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转自：宜山论镜 肠梗阻是由多种原因导致肠内容物无法正常转运和通过肠道的疾病，是常见的急腹症，通常表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等，腹部平片或CT可见结肠或小肠扩张，伴有气液平面。主要的发病原因有术后肠粘连、肿瘤、肠套叠、疝、肠扭转等。梗阻不仅会引起肠管的解剖和功能改变，也可能导致全身的生理紊乱，严重时可危及生命。肠梗阻的类型主要包括机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻等。 临床中肠梗阻大多收治急诊外科处理，根据中国抗癌协会2023年恶性肠梗阻治疗中国专家共识和2023年小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识意见，如没有腹膜炎、肠坏死及肠缺血的梗阻，推荐先行尝试非手术治疗，尤其对于重要器官存在合并症、免疫功能低下及接受手术治疗风险较大的患者，多选用非手术治疗。 肠梗阻非手术治疗的基本原则包括以下几点：
对于恶性肠梗阻的基础治疗，总结为“减、加、抑、激、利、动”六种措施，其中尤其提到，胃肠减压、生长抑素的使用具有较高的证据等级及推荐强度。 一、 肠梗阻处理的三大应用场景  内镜作为消化道疾病常用的治疗手段，在肠梗阻的处理中主要有以下三种应用场景：  1.结肠恶性梗阻放置金属支架，减压后再行手术一期缝合或姑息治疗   结肠恶性肿瘤引起肠梗阻，可见肠腔显著积气扩张及气液平面。  灌肠后行肠镜检查，可见肿块阻塞肠腔，内镜无法通过。   X线辅助下放置结肠金属裸支架，上游粪水流出，患者症状体征改善。 2.结肠吻合口狭窄伴上游肠梗阻行吻合口扩张及置管减压   直肠吻合口显著狭窄，镜身不能通过，患者有不全肠梗阻表现，经多次扩张效果欠佳，遂行吻合口疤痕放射状切开，然后柱状水囊逐级扩张。  发现吻合口仍难以完全扩开，上游肠腔显示显著扩张。 以免穿孔不再继续加压扩张，然后放置粗胃管代肛管减压，患者腹胀明显缓解。 3.小肠梗阻放置肠梗阻导管减压 小肠显著扩张积气，胃镜放置肠梗阻导管，X线下送过屈氏韧带，行小肠减压。 专家共识强推荐认为，肠梗阻导管联合药物治疗对70%~90%的小肠梗阻患者有效。肠梗阻导管经过内镜或X线透视下置入幽门下，因其顶端的水囊可通过自身重力和小肠蠕动，使导管不断推进，最大限度地靠近肠管梗阻处，持续吸除梗阻上方淤积的液体及气体，可迅速减轻肠壁水肿和肠腔压力，解除梗阻效果优于鼻胃管减压。 肠梗阻导管与普通胃管相比有以下区别：
要想理解梗阻导管的工作原理，需要复习一下小肠解剖分区（下图所示）。一般来说肠梗阻导管应置入十二指肠降部、水平部以远，理想状态是钢珠和前囊越过屈氏韧带，即置入第二组小肠。 梗阻导管基本工作原理，有以下几种解释：
二、 梗阻导管的两种置入方式 1.内镜直视置入 即胃镜夹持导管，直视下送入十二指肠远侧。本方法优势是直视观察上消化道，同时吸引胃腔潴留液体，但置入深度有限，对于胃腔显著扩张扭曲及小肠畸形患者，常难以进入第二组小肠。 如图所示，插入梗阻导管，胃镜下异物钳夹持前端，边进镜，助手边配合送入十二指肠水平部。 边吸气边退出胃镜至胃腔，然后异物钳松开退出。打起前囊15ml无菌注射水，必要时夹持导管深送。根据手感，注意避免前端打折盘曲。注意十二指肠有无憩室，避免前端推入憩室。 2.X线辅助置入 鼻胃镜进深至十二指肠水平部左右，造影示踪肠腔，X线下置入亲水导丝至屈氏韧带以远（如阻力较大需避免导丝穿孔，建议黄斑马导丝-造影导管-钢导丝交换引导），沿导丝送入导管，造影确认肠腔，打起前囊。 三、 术后胃肠梗阻处理方案 临床中经常遇到术后胃肠梗阻，首先应鉴别梗阻性质，包括良恶性判别及绞窄坏死判别，可能影响后续治疗方案。可首先根据共识意见基础处理，胃肠减压及禁食补液等，再尝试肠梗阻导管减压。 1.全胃术后输出侧小肠梗阻 胃镜观察吻合口情况，再直视下送入导管即可。注意阻力较大时不可盲目深送，容易打折甚至穿孔，必要时X线辅助深送。 2.全胃术后复杂吻合输出侧梗阻 胃镜可见全胃术后，胃肠吻合口未见肿瘤复发征象。进入左侧小肠可达盲端。 进入另一侧小肠，可见三腔结构（视野正下方一腔难以全景显示），考虑布朗吻合？但进入中间一腔后又发现盲端。 在吻合方式未明的情况下，先放入梗阻导管入前方另一腔道，造影可见远侧弥散，逐渐显示远侧小肠腔，遂异物钳夹持缓慢送深。 最终造影确认为输出远侧。 术后与手术医生讨论，因患者体型消瘦，第一次手术时为避免术后输入侧梗阻，将本应输出输入端侧吻合的接点行侧侧吻合。1-4是输出侧，2-3即为侧侧吻合的输入侧，如此可大大增加肠肠吻合口面积，不至于出现输入侧梗阻。 2、3与4之间可见狭长的侧侧吻合口。3侧应该是输入侧的胆胰开口方向，4是真正的远侧输出方向。 置管后4天对比，术前术后小肠梗阻无明显改善，导管前端已下游至4-5组小肠，考虑保守治疗无效，遂行开腹手术。 术中发现导管前端卡在狭窄部位，起到了示踪作用。术后病理可见小肠2cm的炎性狭窄。 3.BII术后输出侧梗阻 常规的BII吻合，能见到输入侧盲端，然后自另一侧小肠进入，直视下即可放入导管。 4.BI术后肠梗阻 直视下置管即可。注意患者无幽门结构，前囊最好越过屈氏韧带，否则容易滑出小肠至胃腔。 5.输入侧梗阻 本例41岁女性，胃窦MT术后一周出现肠梗阻，炎症指标显著升高，有感染休克趋势。胃镜进入可见输出侧通畅，胃肠吻合口输入侧显著充血水肿，不能找见入口。考虑输入侧小肠梗阻、盲袢综合征可能。 造影导管带导丝反复寻找输入开口，最终进入小肠腔。 沿导丝置入引流管，因导丝带入困难，异物钳辅助推送。造影确认引流管位置。 虽然置管成功，术后也引流出大量脓液，但患者肠壁炎症过重，最终还是小肠破裂穿孔，遂行急诊手术，放置腹腔体外引流和肠内体外引流。治疗一月后炎症指标好转，考虑更换更粗的内引流管。 胃镜观察吻合口炎症明显消退，拔除上次放置的引流管，胃镜可顺利通过输入侧小肠，肠壁水肿不明显，可见肠内2枚体外引流管。 为避免管道过多互相影响，先放置导丝指引放置路径，再放入粗的胃管减压。患者逐渐恢复。 四、 肠梗阻导管置入围手术期管理
五、 总结
作者简介 郑海明 上海市第六人民医院消化内镜中心 副主任医师 医学博士 现任中国医药教育协会慢病防治工程委员 吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟会员 上海市小肠镜学组委员 先后主持国家重点实验室课题一项，主持交通大学校级及院级课题4项，发表国内外论文12篇，主编内镜相关专著一部。 |
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