“水泥封鼻”鼻炎的经方调理医案一则

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

我走在大街上经常会看到一些鼻炎馆，写着专治各种鼻炎，由此可见鼻炎一病有较高的发病率，虽不致命，但属实会对人的生活作息产生影响，在治疗鼻炎方面，《伤寒论》中有一些很好用的方剂，下面举一个案例加以说明。

丁某，男，13岁，身高 170cm，体重 55kg。

丁某从小就有严重的鼻炎，刻下表现为两侧鼻孔堵塞明显，犹如水泥封鼻一般，而且有个特点，就是晚上一躺下去就会加重，影响到睡眠。大家注意，凡是一躺下去就加重的胸腔头面部疾病，我们都要考虑水饮病，因为人站立时，水饮都在下部，而一旦平卧时，水往低处流，就会堵塞胸前头面部。《金匮要略》里把这种病症称之为“喘不得卧”，用的处方基本都是祛除水饮的。

考虑是水饮病的鼻塞，那需要问鼻涕的性质，问：“鼻涕量怎么样？什么颜色？质地清晰还是粘稠？”丁某答：“鼻涕每天早上都会擤出很多，颜色白，偶尔带一点黄色，质地适中”。根据鼻涕的性质，我考虑是寒饮为主，首先想到了小青龙汤，因为鼻塞这个症状可以看作是“太阳表闭无汗”的延伸，因为肺主皮毛，开窍于鼻，鼻孔堵塞严重，其机理和汗孔鼻塞是一样的，都是肺气不宣，小青龙汤外开肺闭，内散寒饮，很适合鼻塞明显，伴白色量多鼻涕的鼻炎患者。

于是我问他有无怕风怕冷及出汗问题，丁某说：“上半身明显感觉到怕冷，出汗的话天气稍微热点，头和后背容易出汗”。上半身怕冷，一般多见表寒证，虽然容易出汗，但根据鼻塞可以照用小青龙汤。确立好主方后，继续完善好其余五经的问诊，得到资料如下：

鼻炎多年，鼻塞严重，平卧则加重，影响 睡眠，清晨擤鼻涕，量多色白，偶尔带黄。当天气为阴雨天气，上早读课时会感觉到头昏沉，晴天会好一些。稍热则头、后背出汗，干咳，痰少，嗓子有异物感，如有炙脔，咳不出咽不下，总是清嗓子。上半身怕冷，大便1天1-2次，成型，气味很臭，小便偏黄，下体生殖器部位有湿疹，发红，瘙痒明显。精力可，无口干口苦，无四肢不温。舌象如下，舌淡红，苔白略腻。

从症状补充中，可以看到患者稍微有些内热，比如小便偏黄，大便气味重，鼻涕也有点带黄，所以小青龙汤在使用时，可以加石膏，就变成了小青龙加石膏汤。除此之外，患者还有几个方证。可以发现，当阴雨天时，头晕比较明显，这是湿病的特征，可以从《金匮要略》中找一些治疗湿病的方剂，我这里选择了麻杏苡甘汤首先此方也包括麻黄，可以宣肺，再者就是薏苡仁，这味药有祛痰排脓的功效，青年名医南极医生有一自拟方，叫除泪止涕汤，方中就包含薏苡仁，他指出：“薏苡仁属于寒性利尿剂，可以促进湿热从小便排出，吃大剂量薏苡仁后，小便增多，痰液就会减少”。另外，患者还有下身湿疹发红瘙痒，属于湿热下注，而薏苡仁就能很好针对这个病机。

另外，我在这里针对“平卧则加重”这个特点，还选择了葶苈大枣泻肺汤，此方其实条文中就明确写到可以治疗鼻炎，《金匮要略》言：“一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香辛酸臭，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。此方治疗心源性哮喘很常用，但也同样可以治疗鼻炎。

脉不详（网诊）

诊断：太阳水饮化热病。

处方：小青龙加石膏汤合麻杏苡甘汤合葶苈大枣泻肺汤

麻黄10g，桂枝12g，白芍12g，干姜10g，细辛5g，姜半夏10g，甘草10g，五味子10g，石膏20g，薏苡仁20g，葶苈子10g，大枣6枚（掰开），木笔花10g。7付。

木笔花是鼻炎的专药，故加之。

二诊：鼻塞明显缓解，比以前好透气多了，鼻涕也比以前少了，头晕不适减轻，下身湿疹缓解。患者诉服药中途出现胃发酸难受。我考虑是麻黄、干姜、五味子等辛辣、酸涩药物引起肠胃不适，于是上方加陈皮和炒麦芽护胃。二诊处方如下：

麻黄10g，桂枝12g，白芍12g，干姜10g，细辛5g，姜半夏10g，甘草10g，五味子10g，石膏20g，薏苡仁20g，葶苈子10g，大枣6枚（掰开），木笔花10g，陈皮10g， 炒麦芽15g。7付。

后来患者诉鼻塞和流鼻涕症状进一步好转，家长担心以后还会不会复发，于是我在上方基础上加了一张玉屏风散。但患者在服用此方后跟我反馈，效果没有前两诊的处方好，鼻子又开始堵塞了，我意识到自己犯了经验主义的错误，认为玉屏风散可以提高免疫力，减少鼻炎的发作，却忽略了患者身上并没有黄芪的药证，不存在肺表不固，误用玉屏风散后，导致肺气又被郁闭起来了，于是果断换回2诊的处方，继续间断服用半月余，鼻炎痊愈，但后续究竟是否会复发，还需要进一步观察，起码目前阶段是控制住了。

关于鼻炎的治疗，日本汉方家喜欢用葛根汤加川芎、桔梗来治疗，如果有化热，则加石膏，其思路也是通过麻黄剂去通鼻窍。在疾病进入迁延期时，常会改用小柴胡汤加木笔花、苍耳子来进行调理，我想丁某可能在平时就比较适合服用此方来巩固。不过我要提醒一点，不是所有的鼻塞鼻炎都适合麻黄，有些鼻炎虽然鼻塞，但鼻涕很少，表现为鼻腔干燥，口干便干时，要用大黄剂去泄热，通过通肠腑也同样可以减轻肺部的压力，有效缓解鼻塞、哮喘等肺闭的表现。