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1、研究背景 尽管在治疗上取得了很大的进步，TBI仍然是严重的公共卫生和社会经济问题；根据严重程度不同，死亡率在7-39%，超过半数的sTBI患者要么死亡，要么重残； sTBI患者的管理包括快速的血流动力学和呼吸功能稳定、监测ICP，并且阶梯控制颅高压，防治继发性脑损伤，其中颅内压的监测和管理是极其重要的治疗目标； 颅内压升高是创伤后损伤加重的病理生理机制的核心；大多数预后不良的TBI患者在治疗早期经历过颅高压（IH）； 当初始的标准药物治疗失败时，大多数国际指南都将脑脊液引流作为治疗IH的一线疗法；虽然在预后方面的获益尚未明确确定，但脑脊液引流广泛用于TBI，以避免更多的侵入性治疗选择，如巴比妥昏迷、低温或去骨瓣减压； 关于颅腔的压力-容量曲线，根据Monro-Kellie原则，少量引流脑脊液可显著降低颅内压；TBI患者脑脊液引流的金标准是脑室造口术，也称为脑室外引流（EVD）；然而，对于小脑室或中线移位的TBI患者，EVD置管可能具有挑战性，甚至是不可行，使得这种临床实践未充分用于控制IH；在外伤性脑水肿的情况下，可以观察到脑脊液从侧脑室向幕下间隙和蛛网膜下腔池的移动，当脑脊液循环保持时，腰椎引流成为EVD的一个有趣的替代方案； 腰椎外引流术（ELD）在技术上更简单，可以避开脑组织，减少脑室造口术相关的大多数并发症；评估ELD的观察性回顾性研究表明，在使用恰当的情况下，ELD在TBI患者中可能是安全有效的；尽管在方法上存在局限性，但一些创伤性背景下的研究表明，ELD可能与较低的颅内压和良好的长期预后有关；另外，在aSAH患者中，最近的一项研究也表明，预防性ELD可以获得更好的6个月神经功能预后； 良好的整体功能预后应考虑到有意义的恢复，而不仅仅是生存，RESCUE-ICP研究有助于将重点转向改善生存和生活质量的干预措施。因此，在创伤背景下，使用比较组和整体功能预后评估ELD策略的相关性似乎很重要。 本研究旨在评估标准方案脑脊液引流与ELD控制sTBI患者ICP的有效性和安全性。次要目的是评估ELD对晚期神经功能恢复的影响。
2、材料与方法 研究设计：单中心队列，回顾性研究； 研究人群：本研究纳入所有TBI后发生IH的患者；在没有刺激的情况下，尽管采用了最佳的镇静、纠正继发性脑损伤等措施，ICP值仍超过22mmhg至少5分钟，即为ICP升高，需要额外的特殊治疗来控制；排除标准：未成年人、医疗记录不完整的患者、入院后48h内过早死亡或早期进行了去骨瓣减压术的患者，EVD患者也被排除在外； 患者管理：在研究期间，所有TBI患者均受益于国际指南的标准化管理；所有接受ICP监测的患者均给予镇静和机械通气；在他们最初的治疗中，维持正常的二氧化碳和氧合是一个最重要的目标；胰岛素控制血糖水平在7-10 mmol/L之间；患者仰卧位，头部向上倾斜30度；根据指南，通过去甲肾上腺素支持和必要时用晶体扩容，将脑灌注压（CPP）维持在60-70 mmHg之间；如有必要，可以通过定期动态评估脑自动调节来调整CPP；对于所有患者，在入院时和损伤后48-72小时系统地进行脑CT扫描，以监测病变进展；根据临床进展或出血或并发症风险较高的情况，可以更密切地进行额外的CT扫描； 腰椎CSF外引流：ELD于2012年作为IH的挽救性措施被引入；当所有常规治疗方法失败且没有CT扫描禁忌症（即没有可识别的基底池、中线移位>10mm、存在扁桃体疝或明显占位效应）时，使用该方法将ICP降至生理水平；自2018年1月以来，建立了一个单位流程，以确定ELD适应症，并规范其放置时间；该方案基于CT扫描分类，根据几个标准，如幕下和幕上脑脊液储备量、硬膜外血肿或脑挫伤的存在、基底池的闭塞等；该分类分为七个等级，以确定经腰椎途径进行脑脊液引流的获益-风险比；均匀或不均匀IH机制以及脑脊液引流的可能性决定了ELD的可能性及其推荐的时间（图1）。为了确保手术的安全性并排除潜在的禁忌症，在最后12小时内进行CT扫描并检查凝血状态是必要的； 
为了避免过度的脑脊液引流引起脑疝的风险，本方案推荐了多个与ELD放置相关的安全措施；首先，应在侧卧位进行ELD，以限制脊髓和蛛网膜下腔间隙之间的压力梯度；其次，在获得脑脊液流出后，应迅速将ELD针芯插入针中，以减少引流量；第三，一旦患者头部抬高重新定位，当患者重新定位为仰卧位时，小心地引流脑脊液，约1ml/min，直到颅内压达到目标水平；第四，在初始脑脊液引流期间进行连续的双侧瞳孔检查，然后每小时进行一次； 引流系统初始高度为高于外耳道15cm，持续引流，随后根据ICP目标调整：一般ICP目标设定在10-20mmHg之间，如果ICP持续高于20mmHg，增加引流压力梯度，将引流水平降低5cm；相反，如果ICP降至10mmHg以下，关闭引流系统；当ICP高于15mmHg时，再次开放引流，降低压力梯度，即引流水平提高5cm；在瞳孔变化时，立即关闭引流，立即复查CT；护士每小时监测CSF流量和压力，避免过度引流；如果CSF流速超过10ml/h，引流高度提高5cm；如果引流高度在20cm以上持续至少12h，ICP仍在正常范围内可考虑拔除ELD；尝试夹管24h，复查CT确认有无脑室增大； 数据收集：人口统计学数据、入院GCS评分、CT扫描结果、AIS评分、CT分级结果；H现象的发生和持续时间、LD的延迟和持续时间在病史中获得，以及初始的脑脊液引流量；所有与腰椎引流相关的并发症，如感染、导管闭塞、瞳孔状况和脑并发症；所有降低ICP的干预措施，包括控制体温、渗透疗法和巴比妥类药物的使用，也被记录下来；使用格拉斯哥预后量表（GOS）测定所有患者在ICU出院时和创伤后6个月的神经恢复情况； 研究定义：颅高压治疗的阈值为22mmhg；根据GCS对TBI的严重程度进行分类：轻度TBI GCS评分为14-15分，中度TBI GCS评分为9-13分，sTBI GCS评分为3-8分；临界脑脊液储备代表了我们在IH发病时颅内脑脊液储备分类的等级；根据GOS评分对神经学预后进行分类，GOS 4-5的患者被认为具有“良好预后”，而GOS 1-3的患者被归类为具有“不良预后”； 统计学分析；
3、研究结果 
IH发生情况：总体人群入院至IH发病的中位时间为2天（IQR，1-5天）。在50%的患者中，IH发生在入院后的头2天内，无论分组如何。除1例患者外，所有患者均在住院8天内发生IH。ELD组和未ELD组在IH发作方面无显著差异(分别为3.5天[IQR，1.5-5.5天]和2.5天[IQR，1-6天]；p=0.58)。 ELD使用情况：ELD置管的中位时间为入院后6天（IQR，3-8天）。ELD组中只有1例患者（2%）在IH控制中失败，尽管接受了最大的治疗，但仍导致脑死亡。脑脊液引流的中位持续时间为8天（IQR，6-12天）。中位每日脑脊液引流量为66 mL/d (IQR, 8-875 mL/d；表2)； 
ELD安全性：在ELD组中，1例患者的脑脊液储备分级为Grade 7，在ELD置管数小时内出现中央型脑疝导致脑死亡。1例患者（2%）中观察到硬膜下血肿增加。与ELD相关的其他并发症是导管阻塞需要更换腰椎引流系统（7例，14%），2例（4%）患者明确脑脊液感染； ELD与神经功能预后：6个月时预后良好的患者在ELD组中明显多于未ELD组（72%对48%，p=0.012）（见图4）。遵循同样的趋势，在逻辑回归分析中，ELD与6个月时出现不良预后的可能性较低相关(OR为0.32 [95% CI 0.13-0.77]；p=0.011)。除倾向得分外，在调整所有混杂变量后，仍然观察到这种显著的关联（图3）。 
4、讨论 在这项对367例sTBI患者10年的回顾性研究中，描述了在IH病例中安全有效地使用ELD，其并发症发生率（4%的感染和2%的脑疝）是可接受的，并且ICP的正常化速度更快。此外，本分析中，与没有脑脊液引流的标准策略相比，ELD与6个月时不良预后的可能性降低有关。在对大多数混杂因素进行校正后，观察到这种统计关联。我们的研究结果支持，当ELD纳入治疗方案并有严格的方案时，它在sTBI的IH管理中具有良好的收益-风险比。然而，我们的结论应该谨慎解读，因为我们的研究是回顾性设计的，而且我们的对照组没有包括EVD等脑脊液引流。 TBI时CSF引流：脑脊液引流在sTBI患者IH的治疗中起着核心作用。SIBICC指南推荐脑室造瘘引流脑脊液作为共识一级治疗。然而，在2017年，Cnossen等人发现EVD在神经创伤中心的使用情况很差：27%的人将其作为IH的一级治疗，33%的人将其作为二级治疗。有几个原因可以解释这种未充分利用：首先，对于脑室小或中线移位的TBI患者，EVD的置管具有挑战性，甚至是不可行的；其次，即使当脑室大小合适做引流，研究已经报道在没有导航的情况下引流管位置不佳的发生率为57%；第三，置管和拔管有出血的风险，这可能影响其疗效或患者预后；最后，人们对EVD相关的风险存在许多担忧。与EVD相关的脑室炎确实会导致更高的死亡率、更长的住院时间和更高的医疗费用。此外，文献中的科学证据表明脑脊液引流在TBI患者中的附加价值是有限的。因此，在外伤性IH的治疗中，探索可靠的脑脊液引流的替代方法似乎是合理的。 腰椎CSF引流：由于ELD在技术上的简单易行，许多专家建议将其作为替代方法用于TBI患者；不同的研究也报道了ELD较低的并发症率，以及在IH控制中潜在的有效性；但是，在创伤领域的研究，要么是小样本，要么没有对照组，要么人群高度异质性；与先前研究不同在于，本研究均为TBI患者，且有对照组；本研究发现，相较于没有CSF引流的策略，ELD能更快的降低ICP；这与先前的研究相一致；Ginalis等的meta分析证实，ELD能快速和持久的控制IH、降低镇静剂、肌松剂和渗透治疗的需求；Llompart-Pou等发现，在多项研究中，ELD策略会带来更高的良好预后率，sTBI患者5年良好预后率达62%；本研究发现，对于IH患者，与没有CSF引流相比，ELD与更好的预后相关（6个月良好预后72% vs 48%）；在多因素分析中，调整大部分混杂因素后，这种统计学相关性仍然存在。 ELD安全性：关于腰池CSF引流安全性的担忧，主要的一点是脑疝的风险；然而，支持这个禁忌症的研究都比较陈旧，很多时候连CT扫描和ICP监测都还没有；另外有些研究来自于已有脑疝临床症状的脑肿瘤患者；最近的研究证实，在考虑CT扫描的情况下，颅高压患者进行ELD带来脑疝的风险是比较低的；脑脊液减少会导致脑结构向引流空间轻微移位；因此，有必要明确是否存在占位性病变、基底池清晰可见、中线移位小于10mm。对于不均匀的IH、大占位、中线偏移或脑疝，这些现象将随着脑脊液引流而增加，无论途径如何；本研究中唯一的一例脑疝患者与此病例相对应，有ELD的CT禁忌症（7级）；此外，通过调整与Monro孔相关的引流水平来确定引流压力梯度，可以避免脑脊液过引流；因此，我们的工作引入了脑脊液储备分类，详细见图1，以评估与ELD相关的风险；这种CT扫描分类是基于诸如颅内损伤的存在和性质、基底池和侧脑室的体积以及脑疝的存在等标准；我们的分类能够确定颅内脑脊液储备和疝的逐渐风险；这种基于图像的评分系统将需要外部验证；放置ELD的另一个不可忽视的风险是脑脊液感染，在我们的研究中观察到的感染率为4%。这一发生率与使用ELD的文献报道相似，范围为4%至7%； 研究不足：首先，回顾性数据收集可能导致数据缺失，然而，由于信息不完整，只有一名患者被排除在我们的研究之外，最大限度地减少了对结果的潜在影响；其次，在本分析中，对照组没有脑脊液引流，因此，我们的结果强调脑脊液引流的影响，而不仅仅是腰椎途径的影响，对照组接受脑室外引流，可以评估腰椎通路的具体影响；第三，根据建议或临床情况需要进行影像学控制时，本系列均进行CT扫描随访，然而，更密切的监测可能会更好地了解脑脊液引流的病理生理机制和结果；第四，ELD存在禁忌症，因此，两组之间的差异是预期的，这可能造成解释偏差，我们试图通过包括倾向评分在内的多变量调整来降低这种潜在风险，但是解释偏差可能仍然存在；第五，指南中定义的ICP阈值在研究期间从20mmHg变为22mmHg，这可能会轻微影响治疗决定和结果，与其使用确定的ICP阈值，还不如考虑累积的ICP dose；第六，虽然6个月的功能预后通常用于评估TBI患者的预后，但更长时间的随访可以得出更可靠的结论，GOSE也可以对6个月的结果提供更详细的评估；此外，从医疗记录中提取的GOS不是由盲法神经学家建立的，这可能会导致错误分类偏差；
5、结论与展望 在本研究队列中，ELD是一种安全有效的干预sTBI合并颅内高压患者的方法； 在置管和拔管前严格依从CT扫描指征可以确保安全使用和限制并发症的风险，特别是中央疝； 本研究结果表明，与没有脑脊液引流相比，ELD与6个月时更好的预后之间存在显著关联； 然而，目前的工作受到方法学上的限制，因此，有必要进行前瞻性研究来验证这一策略，并建议在创伤领域增加使用ELD。
译者：奚才华，华山医院虹桥院区神经监护室主治医师，在导师胡锦教授的指导下从事神经重症亚专业的临床与科研工作。
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