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《NeurosurgiCal Review》 2025 年2月 17日在线发表土耳其Koç University Hospital,的Ali Haluk Düzkalir , Mehmet Orbay Askeroglu , Selcuk Peker 等撰写的《立体定向放射外科治疗表现为继发性三叉神经痛的动静脉畸形：病例系列。Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations presenting as secondary trigeminal neuralgia: a case series》（doi: 10.1007/s10143-025-03400-9.）。  立体定向放射外科（SRS）是治疗动静脉畸形（AVMs）继发三叉神经痛（TN）的潜在治疗方法，但由于这种疾病的罕见性，其疗效和安全性尚不清楚。我们分析了2005年至2023年间在我院接受伽玛刀放射外科（GKRS）治疗的1211例脑AVM病例。4例（0.33%）患者继发于AVM。3例患者接受单次分割GKRS治疗，1例接受大分割治疗。使用磁共振成像、数字减影血管造影和Barrow神经学研究所疼痛强度量表评估治疗结果。平均边缘剂量为21.5 Gy， AVM体积为0.58 cc。平均随访时间85.75个月。所有患者均实现了AVM完全消除，所有患者均在平均18个月的时间内经历了完全的疼痛缓解，从而能够逐渐停用药物。未观察到与辐射相关的副反应。我们的文献回顾只发现了15例先前报道的使用SRS治疗作为AVM继发TN的主要治疗方法的病例，大多数病例在疼痛缓解和AVM消除方面显示出良好的结果。这项研究是第一个证明GKRS治疗在管理AVM继发TN方面的唯一用途和疗效的病例系列，超越了个别病例报告。SRS治疗似乎是AVM继发TN的安全有效的主要治疗选择，特别是当常规手术入路禁忌证或风险过大时。在我们的系列研究中，持续的疼痛缓解和无并发症，结合以往的病例报告，支持其用于治疗这种罕见的疾病。 三叉神经痛（Trigeminal neuralgia， TN）的特征是“反复发作的单侧短暂的电击样疼痛，发作和终止突然，局限于三叉神经的一个或多个分支的分布，由无害刺激引发”[“recurrent unilateral brief electric shock-like pains, abrupt in onset and termination, limited to the distribution of one or more divisions of the trigeminal nerve and triggered by innocuous stimuli]。虽然尚不完全清楚TN的发病机制，但最被广泛接受的理论认为，近端神经根内的三叉感觉纤维成为脱髓鞘。 经典TN与三叉神经根的血管压迫有关，在磁共振成像（MRI）上常被发现为形态改变。继发性TN是由潜在疾病引起的，最常见的原因包括多发性硬化症、肿瘤、颅底骨畸形、结缔组织疾病、动静脉畸形（AVMs）、硬脑膜动静脉瘘和神经病变的遗传原因。 后颅窝型颅内动静脉畸形并不常见，占颅内动静脉畸形的7-15%。后颅窝AVM出现TN极为罕见，英文文献报道的病例也很少。 本病例系列提供了立体定向放射外科（SRS）治疗由AVM引起的TN的潜在作用，这是一种罕见而复杂的疾病，旨在促进对这些具有挑战性的病例的最佳治疗策略的不断发展的理解。 材料和方法 我院2005 ~ 2023年1211例经GKRS治疗的脑AVM患者中，仅有4例（0.33%）继发于AVM。MRI和脑数字减影血管造影（DSA）显示，每个患者都有一个与三叉神经直接接触的动静脉畸形，引起神经痛。使用Leksell伽玛刀Perfexion型和Icon 型（Elekta，瑞典）进行放射外科治疗。三名接受单次伽玛刀放射外科（GKRS）的患者在治疗前接受了Leksell坐标系G （瑞典Elekta，）的立体定向DSA。收集轴位T1、钆剂增强后轴位T1、轴位T2、轴位MR血管造影和CT （CT）图像，层厚为1 - 2mm。使用BrainLab™Elements （BrainLab, Inc., Munich, Germany）软件通过CT图像校正MRI失真。然后将扭曲校正的MR图像与大脑DSA图像融合，以在Leksell GammaPlan治疗计划系统中描绘目标（图1）。在一名接受大分割治疗的患者中，除了立体定向DSA外，还进行了相同的成像程序。所有的治疗都是针对AVM病灶，没有对三叉神经进行SRS。随访时，首次MRI在GKRS后6个月进行，此后每年进行一次。在治疗的第三年结束时，所有病例都进行了脑部DSA，以评估MRI上无法看到的残余AVM的存在。巴罗神经学研究所（BNI）疼痛强度量表用于比较GKRS前后的疼痛。  图1。GKRS治疗当天出现TN患者的影像学研究。轴向T2加权MR (a)和冠状t2加权MR (b)图像显示右侧桥脑-小脑AVM。大脑前后(c)和侧位(d) DSA图像显示右小脑上动脉供应AVM。（e-i） GKRS规划图像。在55%等剂量线上用18 Gy的边缘剂量治疗AVM。（j-n）最后一次随访时的MR和DSA图像显示AVM完全闭塞。 结果 所有患者均为男性。治疗时的平均年龄为50.5岁（31-69岁）。典型TN是所有患者唯一和主要的表现症状。所有患者在TN评估中发现AVM时均接受过药物治疗，但均未成功。所有患者在GKRS治疗前或治疗后均未发生出血。 2例AVM位于桥小脑角（CPA），压迫三叉神经根入区（REZ）。1例位于小脑上动脉分布，包围整个三叉神经脑池段并与REZ接触。另一例位于外侧小脑髓池，毗邻三叉神经中段。 平均随访85.75个月（48 ~ 107个月）。3例患者接受单次分割治疗，1例患者接受大分割治疗。单次治疗的两名患者接受了18Gy的边缘剂量，一名接受了20Gy的边缘剂量。对于一个患者（病例3），AVM病灶靠近脑干，这对放射外科计划提出了重大挑战。最初的治疗计划显示，18-20 Gy的单次剂量会导致脑干受过度辐射暴露，超过14 Gy的安全阈值。为了降低这种风险，我们采用了基于热塑性面罩的大分割GKRS方法，连续5天进行治疗。每次分割照射6 Gy的边缘剂量，使AVM病灶累积剂量为30 Gy，同时使脑干受照剂量保持在可接受的限度内。 平均边缘剂量为21.5 Gy（范围18 - 30 Gy），最大剂量为41.4 Gy（范围32.7 - 60 Gy）。平均AVM体积为0.58 cc（范围0.21-1.52 cc）。 最后一次随访的MRI和DSA检查显示所有患者的AVM完全闭塞（图1）。在第三年之前，MRI随访显示AVM逐渐缩小，但直到第三年DSA才出现闭塞。 所有患者在治疗后疼痛完全缓解，逐渐停止给量。GKRS治疗后完全疼痛缓解的平均持续时间为18个月（范围12-24）。所有患者均未出现放射引起的早期或延迟副反应。人口统计学、主要临床和治疗特征、闭塞结局、治疗前后BNI评分见表1。 表1本系列患者的人口学特征、主要临床和治疗特征、闭塞结局和治疗前后的BNI评分。 
由于该实体的罕见性和异质性，AVM诱导的TN的最佳处理尚不确定。如果可能，显微手术是完全切除动静脉畸形和减压三叉神经的一个很好的选择。然而，扩张的血管和动脉化的静脉可能会限制手术通道，压迫神经，破裂导致大出血，增加了TN继发于AVM的术中和术后并发症的风险。 SRS治疗的主要目标是实现全病灶闭塞，以防止进一步的脑出血和潜在的不良反应。特别是对于较小且位于手术危险区域的动静脉畸形，SRS治疗因其高闭塞率和低死亡率而成为治疗的首选。然而，对于AVM诱导的TN，文献中通常倾向于栓塞和/或微血管减压（MVD）。 继发于AVM的TN是一种非常罕见的疾病，文献中记载的病例数量有限。2016年，Yuan等在29篇文章中报道了40例脑动静脉畸形继发的TN。2017年，Li等人报道了过去56年中15例继发于小脑AVM的TN，包括他们自己的病例。虽然关于AVM继发于TN的报道非常罕见，但主要关注使用SRS治疗的出版物更是稀少。据我们所知，仅报道了15例SRS主要用于治疗AVM继发TN的病例（表2）。 表2继发于AVM的TN病例报告   2003年，Sato等人报道了一例患者最初接受GKRS的病例，该手术部分缩小了AVM的大小，但没有减轻TN的影响。GKRS治疗后一年，随后的MVD成功减压三叉神经，导致疼痛完全缓解。在GKRS治疗后24个月和MVD后12个月的最后一次随访中，患者保持无痛，无需药物治疗。作者假设，AVM的反流导致静脉“动脉化”，类似动脉的搏动性压迫。本病例的GKRS治疗针对的是AVM的病灶，而作者没有提供具体的治疗参数。 2006年，Anderson人报道了一例AVM诱发的TN用GKRS成功治疗，剂量为20.1 Gy，按50%等剂量线。这是第一个将放射外科作为唯一治疗伴有TN的AVM的病例报告。他们报告了6个月的随访MRI，显示流空异常体积减少，患者不再有疼痛发作，并在随访13个月时停止卡马西平治疗。 Matsushige等报道了一例硬脑膜AVM，表现为TN，仅接受GKRS治疗。剂量计划的靶标是覆盖0.3 cc体积，按60%等剂量线照射30 Gy的剂量。随访MRI显示血栓形成病变，患者TN缓解，治疗后一年保持药物控制。他们报告说，患者已经没有症状，在3年的随访期间没有复发的证据。 2011年，Sumioka等人报道了一例继发于AVM嵌入三叉神经丛的TN病例。患者选择直接手术治疗以立即缓解疼痛。在手术中，作者观察到AVM的病灶几乎完全嵌入三叉神经感觉根的近端，右小脑上动脉（SCA）在REZ处压迫神经。在SCA成功转位并立即缓解疼痛后，患者在一个月后接受GKRS治疗AVM的病灶，在SRS治疗后18个月的MRI上不再可见。作者没有提供关于SRS治疗参数的具体数据，例如该患者使用的剂量、等剂量线或靶体积。虽然该病例报告为继发于AVM的TN，但选择MVD作为TN的主要治疗方法，其次是GKRS治疗AVM。然而，18个月后在MRI上发现AVM完全闭塞，患者疼痛减轻，可以被认为是GKRS治疗效果的指标。 2014年，Mori等报道了一例患者对AVM进行栓塞治疗，导致AVM体积缩小，症状有所改善。1个月后，患者接受GKRS治疗以进一步缩小残余AVM的大小。病灶大小为5.4 cc，经20 Gy治疗后，GKRS治疗后1.5年TN完全闭塞。GKRS治疗后6年，患者在没有药物治疗的情况下保持无痛，MRI显示病灶周围异常血管明显减少。作者认为，栓塞后GKRS治疗可能是一种微创有效的治疗AVM所致TN的选择。 Cho等人进行了一项回顾性研究，分析了2002年至2011年间50例接受GKRS治疗的继发性TN患者，涵盖了各种病变类型和部位。值得注意的是，只有一个病例涉及继发于AVM的TN。在本例中，病灶在50%等剂量线上应用32 Gy，病灶在三年后闭塞，患者的BNI评分从III提高到I。 Işik 等报道了一例继发于动静脉畸形的TN， 18年前用栓塞治疗；然而，该过程未能实现完全消除。尽管长期服用药物可以部分缓解疼痛，但患者的疼痛仍然存在。他们按照50%等剂量线用15Gy的剂量治疗病灶进行治疗。他们报告说，虽然在治疗后1年半，AVM没有完全闭塞，而疼痛已经完全消失。 Ahmed等人报道了一例由左脑桥小脑角池的AVM引起的TN病例。尽管最初进行了药物治疗，但患者的疼痛持续存在，这表明在这种情况下，标准药理学方法的疗效有限。采用GKRS，提供双靶向方法：对AVM病灶的常规辐射剂量为20 Gy，对三叉神经REZ的更高剂量为85 Gy。一年的随访显示疼痛明显缓解，患者仅报告偶尔轻度不适，不影响日常活动。他们报告说，他们尚未进行后续放射成像，因此没有关于AVM最终范围的数据。此外，将单独的GKRS应用于三叉神经的REZ可能有助于患者的实际获益，尽管两种靶向治疗的疗效仍不确定。 Tjahjadi等报告了2例继发于AVM的TN。他们最初用GKRS治疗其中一名患者，给病灶20 Gy，给三叉神经的REZ 85 Gy；然而，尽管AVM明显消失，患者并没有从治疗中获益，并在18个月结束时发生了MVD。另一个病例未接受除MVD以外的任何治疗。他们报告说，在60个月的随访中，接受GKRS的患者仍然没有疼痛和药物。 Yang等人最近对8例与周围脑膜动静脉畸形相关的TN进行了综合分析。其中，4例患者使用射波刀（CK）治疗，2例使用GKRS治疗，2例采用保守治疗。在他们的研究中，针对AVM病灶进行SRS治疗的6例患者，平均剂量为1800 cGy，平均最大剂量为2879.895 cGy，平均靶体积为0.563 cc。该方法使所有治疗病例的TN症状完全消退，平均症状消退时间为193天（范围：21-360天）。此外，除一名患者接受CK治疗外，所有患者均实现了AVM闭塞。据报道，这些患者的平均随访期为5.4年，在此期间，所有个体都能够停止TN药物治疗，强调SRS治疗与AVM相关的TN的有效性和持久影响。 特别是对于由于出血或其他并发症的高风险而不适合手术切除的患者，GKRS作为一种侵袭性较小的脑动静脉畸形治疗方法越来越受欢迎。然而，在某些情况下，GKRS可能无法完全闭塞AVM，因此需要栓塞和MVD等替代方法。在我们的研究中，初始主要的GKRS在所有病例中都有效地实现了疼痛缓解和AVM闭塞，而不需要随后的栓塞或MVD。这一结果支持将GKRS作为一种主要治疗方式，即使对于药物难治性和难以忍受的神经痛患者也是如此。与MVD或栓塞相比，GKRS具有侵袭性较小的优势，具有良好的安全性，特别是在高危病例中。然而，对于经历延迟疼痛缓解或不完全AVM闭塞的患者，应根据具体情况仔细评估辅助手术的时机和必要性。 确定GKRS治疗AVMs的最佳剂量和分离方案仍然是实现有效病灶闭塞同时最小化不良反应的关键因素。研究表明，边缘剂量在18至25 Gy之间的单次SRS治疗可导致AVM的高闭塞率。然而，对于较大的动静脉畸形或位于关键结构附近的动静脉畸形，由于剂量-体积效应，单次治疗可能带来更高的辐射引起并发症的风险。AVM靶细胞的α/β比值通常在2 ~ 3之间，比周围组织的α/β比值高，这使得分割治疗成为一种有效而合适的治疗方法。由于脑干暴露在超过14Gy的辐射下会导致放射副反应和新的神经功能缺陷，我们对其中一个AVM位于脑干附近的病例进行了5次6Gy的治疗。 在我们的研究中，AVM闭塞和完全疼痛缓解并没有同时发生在任何病例中。对于所有4例患者，在疼痛完全缓解时进行的MRI仍然显示AVM病灶的存在，表明AVM闭塞发生较晚。这一发现表明，三叉神经痛的消失并不直接依赖于AVM的完全切除。相反，它可能归因于放射外科的间接影响，如血管搏动减少或三叉神经区域血流动力学的改变。 文献中关于使用SRS治疗继发于TN的AVM的病例报告数量非常有限，其中大多数缺乏有价值的数据，如使用客观疼痛评分、AVM的体积、显示完全闭塞的DSA评估和SRS参数，这些对评估治疗后结果很重要。然而，除了文献中使用SRS作为初始治疗的3例外，包括我们在内的其他16例患者似乎都成功缓解了TN症状。此外，包括本研究在内的文献中病例的平均随访时间为57.31个月（范围：12-203个月），其中SRS治疗被用作初始治疗选择。在此期间观察到的持续疼痛缓解和缺乏显著的辐射相关副作用进一步强调了SRS在管理这一患者群体中的有效性和安全性。 局限性 尽管在这项研究中观察到有希望的结果，但必须承认一些局限性。首先，样本量很小，只有4个病例，这限制了我们研究结果的普遍性。然而，主要原因是继发于AVM的TGN病例极为罕见。此外，本研究的回顾性设计，仅依赖于医疗记录，可能会引入偏倚，并限制所收集数据的可靠性。 另一个限制是缺乏对照组或与其他治疗方式（如MVD或血管内栓塞）的直接比较，这使得评估GKRS对AVM继发TN的相对疗效具有挑战性。此外，放射外科参数的可变性，如剂量和分割计划，进一步使确定AVM继发TN的最佳SRS方案变得复杂。尽管该研究提供了全面的剂量学数据，但由于患者治疗方法的异质性，标准化推荐可能具有挑战性。 最后，虽然平均随访时间为85.75个月，但需要更大规模、更长的随访时间来证实这种极其罕见和特殊的实体的疼痛缓解的持久性，并评估GKRS潜在的晚发性副作用。 结论 在现有文献中，应用SRS来管理AVM继发的TN是非常罕见的。据我们所知，这是第一个证明GKRS仅用于治疗AVM继发TN的病例系列，来自患者队列而不是病例报告。观察到的闭塞率、持续的症状缓解和无明显不良反应强化了SRS作为主要治疗方式的潜力，特别是在常规手术方法禁忌或风险过大的AVM继发TN的病例中。然而，需要进一步的研究和更大的系列来评估与这种治疗方法相关的长期结果和潜在并发症。SRS和其他治疗策略之间的比较研究也可以为优化AVM继发TN的管理提供重要的见解。 |
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