养老服务机构老年人健康档案书写规范

1范围

本文件规定了养老服务机构老年人健康档案书写的基本要求、档案内容及要求。

本文件适用于养老机构和社区养老服务设施老年人健康档案的书写。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB 38600养老机构服务安全基本规范

GB/T 42195老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1老年人健康档案senior health record

养老服务机构内老年人在日常就医、健康管理等活动中形成的文字【符号、图表及影像等资料集合。

4基本要求

4.1应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，各表单内容要相互统一不矛盾。

4.2应规范使用专业术语，文字工整，楣栏等项目填写齐全，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.3档案内容应由具有相应资质的工作人员书写并手签全名。

4.4事后补记的内容应遵循事件发生的起止时间和进程记述，补录完毕，标注补记时的实际时间。

4.5应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。

4.6日期应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写。示例：2024-2-8、2024年2月8日。

4.7时间应统一采用24小时计时制，记录到分。

示例：08:10、20:02。

4.8度量衡单位应采用统一的计量单位。

示例：血压采用“mmHg”、长度单位采用“m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)”、容量单位采用“mL(毫升)、L(升)”。

4.9书写过程中出现错字或需要修改时，应当用双横线划在错字或需要修改的字体上，保留原记录清晰、可辨，注明修改时间，修改人签署全名。每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字。

示例：“…患者皮肤轻度(2023年6月20日10:00)无黄染，…”

4.10文稿页边距宜为上边距15 mm,下边距15 mm,左边距25 mm,右边距15 mm。

4.11文稿顺序应正确且连续。

4.12电子文稿应采用宋体四号字，单倍行距。

5档案内容

老年人健康档案宜包括但不限于以下内容：

a)档案目录；

b)档案首页；

c)入住资料；

d)健康体检报告；

e)生命体征记录单与单项监测单；

f)评估报告；

g)医嘱单；

h)首次记录；

i)巡诊记录；

j)康复评定记录；

k)康复治疗记录；

1)知情同意书；

m)转诊记录单；

n)辅助检查报告；

o)出院小结。

6档案要求

6.1档案目录与档案首页

6.1.1档案目录应记录档案中各类文书表单的种类和数量，样式见附录A。

6.1.2档案首页应填写老年大基本信息和健康相关信息，样式见附录B。

6.2入住资料

6.2.1入住资料应包括但不限于入住事请表和入住协议、老年人及其监护/代理人的身份证或户口本复印件。

6.2.2老年人入住养老服务机构应填写入住申请表并由老年人或其监护人/代理人签名确认，注明签署日期。

6.2.2.1养老服务机构应与老年人或其监护人/代理人签订入住协议，并由老年人或其监护人/代理人签名确认，注明签署日期。

6.3健康体检报告

6.3.1健康体检报告应由具有资质的一级及以上医疗机构出具。

6.3.2健康体检报告应包括但不限于内外科查体、血尿便常规、传染病免疫四项、心电图、胸部影像学等检查结果。

注：传染病免疫四项：乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体。

6.3.3健康体检报告宜包含肝功能、肾功能、血脂、血糖、腹部(肝胆脾胰双肾)超声、骨密度检查结果。

6.3.4入住健康体检报告出具时间距入住时间不宜超过2个月。

6.4生命体征记录单与单项监测单

6.4.1生命体征记录单的内容应包括但不限于体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、体重/小腿围&前臂围、24 h出入量。样式见附录C。

注1:24 h出量应包括但不限于尿、便、呕吐物、引流液。

注2:24 h入量应包括但不限于静脉、口服、管饲。

6.4.2填写内容及频次应按照医嘱执行。

6.4.3单项监测单应用于对某项生理或生化指标的连续性记录，例如血糖、血压等。

6.5评估报告

6.5.1评估报告应包括但不限于老年人能力评估报告与老年人照护服务风险评估报告。

6.5.2按照GB/T 42195对老年人执行评估，并形成老年人能力评估报告。

6.5.3应按照GB 38600对老年人执行评估，并形成照护服务风险评估报告。

6.5.4应根据评估结果和需求制定照护计划，并经老年人或其监护人/代理人签名确认。

6.6医嘱单

6.6.1应由执业医师和护士书写。

6.6.2项目见附录D。

6.6.3书写内容不应涂改。需要取消时，应当使用红色笔墨标注“取消”字样，并签名和时间。

6.6.4每条医嘱应当只包含一个内容，除通用术语可用拉丁文缩写外，一般均使用汉字书写。

6.6.5药物皮肤过敏试验结果，阴性者应使用蓝色/蓝黑墨水书写或阴性标志障，阳性者应使用红色墨水书写或阳性标志章，盖于医嘱单相应位置。

6.6.6抢救急危老年人过程中下达的口头医嘱，执行护士应当复诵一遍。医师应在抢救结束后6h内据实补记，执行护士复核后签名。

6.7首次记录

6.7.1应由执业医师书写并签名确认，且应于老年人入住24 h内完成。

6.7.2首次记录的内容应包括入住时老年人一般健康状况、病史信息【体格检查、辅助检查结果、医疗和护理方案，样式见附录E。

6.7.3老年人一般健康状况宜包括老年人意识状态、语言表达能力、精神状态、体位、饮食、睡眠、二便、烟酒嗜好等。

6.7.4老年人病史信息宜包括预防接种史、传染病史、手术外伤史、过敏史、家族史等信息。

6.8巡诊记录

6.8.1应由巡诊医生填写，巡诊当日完成。

6.8.2书写巡诊记录时应首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

6.8.3巡诊记录应由主诉、查体、分析、建议四部分构成，内容宜包括但不限于一般健康状况、检查和评估结果、用药情况、心理状况、慢性病管理、康复情况、健康管理计划、转诊情况、会诊意见、紧急救治情况、治疗效果、转院、离开机构时的情况、向老年人/代理人告知的重要事项等，样式见附录F填写。

6.8.4能力完好及能力轻度受损老年人的巡诊记录应每月≥1次，能力中、重度受损及完全失能老年人的巡诊记录应每周≥1次，特殊情况应随时记录。

6.9康复评定记录

6.9.1应由接受过相关培训的执业医师书写。

6.9.2康复评定记录分为初期评定记录、中期评定记录和末期评定记录。

6.9.3康复评定记录内容宜包括但不限于病史/康复史摘要、功能评估项目和分值、主要诊断、近期和远期/阶段性康复目标、康复方案/计划、注意事项、回归社会目标、预防保健意见和建议/注意事项等，样式见附录G。

6.9.4康复治疗方案应由老年人或其监护人/代理人签字确认，康复治疗方案知情同意书样式见附录H。

6.10康复治疗记录

6.10.1应由执业护士或康复治疗师书写。

6.10.2康复治疗记录内容宜包括洽疗内容、执行效果分析与评价，并由执行护士或康复治疗师签名。

6.10.3每条治疗内容应只包含一项康复训练项目，填写的内容应与康复方案/计划一致。

6.11知情同意书

知情同意书内容应包括老年人一般信息、拟接受检查/治疗/照护/服务项目名称、目的、适应征、可能存在的风险、风险应对措施、费用、知情同意声明、签字，样式见附录I。

6.12转诊记录单

6.12.1转诊记录单应由当班医生/护士填写。

6.12.2样式见附录J。

6.13辅助检查报告

6.13.1同一类别检查单应按照时间先后集中排列。

6.13.2纸张规格小于A4纸张的检验报告单应黏贴于检验报告黏贴单处。

6.14出院小结

6.14.1应由当班医生或责任护士X护理长填写。

6.14.2应在老年人办理出院后24 h内完成。

6.14.3应包括在院起止年月日，在院期间护理情况、外出就医情况，本次出院原因、出院时老年人一般状况等。

来源：石家庄市市场监督管理局