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发热为肺痨常见症状，临床观察肺痨发热往往虚实夹杂，证情复杂，除常见阴虚低热外，还可见气虚发热、痰浊化热、湿热熏蒸等，病程长达数月甚至半年，热势高低起伏，病情缠绵反复，临床治疗颇为棘手。现从阴虚、气阴两虚、湿热等方面分析肺痨发热的病因病机，提出以滋阴清热、甘温除热、清化湿热等方法治疗肺痨发热，注重脾胃在肺痨发热中的重要作用，对其辨证论治规律进行初步探讨。 1辨证论治 阴虚内热 痨虫袭肺，耗伤肺阴，日久伤及肾阴，肺肾阴虚，则虚热内生，正如《寿世保元·劳瘵》所言: “夫阴虚火动，劳瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也，伤其金则阴虚而火动，耗其血则火旺而精亏”。此型发热多以午后低热为特征，重者可见骨蒸痨热，病程一般较长，同时见手足心热、盗汗、干咳、咯血、消瘦、舌红、少苔、脉细数等，或见呛咳气急、胸胁掣痛等肝火上炎之证。治宜滋阴清热为主，方以青蒿鳖甲汤合百合固金汤加减治疗。 少阳枢机失利 肺痨发热或肺痨伴有悬饮(结核性胸膜炎)病证而见发热者，热势高低不等，或可见阳明气分大热，或可见脾胃气虚发热，虚实夹杂，证情较为复杂。而其中常可见寒热往来、胸胁满闷、口苦、脉弦等少阳枢机不利之象。临证应以《伤寒论》小柴胡汤合入方中，调节少阳枢机，达到退热效果，正如《素问·阴阳离合论篇》所谓“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”，人体阳气运动变化，太阳为开，开则阳气升出于表；阳明为合，合则阳气内入于阴；其中少阳为枢，犹如门户之枢，以助阳气开阖出入。如少阳枢机失利，兼有脾胃虚弱，阳气不得阖入于内，浮越于外而现热象。故以小柴胡汤调节少阳枢机，常可达到退热效果。 痨热日久，累及中焦 (1)子病及母、甘温除热 从五行而言，脾胃属土，主运化，为气血生化之源，肺属金，主气司呼吸。脾胃所化生的气血，首先上归于肺，为肺的生理活动提供精微物质，即“土生金”的相生关系。《医碥》云: “饮食入胃，脾胃运行其精美之气，虽曰周布四脏，实先上输于肺，肺气受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体”。故肺痨气虚发热的病理机制为痨虫蚀肺，耗伤肺之气阴，日久则子盗母气，导致脾胃虚弱，脾胃虚弱，元气失充，阴火内动，则虚热内生。临床肺痨发热，除见午后低热、骨蒸劳热等阴虚内热症状外，常可兼见气短、乏力、自汗、面部烘热、午后潮热等症，究其病机总由脾胃气虚，气虚火旺所致，治疗宜遵《内经》“劳者温之”的原则，除滋阴清热外，常应佐以黄芪、党参、白术、炙甘草等甘温补中之品，肺脾同治，气阴双补，以求“甘温除热”之效。 (2)肺胃阴虚、肺胃同治 胃为水谷之海、十二经气血之源，十二经皆禀气于胃，其中胃阴又为人体后天阴液之本，正如陈平伯《外感温病篇》说: “肺属金而畏火，赖胃津之濡养，以肃降令而溉百脉者也，热邪内盛，胃阴被劫，肺失所资”。肺热证可主要表现为肺胃阴伤，滋养胃阴是肺热证中的重要治法之一。对实热证，养胃阴可助寒凉药制肺热; 虚热证，养胃阴可补肺体而退余热; 瘥后养胃阴可扶正气防肺热证复发，即养胃阴以养十二经之阴之义。肺痨发热，常兼见口干、脘闷、舌质红、无苔等，临床常以麦门冬汤配合治疗，滋养肺胃，以除痨热。 (3)脾胃升降失常、辛开苦降 从气机而言，脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，为脏腑气机升降之枢纽。脾胃气机升降正常，则清阳得升，浊阴得降，脏腑功能运化正常; 又肺居上焦，主气机宣发和肃降，肺气以收敛肃降为主; 胃居中焦，主通降，气机以降为顺; 大肠居于下，主传导，与肺相表里，三者在保持三焦气机通畅方面发挥重要作用。若肺痨日久，子病及母，脾胃虚弱，脾胃气虚则清气不升，浊阴不降，清浊相干，谷气不行，郁于胃中而生热。如《素问·调经论篇》云: “阴虚生内热奈何⋯⋯有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。临床上肺痨发热，常兼见食少乏力、脘腹胀满等中焦气机失利证，故常配半夏泻心汤辛开苦降，恢复中焦气机，以退痨热。 (4)湿热阻滞中焦、清热化湿扶正 临床上，肺痨发热辨证为湿热证型者亦不少见，多表现为高热，缠绵难愈，并可兼见咳嗽痰多、色黄黏稠、胸脘痞闷、舌红、苔黄厚腻或剥苔、脉滑数等。究其病机，与中焦脾胃关系密切，盖脾属太阴，胃属阳明，同居中焦，太阴恶湿而喜燥，阳明恶燥而喜湿，太阴阳明燥湿相济，则气和而无病; 若太阴湿化不及，则阳明易燥盛而为病，若阳明燥化不及，则太阴湿盛而为病; 肺痨病变，痨虫袭肺，耗伤肺脏气阴，久则子病及母，累及脾胃; 脾气不足，失于运化，则湿邪内生，胃阴耗伤，则燥热内盛; 再者脾胃为脏腑气机升降之枢纽，湿热阻滞中焦，脾胃升降失和，肺胃不能同降，湿热阻滞中焦而见发热。其病性多虚实并见，虚证多为肺、脾、胃气阴不足，常见食少腹胀、气短乏力、舌苔剥脱等; 实证多为湿热熏蒸，常见发热烦闷、舌苔黄厚腻等。治宜着眼中上二焦，即“清化湿热在先、补虚养正在后”是其基本治则，宜以甘露消毒丹、三仁汤、藿香正气散等方剂化裁治疗。 2临床病例 气阴两虚案 患者女, 21岁, 2010年6月8日初诊。患者主因“间断发热伴咳嗽、咯痰、胸闷10余日”入院治疗，胸部CT示: 左肺大片状实变影，其内多发虫蚀样空洞，痰涂片示: 抗酸杆菌阳性，既往有慢性胃炎病史多年，西医诊断: ①继发性肺结核; ②结核性胸膜炎; ③肺部感染; ④支气管结核。予对氨基水杨酸异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗结核、抗感染治疗后，体温恢复正常，但之后再次出现午后发热，体温波动在37.4 ℃左右，逐渐升至38.5℃，最高可达39.0℃，以午后3-4时为重。伴困倦，恶心，恶寒，咳嗽、咯白痰，口渴等症状，汗出较少，大便日一行、成形，舌质红，苔薄黄，脉浮濡数。辨证属肺脾气阴两虚，虚热实热夹杂。治予小柴胡汤合竹叶石膏汤化裁: 柴胡20g, 黄芩15g, 法半夏10g, 淡竹叶12g, 石膏15g, 党参20g, 炒薏苡仁20g, 麦冬25g, 金银花15g, 连翘10g, 桔梗8g, 杏仁8g, 浙贝母10g, 白芍10g, 青蒿10g, 甘草10g, 大枣10g, 熟大黄2g，5剂，每日1剂，水煎服。 6月17日复诊: 药后患者发热持续时间及发热不适症状均缓解，体温最高38.5℃，发热时汗出较少，口干，小便量多，大便稍稀薄。上方改淡竹叶15g、石膏30g、麦冬30g、熟大黄3g，另加炙鳖甲10g以滋阴清热，续服10剂。 6月21日三诊: 体温最高达37.7℃，持续3~4h，多饮水后可自行缓解，汗出较少，胃部不适，偶有呃逆，二便正常，舌淡，少苔、薄黄、略腻，左脉细、小数。辨证为气阴不足，虚热内生，属热病后期，胃气不和兼加湿邪。处方: 柴胡10g, 黄芩10g, 太子参15g, 生薏苡仁20g, 麦冬20g, 炙鳖甲20g, 生地黄10g, 地骨皮15g, 白茅根20g, 法半夏10g, 竹茹12g, 大枣10g, 甘草5g, 石斛10g，续服7剂后随访，患者体温正常，稍有咳嗽，咯少量脓痰，偶见恶心，伴胃脘不适，停药。 按: 肺痨发热，临床往往低热、中高度热相互夹杂，病证虚实相兼。本例患者既往有慢性胃炎病史，脾胃素虚。现罹患肺痨，肺脏又虚，母子不能相生，虽经抗痨治疗，病情趋于稳定，毕竟肺脾正气不足，故见发热缠绵难愈。方以小柴胡汤合竹叶石膏汤，以益气养阴清热，热病后期往往耗伤胃阴，脾虚运化不及而生湿邪，故三诊以青蒿鳖甲汤滋阴清热，加太子参、生薏苡仁健脾化湿，白茅根、石斛养胃阴退虚热，而收全功。 脾胃气虚案 患者男, 21岁, 2010年11月8日初诊。患者主因“左踝关节肿胀、疼痛8月余，间断发热、咳嗽7月余”入院治疗。患者发热7个月，体温浮动在36.9~39.0℃，伴畏寒、咳嗽、咯少量黄黏痰，7个月前不慎扭伤左脚后出现血肿，在当地医院进行清创术后引流出少量黄色液体，痰涂片示: 抗酸杆菌阳性; 胸片示: 双肺多发斑片状、结节状阴影，右下肺后基底段可见片状透光区。患者近来每日午后 15 时开始发热，体温最高可至38.7℃，伴有畏寒、口干、口渴、多饮、乏力、纳呆、舌淡红、胖大有齿痕、苔黄腻、脉弦小数。西医诊断: ①继发性肺结核; ②踝关节结核; 中医辨证为脾气不足、湿热阻滞中焦。方药: 柴胡15g, 黄芩10g, 清半夏15g, 黄芪10g, 党参10g,苍术、白术各15g, 滑石10g, 生薏苡仁20g, 青蒿10g, 炙鳖甲15g, 生地黄10g, 知母10g, 金银花15g, 连翘10g, 淡竹叶10g, 甘草5g, 大枣10g，7剂。 11月15日二诊: 患者近日仍见低热，体温最高至37.8℃，晨起发热，午后可降至正常，子时过后复发热，体温波动在 37.1℃左右。热时见胃脘、胸部热而不适，饮水、吃饭时汗出较多，汗后则觉身体舒适，咳或活动则发热不适，晨起觉肢体无力，小便黄热，苔厚腻较前有所好转，脉弦大而数。上方去大枣、生地黄，改苍术、白术各20g，加当归10g、茯苓20g、升麻10g，续服7剂。 11月19日三诊: 发热症状同前，余症均减，上方党参改15g, 加知母10g，7剂。 11月26日四诊: 近日又见高热，体温最高达38.8℃，大便或成形、或不成形，舌质黑，苔黄腻，脉濡滑数。处方: 金银花25g, 黄芪30g, 白芍25g, 酒萸肉20g, 煅龙骨、煅牡蛎各30g, 黄芩15g, 炒栀子12g, 鱼腥草50g, 麸炒白术15g, 牡丹皮15g, 青蒿30g, 柴胡15g, 石斛20g, 桔梗20g, 浙贝母15g, 法半夏15g，7剂。 12月5日五诊: 发热症状逐渐缓解，体温波动在36.9~37.3 ℃，余症减轻，停药。 按: 本例患者，发热日久，缠绵难愈，逐渐耗伤脾胃之气，脾胃气虚，故见自汗、肢体乏力; 动则耗气，故见咳、活动后发热加重; 发热则胃脘胸部热而不适，亦提示病位在于中上二焦; 脾胃气虚，阳气不降，则见午后热重; 又脾胃气虚，晨起清阳不升，故又可见夜间子时自后热起; 其病机关键在于脾胃气虚，故至于邪实，则有痰浊阻肺郁而发热、脾虚湿邪内生、外伤(踝关节破溃难愈)热毒三端，病证虚实夹杂，故治以益气养阴、清热解毒、清热化湿痰而收其功。 |
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