|
随着现代经济社会的发展，创伤已成为重要的全球公共卫生问题，骨创伤是创伤环境下的重要组成部分，无论是高能量的复杂创伤还是低能量的老年骨质疏松性骨折，对于死亡率和长期生活质量的改善提出了更高的要求，也给骨创伤的救治工作带来新的挑战。骨科新技术的应用与治疗策略的发展也进一步提升了骨创伤的救治水平。该文对近年来骨创伤相关技术的研究进展进行了述评，为骨创伤的研究和救治提供参考。 创伤是现代社会危害人类健康的重大疾患，其病死率位居疾病死亡谱的第三位，更是青壮年死亡的首要原因。在创伤患者中约70%伴有肌骨创伤，其治疗结果对患者的病死率，尤其是创伤后长期的生活质量有着关键的影响。本文就肌骨创伤的临床治疗进展进行简要概述，以期为临床实践提供参考。 创伤失血性休克是肌骨创伤后严重的并发症，也是创伤早期重要的致死原因，从出现到死亡的病程中位时间仅为2 h，因此早期及时诊断是降低病死率的重要因素。由于代偿期的存在，休克的早期临床表现多不明显，主要为血流动力学衰竭和皮肤、肾脏和中枢神经系统灌注不足，需要在早期救治时重点观察，不能仅以收缩压作为休克的早期诊断指标(只有血容量降低30%收缩压才会发生变化)。心动过速和皮肤血管收缩是血容量减少的早期生理反应。因此任何伤员存在皮肤低温和心动过速都可识别为早期休克。根据患者失血量可将创伤失血性休克的严重程度分为4级——Ⅰ级：失血量<15%，心率和血压正常；Ⅱ级：失血量15%~30%，心率正常或轻度增加，血压正常，脉压下降；Ⅲ级：失血量31%~40%，心率增加，血压正常或轻度下降，脉压下降，尿量减少，呼吸频率增加；Ⅳ级：失血量>40%，心率明显增加，血压和脉压明显下降，意识障碍。也可采用休克指数(Shock index，SI)将休克程度分为3级：SI≥1.0的轻度休克，血容量减少20%~30%；SI≥1.5的中度休克，失血量30%~50%；SI≥2.0的重度休克，失血量50%~70%。创伤失血性休克的首要治疗为止血和液体复苏。控制出血是休克治疗的基本治疗措施，同时应快速开始液体复苏。治疗可以分为4期：急救阶段(积极控制出血，抢救生命)、优化调整阶段(增加组织氧供，优化心输出量和乳酸水平)、稳定阶段(防止器官功能障碍)和降阶梯治疗阶段(撤出血管活性药物，利尿或肾脏替代疗法，达到液体平衡)。允许性低血容量和损伤控制复苏是创伤失血性休克的主要策略。未完全控制出血前应用允许性低血容量复苏，以减少出血量，直至完成出血控制。救治早期如无法获得血液可应用等渗晶体液进行扩容治疗，尽早进行输血治疗，应按1∶1∶1配制红细胞、血浆和血小板输注。血液动力学不稳定骨盆骨折是创伤后的主要死亡原因之一。是指钝性外力导致骨盆骨折合并低血压≤90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，需要大量输血(伤后6 h内需要输注4~6 U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(≤－6 mmol/L)或两者兼有。80%骨盆骨折伴有相关的神经、胸部和腹部损伤，首先应对患者全身器官系统进行全面评估，同时由于存在血液动力学不稳，应积极进行液体复苏治疗。血液动力学不稳定骨盆骨折均存在骨盆不稳定，应尽快治疗维持骨盆稳定，减少骨折移位、减少盆腔容量，利于减少出血，也有利于搬动患者。在急诊室和院前早期治疗时，为了快速实现骨盆骨折的稳定，各种骨盆外压迫装置均可作为压迫和闭合骨盆环的主要方法。骨盆带固定时要以股骨大转子为中心，双足内收并拢膝关节。如果治疗后患者情况允许，应尽早更换骨盆带为C形钳或外固定架。外固定架适合前环不稳定，Schanz针可插入髂骨嵴或髋臼上。髂骨嵴插入的技术要求较低，但拔出强度较低，可能导致复位和固定的早期丢失，导致出血控制不足。在髋臼上方放置Schanz针可加强固定和复位，但通常需要C形臂引导，以确保适当的放置。骨盆后环不稳定更适合采用C形钳固定。对于血液动力学持续不稳定，复苏效果不佳的病例，应积极采用多学科方法控制出血，包括腹膜外填塞、血管造影栓塞、主动脉球囊阻断等。开放性骨折是骨折部位与外界相通的骨折，同时伴有软组织损伤，导致感染、骨折不愈合、肢体功能障碍等并发症严重影响治疗效果。开放性骨折的急救和初期评估判断对于预后有着至关重要的影响，急诊处理务必要评价血管和神经功能。对于活动性出血，立即予压迫止血，同时可采用石膏或夹板固定等临时固定方式，不推荐在急诊应用外固定架进行临时固定。对所有开放性骨折，抗生素均应在1 h内尽早静脉输注。伤口清创应尽早进行，长期一直沿用清创的经典6 h规则已经不再适用。根据损伤程度采用不同的清创时效：对严重污染或疑似骨筋膜室综合征/血管损伤的患者立即清创；对于单独的高能损伤，在12 h内；对于单独的低能量损伤，在24 h内。伤口清创术需做到彻底清除所有失活组织，保护血管和神经组织，逐层探查组织结构，由浅入深对皮肤、皮下、筋膜、肌肉组织、骨骼彻底探查清创。依照张力(Consistency)、颜色(Color)、收缩性(Contractility)和出血状态(Capacity to bleed)的'4 C'原则判断肌肉活力，切勿残留活力可疑组织。按照Gustilo分型，伤口冲洗量逐级为3、6、9 L。高压力脉冲伤口冲洗可造成局部组织损伤，影响愈合，研究证明应用0.9%氯化钠溶液的非脉冲流动冲洗具有最佳的冲洗效果，高压力脉冲冲洗仅适用于严重感染伤口。伤口闭合需在术后72 h内完成，如无法完成，可用负压创面治疗技术临时覆盖创面，二期可行皮瓣转移、植皮等方式闭合创面。清创术后外固定支架固定骨折，5~14 d根据软组织情况转为内固定或外固定支架作为最终固定。Stone等在1983年首次提出损害控制外科理论并将其用于骨科临床。当高能创伤造成多发伤时，即3个或多个系统或2个或多个不同解剖区域出现损伤，细胞因子、巨噬细胞、白细胞和其他炎性细胞的激活会产生过度的炎症反应。免疫反应标记物和炎症反应物在创伤后24~72 h内达到峰值。严重创伤如果造成机体代偿达到极限，而无法耐受长时间麻醉和手术，长时间非必要手术会对机体造成二次打击，使病死率增加。损害控制理论要求首先手术控制出血和感染，待生命体征平稳后再做后续处理。虽然早期骨折固定能够减少对患者的继发生理损伤，但对于血流动力学持续不稳定的患者，不建议早期实施骨折确定固定手术，推荐使用外固定支架临时固定。研究表明长骨骨折在最初24 h内的最终稳定对生存率有积极影响，因此对于多发伤患者应通过临时固定进行损害控制，稳定生理状态，在损害控制后5~10 d内，进行二次手术最终固定。而对于创伤严重程度评分低于36分或最新创伤严重程度评分低于40分的患者可以行一期确定固定手术。随着社会人口老龄化加速，髋部骨折患者日趋增加。老年患者多伴有糖尿病、心脑血管疾病等伴随疾病，导致高并发症发生率，1年病死率达22%。髋部骨折已成为重大的医疗救治挑战。由于卧床相关的并发症导致死亡风险极高，除非由于严重的共病导致围手术期高死亡风险，否则建议进行手术治疗。术前准备时间尽可能缩短，大于24 h手术将明显影响术后病死率。患者髋部骨折诊断明确后，应积极进行术前准备，关注伴随疾病、疼痛管理、静脉输液治疗、卧床并发症等相关治疗。基于循证医学证据的加速康复外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)，可有效的改善围手术期措施，减少并发症，已得到较多应用。患者就诊后应立即启动超前镇痛控制管理，如果非甾体抗炎药效果欠佳，可给予阿片类药物，入院后可应用神经阻滞包括髂筋膜间隙阻滞和股神经阻滞方式提供更有效的镇痛。水电解质失衡在骨折后经常出现，血浆钠<120 mmol/L或>150 mmol/L和钾<2.8 mmol/L或>6.0 mmol/L必须在手术前纠正，对于有心脏病史的患者，如血红蛋白水平在8~10 g/dL范围内，建议积极输血。老年髋部骨折是下肢深静脉静脉血栓的高危因素，应该尽早开始应用低分子肝素、利伐沙班等药物预防，用药持续至术后10~14 d，自主活动差的患者可延长至术后35 d。压疮、肺部感染、泌尿系感染等卧床并发症需要在围手术期持续关注。老年髋部骨折的治疗不仅仅是手术治疗，需要多学科干预，预防并发症发生和提高患者生活质量。如条件允许，应尽早行手术治疗，依据骨折部位的不同，髋部骨折采用不同的手术方式。股骨颈骨折的手术方法包括内固定和人工关节置换术。内固定物包括空心螺钉、动力髋螺钉等。内固定手术主要适用于65岁以下，健康状况较好的患者。股骨颈骨折患者以老年人常见，大多数心肺功能较差，股骨头坏死后再次人工关节置换手术治疗风险增加，因此多选择半髋关节和全髋关节置换。全髋人工关节置换术手术时间较长，增加了术中出血量和手术风险，而半髋人工关节置换术简便、手术损伤小，适用于全身状况差的老年患者。股骨转子间骨折由于股骨头血运不受影响，局部松质骨骨折愈合率高，通常采用内固定方式治疗，包括髓内固定方式和髓外固定方式，髓内固定包括PFNA、Intertan等髓内钉，髓外固定包括动力髋螺钉、锁定钢板等。总之，对于骨创伤的治疗仍存在一定的争议和挑战，骨创伤大多与其他系统损伤同时存在，多学科协同救治体系的建立、完善的救治策略可显著降低创伤后病死率，改善患者长期生活质量。原文：骨创伤的救治现状及进展 王宝军 , 刘振宇 国际外科学杂志, 2022,49(07): 438-441.编辑：急外小编 图片用于医学交流 如有侵权请联系删除 热线： 18610104677
|
