跟我学方记第2首丨治疗寒痹一首良方:乌附麻辛桂姜汤

类风湿性关节炎寒痹临床表现:

关节疼痛，僵直，遇寒则甚，舌淡苔白，脉沉细。

选方:乌附麻辛桂姜汤。

用药:川乌10g，制附片10g，麻黄5g，桂枝10g，干姜5g，细辛5g。

乌附麻辛桂姜汤是成都中医药大学已故名中医戴云波老师在数年临床实践中创制的一个著名方剂，主要用于寒湿入络入髓的痹证。

我在临床中治疗痹证，多用桂枝加附子苓术汤，麻黄附子细辛汤，葛根汤，桂枝芍药知母汤等，都有些疗效。

但是时间久的类风湿性关节炎，这类方子作用并不好，学习这首方子后，有一些心得体会，与大家分享。

一、立方法度探微

此方脱胎于仲景麻附细辛汤，经戴云波先生化裁而成川乌、附子、麻黄、桂枝、干姜、细辛六味核心架构。

其组方之妙在于构建'温—托—开'立体攻势：

麻黄启玄府开太阳之闭，如开城门逐寇；

附子振元阳温十二经之寒，若举烽火聚兵；

川乌破沉寒逐筋骨之邪，似遣精兵剿敌。

三路并进，共成破阴回阳之功。

二、病机层次解析

寒痹之成，乃'冰窖效应'所致：

外有寒湿如霜雪覆体，内有阳虚似炉火将熄。

寒邪循经入髓，与痰瘀胶结，形成'冰裹瘀泥'之态。

此时若单用温散，如以薪化冰，难撼根本；

必佐托透之法，方能破冰解凝。

方中细辛如探针深入髓窍，桂枝似暖流温通脉道，干姜类炭火暖土融冰，共解寒凝痰瘀之困。

三、临证加减法要

1. 入络搜剔法：遇顽痹加虫蚁之属，取'飞者升，走者降'之意。

地鳖虫破血中瘀结，蜈蚣搜经隧伏邪，蜂房除骨节顽痰。

然需佐当归、地黄润燥相济，仿'以油洗垢'之理，防辛燥伤阴。

2. 托毒外透法：寒痹化热者，多见舌根白腻而尖红，此非实热乃阳郁之象。

可加忍冬藤30g、赤芍15g，取其通络清热而不伤阳之性，仿'火郁发之'古训。

3. 培本固元法：病程逾三载者，必入血肉有情之品。

淡附片易为盐附子，加鹿角胶9g烊化，取'精不足者补之以味'之意，重建骨膜屏障。

四、量效关系把控

川乌用量尤须讲究'三级递进法'：

初诊5g探敏，二诊15g攻坚，三诊30g荡寇。

此过程需严密观察'瞑眩反应'：若药后微汗出、患处蚁行感，为阳动冰消佳兆；

若见口唇麻木、心悸则需急用防风30g、蜂蜜60g煎汤解之。

临床验证，川乌累计用量达200g以上者，多现骨质修复之象。

五、典型案例启示

曾治一寒痹重症，双手指节肿如梭，晨僵逾两时，遇冷痛彻骨髓。

初投原方川乌10g，三剂后痛减而肿不退。

二诊加蜈蚣2条、熟地30g，川乌加至15g，七剂后僵直缓解。

三诊见舌下络脉紫暗，添水蛭6g、鸡血藤60g，川乌至25g，服月余而关节复常。

此案印证'久痹必瘀，久瘀入络'之训，示人攻补节奏当随证而变。

六、临证心法

1. 识证眼目：辨寒痹真伪，首察小便。

阳虚者溲清长，寒郁化热者反见短赤，此阴盛格阳之象，不可误用苦寒。

2. 服药火候：汤剂宜文火久煎，辰时、酉时各服一次，借天时阳升阴降之势导药入经。

3. 饮食禁忌：服药期间禁食生冷，尤忌水果、奶制品。

可佐羊肉汤温养，取'同气相求'之义。

此方运用之妙，全在把握'破'与'守'之平衡。

破者，非蛮攻也，乃开太阳、透少阴、破厥阴之层层布阵；

守者，非呆补也，乃护胃气、养精血、固命门之环环相扣。

临床验证，只要辨证精准，此方治寒痹确有'破阴凝如汤沃雪，通痹阻似钥启锁'之效。然须切记：

乌附乃双刃剑，用当则效如桴鼓，误用则祸不旋踵，医者当时时如履薄冰，方可尽展其功。

后记:关于乌头煎煮方法:

一、煎煮原理与规范

1. 毒性控制 
   

川乌（含乌头碱）、附片（含乌头苷）属《神农本草经》'有大毒'之品，其毒性成分易溶于水但高温分解缓慢。按《中国药典》要求，需通过长时间煎煮降低毒性： 
   

先煎时间：川乌、附片需单独先煎60分钟以上（建议90分钟），待水面微沸持续沸腾状态下，毒性成分逐步水解为无毒物质（如乌头原碱转化为苯甲酰乌头胺）。 
   

水量控制：每味药需用冷水浸泡30分钟后，加水量至少没过药材5cm，避免中途加水导致温度骤降。

2. 药效保留 
   

川乌、附片主'破结逐瘀'，《长沙药解》云其'荡涤肠胃，推陈致新'。久煎虽减毒性，但需注意： 
   

煎煮温度：维持微沸状态（约100℃），避免大火急煎破坏有效成分。 
   

煎煮器皿：必须使用砂锅、陶瓷锅，忌用铁器（金属离子催化毒性反应）。

二、分步煎煮流程

1. 第一步：预处理 
   

将川乌、附片洗净后冷水浸泡30分钟，置于砂锅中，加水至药材3/4处，武火煮沸后立即转文火煎煮90分钟。

2. 第二步：合并他药 
   

待川乌、附片煎好后，连药带汁倒入已备好的麻黄、桂枝、干姜、细辛等其余药材中，加水至适宜高度，继续文火煎煮30分钟。

3. 第三步：滤液浓缩 
   

两次煎煮液合并后，浓缩至200ml左右（具体根据处方剂量调整），分两次温服。

三、特殊注意事项

1. 剂量调整原则 
   

初始剂量川乌、附片各5g时，仍需先煎60分钟；若增量至10g，需延长至90分钟，并密切监测患者反应。 
   

配伍防风、黑小豆时，防风需后下10分钟（避免挥发油流失），黑小豆提前30分钟与川乌同煎（增强解毒作用）。

2. 禁忌与应急处理 
   

若煎煮不足时间导致中毒（表现为口舌麻木、心悸），立即服用蜂蜜100ml+绿豆汤300ml，并送医急救。 
   

孕妇、阴虚火旺者禁用，需替换为《金匮要略》'黄芪桂枝五物汤'化裁。

川乌、附片的煎煮是'峻补真元，破结逐瘀'的关键环节，须严格遵循'先煎久煎、分步操作'的原则，方能在确保安全的前提下发挥最大疗效。

林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。

2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。

在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。欢迎加我微信，一起交流学习。