = 0.12；表2;图3，下半部)。我们评估了异质性（图的右侧）。

讨论：

我们的荟萃分析显示，置入Ommaya+抽吸+ SRS与立体定向抽吸+ SRS联合治疗的总体肿瘤控制率、进一步干预率和并发症发生率分别为81.2%对64.7%、15.8%对14.8%和12.8%对1.5%。在Ommaya组，并发症发生率较高，但大多数是轻微的，不像立体定向抽吸组，并发症较少，但更严重（2例死亡）。

脑转移瘤的囊性改变被认为是病理血管通透性增加和中胚层反应过程的结果，肿瘤变性随后是血管中的液体渗出[(Cumings, 1950), (Stem, 1939)]。囊性改变在肺癌BM中最为常见[(Niranjan等., 2000), (Uchino 等., 2000)]。与实性脑转移相比，囊性脑转移瘤对SRS的反应也往往较差[(Pan 等., 2005), (Franzin等., 2008)]。通常，较大的囊性脑转移瘤是手术切除的强烈指征，因为手术干预是缓解肿块占位效应引起的神经系统症状的最快方法[(Kalkanis 等., 2010), (Franzin等., 2008)]。然而，并不是所有的患者都适合手术治疗，如果肿块占位效应可以不切除肿瘤而得到治疗，则可以采用SRS治疗肿瘤组织，而采用立体定向囊肿抽吸治疗肿块占位效应。对于大的囊性肿块，联合这些方法是可能的，不像大的实体肿块，需要手术切除来缓解肿块占位效应。在70-80%的有症状的囊性肿瘤中，囊肿穿刺可立即改善症状，但多达30%的囊性液体和肿块占位效应可能复发，需要额外放置导管和储液囊系统[(Niranjan等., 2000)]。

立体定向放射外科对于晚期全身性癌症患者尤其重要，因为他们在疾病期间往往必须接受进一步的全身治疗[(Pan 等., 2005), (Linskey 等., 2010)]。目前已经公认肿瘤体积与局部控制率和总生存率呈负相关[(Pan等., 2005), (Higuchi等., 2012)]。根据RTOG，对于最大直径≤20 mm、21-30 mm、31-40 mm的肿瘤，单次放射外科治疗分别为24 Gy、18 Gy和15 Gy [(Shaw等., 2000)]。此外，较大靶体积的高处方剂量与较大的放射性坏死风险有关[(Park等，2021)]。肿瘤体积与局部控制和存活呈负相关，特别是当肿瘤直径超过3cm时[(Petrovich等，2002),(Varlotto等，2003)]。造成这种情况的原因可能是处方剂量不足，因为处方剂量低于20 Gy治疗的肿瘤局部控制性显著下降，但较高剂量会增加放射性坏死的风险[(Han等，2012；Majhail等., 2001；Shehata 等, 2004)。囊性肿瘤通常具有较小的固体成分，但较大的囊性液体成分使肿瘤的大小超过了SRS治疗的合理体积限制。抽吸消除了的肿瘤大、非细胞液量大( acellular fluid volume )的SRS治疗问题。它还可以减轻肿块占位效应，迅速改善症状，同时限制肿瘤细胞和囊性液体的传播。囊肿抽吸可以单独进行立体定向抽吸，也可以放置Ommaya储液囊，将导管放置在囊肿内，根据需要进行连续抽吸。一旦进行抽吸以缩小囊肿，较小的肿瘤就可以用SRS有效地治疗。这就可以利用SRS提供的优势：最小的侵袭性，同时治疗多个病变的能力，进入深部，手术无法到达的病变，在不牺牲局部控制率的情况下大幅减少住院和费用[(Mehta等，1997),(Rutigliano等，1995)]。这项技术可能被证明对原发性疾病晚期需要持续全身治疗的癌症患者特别有利。它使他们能够加快治疗进度，而无需等待显微手术切除后的恢复。

大的囊性脑转移瘤通常发生在皮层附近的皮层下区域[(Yamanaka等., 2006)]。对于这个位置，在CT/MRI引导下进行抽吸是相对安全的，并且在技术上没有挑战性，可以以立体定向方式或使用无框架系统进行[(Yamanaka 等., 2006)]。抽吸和SRS治疗之间的时间应尽可能短，以便在囊性液体重新积聚之前较好地利用缩小的肿瘤体积。单独抽吸，不放置导管，因为液体只在手术当天排出，可能导致在SRS治疗之前，或在SRS治疗之后的几周内，在BM无法存活之前，囊性重新积聚。在这方面，在SRS治疗之前放置囊内储液囊可能被认为是一种有用的策略，因为它允许在SRS治疗之前和治疗之后的多个时间点穿刺囊内内容物[(Park等，2021)]。Ommaya手术后的肿瘤缩小率与尖端在肿瘤内部的放置有关，与深层（42.6%）和浅层（7.7%）相比，尖端放置在中心（平均缩小58%）的效果更好[(Oshima等., 2017)]。其他因素，包括与脑表面的距离、原发癌的类型、囊肿的均匀性以及影像学上是否存在肿瘤隔，都不影响成功率[(Oshima等，2017)]。

在考虑囊肿抽吸和SRS治疗之间肿瘤体积的演变时需要特别小心，因为关于该方面的文献很少。在进行SRS治疗之前，外科伤口的适当愈合是很重要的。此外，人们应该记住，对于接近表面的病变，较低的等剂量线可能与头皮交叉，并干扰切口愈合。立体定向囊肿抽吸的并发症包括出血、神经功能障碍、癫痫发作和感染[(Lunsford 和 Martinez, 1984)]。大系列的死亡率低于1%，并发症发生率在0 - 7%之间变化[(Lunsford 和 Martinez, 1984), (Bernstein 和parent, 1994)]。肿瘤体积缩小允许叫高剂量的放射治疗，并具有较低的放射并发症的风险。

根据目前的文献，一些建议可以总结如下：Ommaya尖端应放置在囊肿的中心[(Oshima等., 2017)]；病例选择应考虑明确的肿瘤位置、神经系统症状、显著合并症（全麻高危患者）[(Park 等., 2021)]；SRS治疗应在手术后2-3周内进行（表3）。

表3。对未来实践的建议。