重症医师的肝脏重症监护知识

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前言

ICU住院的患者中，高达20%患者存在肝损伤或衰竭。患者每天接受肝脏生化检查，但异常结果的解释可能具有挑战性，特别是考虑到病变已被证明与不良预后相关。入住综合ICU的肝生化紊乱患者需要有重点关注病史和准确调查，以区分四种主要表现：急性肝衰竭；肝硬化伴急性代偿失代偿；急性或慢性肝衰竭（ACLF）；以及继发于危重疾病和/或治疗的肝功能障碍。不同组之间的管理重点不同，而及时启动个体化的支持性管理和肝脏专家或移植中心会诊可能有助于降低发病率和死亡率。

认识到入院时或ICU住院期间肝脏生化紊乱的模式和时机，应注意某些病因。本文为综合ICU重症医师提供最常见的原发性和继发性原因肝损伤和衰竭的宽泛知识。为临床医生诊断治疗提供指导，除了常规重症监护支持管理外，还包括管理方面的知识。

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ICU肝功能检查异常

肝脏生化，通常被称为肝功能测试（liver function tests，LFTs），包括胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶。然而，术语LFTs其实用词并不精准，因为并非所有的测试都代表肝脏“功能”，因此具有误导性。在肝细胞内存在高浓度的天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶，因此是肝细胞损伤的标志。碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高与胆道或梗阻性肝脏病理有关，或与酒精或苯妥英或利福平等药物引起的肝酶诱导有关。胆红素是由衰老的红细胞和其他含有血红素的蛋白质如肌红蛋白产生的血红素的代谢物。肝脏参与胆红素的结合和消除，因此胆红素水平的异常可以代表肝前和肝后病变。

肝脏参与白蛋白和凝血因子的产生以及从非碳水化合物底物产生葡萄糖的糖异生。因此，胆红素与白蛋白、凝血酶原时间（或通常是国际正常化比率（INR））和葡萄糖（糖异生的标志）一起是肝脏（合成）功能的标志。

ICU无肝病史的患者中，肝损伤或肝衰是肝功能异常最常见的原因，常继发于全身性疾病或治疗开始后。影响肝脏的全身性疾病包括：感染；充血性心力衰竭；心源性休克和缺氧性呼吸衰竭；家族性噬红细胞性网状细胞增多综合征以及恶性、淋巴瘤等浸润性疾病。全身性疾病导致的肝功能衰竭通常不符合紧急肝移植的治疗选择，而是主要依赖于对潜在疾病的支持性管理和治疗。

在危重患者中，继发性肝损伤可能表现为进行性胆汁淤积（胆汁分泌和/或流动减少）或硬化性胆管炎（胆管破坏或瘢痕形成）；缺氧性肝炎表现为迅速地转氨酶升高；或并发药物性肝损伤。这些继发性损伤的发病机制往往是多因素的。胆汁淤积症是ICU患者常见的现象，可能在住院早期就出现。由于大手术、创伤或脓毒症相关的肝胆转运蛋白下调，这种胆汁淤积与胆汁流动和胆汁酸排泄受损有关。

住院患者转氨酶明显升高（超过正常上限20）应提示诊断为缺氧型肝炎，特别是在心脏、循环或呼吸衰竭的情况下。通常不仅与急性心力衰竭或心源性休克有关（应开始调查以排除潜在或新发的心脏疾病），而且还与脓毒症和呼吸衰竭有关。大约1/3的缺氧肝炎患者随后会发展为胆汁淤积性肝损伤。然而，其他引起转氨酶升高的原因也应排除在外。对于与危重疾病相关的缺氧性肝炎和胆汁淤积，其管理是基于治疗基础疾病和优化支持性治疗。药物性肝损伤或全肠外营养相关性胆汁淤积导致的肝酶异常治疗及发生率数据还比较缺乏。如高度怀疑，便停止相关治疗并密切监测，同时提供支持性治疗，仍然是唯一的方法。更严重的药物反应，如药物相关性嗜酸性粒细胞增多和全身症状（DRESS）可迅速发展为急性肝衰竭。全面审查回顾前6个月用药史，即使在皮疹解决后，应及早转介到皮肤科和当地移植中心。在一小部分ICU患者中，由于进行性硬化性胆管炎，胆汁淤积是不可逆的，最终导致肝硬化。那些有严重创伤或烧伤和严重呼吸和/或血流动力学衰竭的患者存在一定风险。通过磁共振胆管造影或内窥镜胆管造影可诊断，表现为肝内胆管不规则狭窄、扩张、串珠或破坏来诊断。对一些人来说，肝移植可能是唯一确定的治疗方法，但由于病情危重，或者被确定为“病得太重而不能移植”，移植可能并不总是可行的。表1（略）给出了LFT异常模式和相关病理的概述。

对于所有出现肝酶异常的患者，除了常规的日常检查外，以肝脏为中心的病史应该指导一系列可能有用的额外检查（表2，略）。并非所有患者在开始时都需要全面的检查，但我们在临床中必须有这样的意识。

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出现在ICU的原发性肝衰竭原因

急性肝衰竭

这被定义为一种罕见且危及生命的临床综合征，发生在没有潜在慢性肝病，但表现为黄疸、凝血功能障碍（INR 1.5）和肝性脑病引起的意识改变的个体的灾难性肝损伤后。没有肝性脑病的患者被认为患有急性肝损伤。多系统表现和多器官功能衰竭是常见的。急性肝功能衰竭存在几个亚分类，根据黄疸和肝性脑病发病之间的时间对肝衰进行分类。O’grady亚分类，在英国最常用，将急性肝衰竭描述为如果肝性脑病发生在黄疸发病的1周内“超急性”；如果1~4周发生肝性脑病，则为“急性”；如果黄疸发生脑病的时间在4到12周之间，则为“亚急性”（图1）。这些时间线对于建立至关重要，因为它们为潜在的病因提供了重要线索。因此，预后无需紧急肝移植—“无移植生存”。亚急性肝衰竭由于其表现时间较长，很容易被误认为是慢性肝病，需要高度的怀疑和彻底的病史。某些慢性肝病如肝豆状核变性、乙型肝炎和自身免疫性肝炎均可急性表现为急性肝衰竭的临床特征，需要积极排除。在西方世界，大约20%的病例病因不明—即不确定的或血清阴性急性肝衰竭。

图1 O'Grady急性肝衰竭分类

HAV：甲型肝炎病毒；HBV：乙型肝炎病毒；HEV：戊型肝炎病毒；HLH：噬血细胞性淋巴组织细胞增多症；HE：肝性脑病。

代偿性肝硬化或慢性肝病患者可出现急性失代偿的首次发作，每年患病率为5-7%。急性失代偿的特点是胃肠道出血、腹水、肝性脑病、黄疸或上述任何一种的结合，其特点是死亡率显著增加，中位生存率为2.5年。另一方面，代偿性肝硬化可能由于缺乏症状或治疗成功和/或停药而未被诊断，例如，保持戒酒的患者出现利尿剂控制的腹水。

急性失代偿患者就诊于ICU或ICU外机构，伴有血流动力学不稳定、电解质紊乱（低钠血症）和/或因急性静脉曲张出血或肝性脑病需要气道保护的并发症。及时识别和适当管理急性失代偿的诱发因素和并发症可促进再代偿并防止恶化为ACLF，高达30%的此类患者会发生急性失代偿。

急性或慢性肝衰竭

急性或慢性肝功能衰竭是一种临床上不同于急性失代偿的综合征，其定义在国际上存在差异，特别是在东西方之间。然而，所有的定义都承认ACLF与器官衰竭的存在有关，与单纯的急性失代偿相比，28天内的死亡率超过15%，随着器官衰竭的数量而上升（表3，略）。欧洲肝脏研究协会—慢性肝衰竭协会提出的欧洲定义是“肝硬化患者急性失代偿发作，伴有器官衰竭，可导致短期死亡”。为了确定器官衰竭的构成并随后对其进行分级以评估死亡风险，使用了专门设计的器官衰竭评分（图2）。尽管失代偿的识别对预防失代偿的进一步发作和进展为ACLF很重要，但在高达40%的患者中没有被识别出来。

表4（略）给出了ICU中导致原发性肝衰竭的各种原因的比较。慢性肝病的肝外表现与ICU管理相关慢性肝病可伴有不同程度的肝外脏器受累。对血液学（如血小板减少症）和肾脏系统（如肝肾综合征）的影响是众所周知的，在常规调查中更容易识别。其他全身性表现可能影响ICU管理，因为它们的影响可能更隐蔽，因此未得到重视。表5（略）总结了一些与重症监护相关的肝外器官表现，这些表现与多器官衰竭的急性影响无关。

图2 使用CLIF-Consortium器官衰竭评分的器官功能障碍和衰竭诊断标准。RRT，肾脏替代疗法；MAP，平均动脉压。橙色：功能障碍；红色：器官衰竭。

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ICU管理注意事项

在ICU收治或发展中出现肝脏生化异常的患者，重点应放在排除原发性肝脏疾病的原因，同时积极治疗任何潜在的全身性疾病。

还应注意药物处方，以尽量减少肝毒性罪魁祸首。由于急性肝功能衰竭或ACLF患者可能发生的多器官功能衰竭进展迅速和严重程度，因此通常需要预先或早期入住HDU/ICU。如果对最初的复苏治疗的反应性不好，或者是恶化征兆。对于急性失代偿的患者，注意细节和早期器官衰竭的识别，从而及时干预，可能会防止进展为ACLF。建议尽早与肝脏专家或移植中心进行讨论。虽然存在关于转诊标准的指南（表6，略），但在讨论当前的管理、调查解释、移植或移植的适用性和预后之前，不能期望患者完全满足这些标准。

ICU对肝功能衰竭的管理，无论是急性肝功能衰竭、急性失代偿还是ACLF，在很大程度上仍然是支持性的。及时启动和优化常规ICU支持护理可改善急性肝功能衰竭和急性失代偿（ACLF）患者的预后。确定肝损伤的病因使病因特异性治疗得以开始，如扑热息痛过量时使用乙酰半胱氨酸，病毒性肝炎时使用抗病毒药物，自身免疫性肝炎和严重酒精性肝炎时使用类固醇。

表7提供了专业特定治疗建议的概述。更多的一般护理和支持性管理应遵循已建立的循证实践，如一般ICU患者所采用的。肝脏危重症管理治疗需重点关注以下几个方面。

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肝性脑病

在肝生化指标紊乱的背景下，筛查和识别肝性脑病患者是至关重要的，肝性脑病可能是微妙的，在较温和的形式中难以发现。急性肝衰竭患者尤其如此，出现肝性脑病标志着从急性肝损伤已转化为急性肝衰竭，患者有资格列入紧急肝移植名单。超急性肝功能衰竭患者肝性脑病的快速进展显著导致脑水肿、颅内压升高（ICP）或颅内压增高、脑疝和死亡率增加。West Haven标准最常用于肝性脑病从1到4级的分级，但通常在ICU，为了便于评估和沟通，格拉斯哥昏迷量表（GCS）可用于描述任何意识恶化。建议对患者进行定期的再评估和早期气管插管，以开始神经保护措施，并保护气道免受误吸等并发症的影响。如果意识逐渐恶化，特别是进展为躁动和/或攻击，则气管插管前不一定需要达到< 8的GCS阈值。应避免使用镇静剂和抗焦虑药，以防止掩盖临床显著的脑水肿症状。

急性肝功能衰竭的血氨水平与肝性脑病的严重程度和ICP升高引起的并发症的风险相关。血氨在肝性脑病的发病机制中起着核心作用，急性肝衰竭肝性脑病的初始治疗策略侧重于氨的清除。据报道，持续的高氨水平与主要脑并发症的风险增加有关，包括脑水肿和颅内高压。年轻患者、多器官功能衰竭患者，特别是全身性炎症反应评分较高的患者发生进行性肝性脑病的风险更高。

因此，在急性肝功能衰竭中，建议尽早开始持续肾替代疗法（CRRT）治疗高氨血症。氨清除率与超滤速率相关，因此剂量为45 ml/kg/h ,60 ml/kg/h，在极少数情况下90ml/kg/h的目标。镇静的患者或者为防止出现明显肝性脑病的患者进一步加重，在血氨100-150μmol/L时应启动持续肾脏替代清除血氨。CRRT的标准适应症，如体液超载、高钾血症和进行性尿毒症不应等待。此外，对于3-4级脑病患者，应每日多次筛查是否有颅内压升高的临床症状，如反射亢进、瞳孔放大、瞳孔放大等。如果担心脑水肿或颅内出血，应进行计算机断层成像。开展专家会诊，实施神经保护措施和抢救治疗，如高渗盐水，密切监测ICP升高的情况下，应遵循与处理非肝脏原因引起的ICP升高相似的方案，并逐步增加治疗。侵入性ICP监测很少使用，仅限于肝衰竭专科中心。使用非侵入性筛查方法如经颅多普勒或超声测量视神经鞘直径在急性肝衰竭中升高的ICP的证据仍然有限。

肝性脑病也是急性失代偿和ACLF的一个特征。然而，与急性肝功能衰竭相比，高氨血症在急性失代偿和ACLF中引起明显脑水肿和颅内高压的可能性较小。再一次，高氨血症的程度与肝性脑病和整体疾病的严重程度相关，并且是死亡率的独立危险因素。虽然神经系统原因可能不需要开始CRRT，但它可以加速肝性脑病的解决和从呼吸机中解放出来。在这种情况下，应采用并维持其他降氨策略（表7，略）。此外，应寻求并治疗肝性脑病的诱发因素（如低钠血症、便秘、胃肠道出血、VitB1缺乏、脓毒症等）和其他精神状态改变的原因（如颅内出血）。值得注意的是，在神志血改变的肝硬化患者中，氨浓度低或正常应提示检查其他原因，但不能排除肝性脑病。鉴别肝性脑病和谵妄在ICU是一个挑战。

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液体复苏与优化血流动力学

急性肝功能衰竭患者通常表现为高乳酸血症，这是由于肝功能衰竭导致的乳酸清除受损，以及组织灌注不足和低血容量等因素所致。由于细胞因子和其他促炎介质的释放，患者经常出现明显的分布性休克，并可能出现高动力循环，特别是在对乙酰氨基酚所致肝损伤情况下。需要尽早进行积极的液体复苏。根据一般的重症监护实践，选择晶体而不是胶体。急性肝衰竭指南建议使用生理盐水作为初始液体，或者在切换到平衡晶体之前，或者在整个复苏过程中将钠保持在正常范围内，作为一种神经保护措施。应避免高氯血症，因为它有引发急性肾损伤（AKI）的风险。由于不能代谢外源性乳酸负荷，应限制使用Hartmann’s溶液等含乳酸的晶体液。容量状态的评估需要结合临床检查和有创性和无创性血流动力学模式。临床参数，如中心静脉氧饱和度对高动力表现的患者没有指导价值。

还须避免液体过载，特别是右心压力升高可能对肝脏静脉流出产生不利影响，充血性肝病会加重肠道充血和肾功能障碍而对肝脏再生产生负面影响。一旦充分的液体复苏，血管加压剂通常是必要的，以增加全身血管阻力。去甲肾上腺素是首选的血管加压素，当去甲肾上腺素的剂量高于0.3 μg/kg/min时，特利加压素或血管加压素作为第二种药物。

对于脑和肾灌注的最佳平均动脉压（MAP）目标尚无共识。这应该是个体化的，但一般来说，60-65mmHg的MAP是合理的。在急性肝衰竭中，试图优化脑灌注压可能需要更高的MAP目标。

虽然大多数急性肝衰竭患者将是高动力，但那些表现为缺氧性肝炎的患者可能有明显的全心功能障碍。在这些患者中，先进的血流动力学监测包括经食道超声或肺动脉导管可能有助于指导血流动力学优化。肝硬化患者也具有高动力表型，其特征是全身血管阻力降低和有效的中枢性低血容量。尽管心输出量升高，但他们的动脉压可能相对较低。在制定MAP目标时应考虑到这一点；如果终末器官灌注足够，55-60 mmHg可能是合适的。脆弱的血流动力学平衡很容易被感染或体液超载所破坏。大量腹水可能会损害静脉回流，可考虑腹腔穿刺引流和白蛋白替代治疗（予20%人白蛋白8g/L腹水）（表7，略），以改善血流动力学，肾功能或呼吸窘迫（如果存在）。在肝硬化失代偿的情况下，常用的生化参数评价液体反应性不太可靠。强烈建议开始进行血流动力学监测和趋势评估，因为单独的临床评估可能很复杂，特别是在血管内衰竭和明显的无血管或组织水肿的情况下。肝硬化心肌病的存在可能在入ICU时首次被发现，对于所有怀疑有原发性肝脏病理（急性、慢性或急性加慢性）的患者，应常规考虑进行全面的心脏超声检查。

通过短Synacthen试验来检测，50%的急性肝衰竭病人可发现肾上腺功能障碍。应激剂量氢化可的松200mg /d应在血管加压剂剂量升高时开始，并应在血流动力学稳定性持续恢复时停用，以减轻脓毒症和病毒再激活的风险，例如巨细胞病毒和单纯疱疹病毒。白蛋白主要用于纠正（失代偿性）肝硬化患者的低血容量和预防循环功能障碍。基于其假定的免疫调节特性，正在进行的研究主要集中在白蛋白在失代偿期肝硬化中潜在的非渗透压调节治疗适应症。最近的大规模研究表明，常规使用白蛋白以提高住院患者的血清白蛋白水平，在感染、肾功能障碍或死亡发生率方面没有益处。现有证据仅支持在治疗自发性细菌性腹膜炎时使用白蛋白，在大容量穿刺时使用补液，以及在病房治疗假定的肝肾综合征（HRS）时使用血管加压剂（通常是特利加压素）时应用。虽然可以看到短期血流动力学的积极影响，但在脓毒症中没有证实可改善存活率。晶体液仍然也推荐可在临床应用。

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肾衰的管理

急性肾损伤常见于急性肝衰竭，尤其是非甾体抗炎药相关性急性肝衰竭。急性肝功能衰竭时AKI的其他危险因素包括年龄增加、存在全身炎症反应评分或感染和低血压。应优先积极筛查和及时治疗感染和纠正低血压。ICUCRRT的主要适应症是尿毒症、体液超载和高钾血症。然而，在急性肝功能衰竭中，CRRT用于高氨血症和肝性脑病的治疗；纠正代谢性酸中毒或电解质失衡；甚至是温度控制。因此，持续的肾脏替代治疗往往在早期开始，通常在入ICU时开始。

肝硬化患者的急性肾损伤（根据nternational Club of Ascites定义）是48h内血清肌酐升高≥0.3mg.dl^-1

(≥26.5 mmol/L)；或已知或推定在过去7天内血清肌酐比基线升高≥50%。这在临床非常常见，发生在高达50%的住院患者中，并与急性失代偿和ACLF的不良预后相关。即使是血清肌酐的微小变化也应进行调查，特别是肌酐低估了肌少症人群的肾功能。如果不能获得前7天的血清肌酐水平，则可以使用前3个月的血清肌酐水平作为基线。

肝肾综合征被认为是一种特殊类型的AKI (HRS -AKI)，发生在肝硬化和腹水患者中。其病理生理表型是因内脏血管扩张、有效循环容量减少和肾血管收缩引起的肾功能障碍。ACLF的全身性炎症加剧了这种情况。这是一种排除性诊断，基于所提出的病理生理学，因此应对使用血管收缩剂改善肾灌注作出反应。非HRS-AKI，由于肾前、肾性和肾后原因，也会影响肝硬化患者，需要积极排除和治疗（如低血容量、脓毒症特征的炎症性小管损伤或药物性小管损伤）。在ICU环境中，HRS-AKI和非HRS-AKI极有可能重叠，应采取务实的管理方法，通常是同时实施治疗，而不是逐步实施治疗。排除梗阻的尿液分析、显微镜检查和肾脏超声检查都应用于确定肾功能障碍的主要原因。1型和2型肝肾综合征的定义现在已基本被取代。

AKI的管理包括尽量减少危险因素，如放射线造影剂和非甾体类抗炎药，停用利尿剂和受体阻滞剂（可能导致心输出量减少），积极治疗败血症和胃肠道出血等原因。这通常伴随着使用静脉注射晶体或白蛋白优化循环容量，随后注意使用特利加压素或去甲肾上腺素改善肾脏灌注，和/或引流紧张性腹水（以缓解腹内高压）。这些治疗通常是在病房开始的，如果治疗失败，临床医生应该警惕ACLF的潜在进展和相关的高短期死亡率风险。尽管ACLF患者开始CRRT的适应症与其他ICU患者相同，但氨的清除和严重肝性脑病的治疗可能是主要目的。对于入住ICU的肝硬化患者，CRRT的起始时间仍然是一个个性化的决定，没有共识的指导。需要对这一特定患者群体进行进一步的研究。

在急性肝衰竭和ACLF患者中，对于肝功能严重障碍和多器官功能衰竭的CRRT患者，选择抗凝治疗过滤器寿命和效率仍然是一个有争议的领域。严重肝功能衰竭伴多器官功能衰竭时枸橼酸酸盐积累引起关注，但在观察性研究应用是可行的。如果启动局部枸橼酸酸抗凝，应加强钙和代谢参数的监测。最终，对于与肝功能衰竭相关的明显代谢紊乱的患者，选择要么不使用抗凝治疗，要么使用前列环素。在严重血小板减少症和出血高风险患者不应选择肝素抗凝。

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凝血

急性和慢性肝功能衰竭患者的INR或凝血酶原时间延长是潜在的合成功能障碍的共同特征，并不能提供出血风险的任何指示。在急性肝衰竭中，尽管INR或凝血酶原时间显著升高，但大多数患者的凝血状态“正常”，这是由于重新平衡的止血，甚至有一部分患者倾向于高凝。

只有少数患有严重急性肝功能障碍的患者出现亚临床维生素K缺乏症，这可以通过使用1-3剂静脉注射维生素K来纠正。补充维生素K不会对追踪肝功能衰竭进展的能力产生负面影响，也不会影响移植名单的预后，不像新鲜冷冻血浆应该避免。不建议对标准实验室检查显示的止血异常进行常规纠正，特别是对低风险手术（插管、支气管镜检查和引流管插入）。血栓弹力图分析越来越多地用于提供更全面的凝血状态评估，特别是在侵入性手术的背景下，甚至是静脉血栓栓塞预防。

急性失代偿或ACLF伴全身性炎症反应或并发感染的危重患者可改变其凝血平衡，并可能增加出血风险。因此，在有创手术前，面对临床状态的变化，使用血栓弹力测试重新评估凝血平衡是合理的。低纤维蛋白原浓度与出血增加有关，>1.0 g/L的目标是合理的。血小板减少症也被证明与出血风险相关，患者可能需要血小板支持治疗活动性出血或手术。慢性肝病患者cunzai 脂溶性维生素缺乏症，建议静脉补充维生素K，特别是胆汁淤积/阻塞性异常患者和营养不良或吸收不良病理（如慢性胰腺炎）患者。在这些患者中预防静脉血栓栓塞和门静脉血栓形成的证据有限。

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胃肠道出血

从ICU的角度来看，及时启动医疗干预肝硬化静脉曲张出血患者，及时转诊内镜治疗尤为关键。要保证气道安全，并输血补液后，应立即开始使用血管活性药物（生长抑素或特利加压素）和抗生素（广谱，基于局部耐药模式和既往患者暴露情况）并维持2-5天。红细胞输朱应该是限制性的（目标Hb 70 - 80g /L）。指南建议早期（12h内）内窥镜检查。内窥镜治疗失败应尽早转诊到当地专科肝脏中心，可考虑经颈静脉肝内门静脉-全身分流术（TIPS）。对于许多ACLF患者和合并并发症的长期ICU住院，门脉高压性胃病可能导致低水平的输血依赖。非选择性受体阻滞剂和内窥镜治疗（氩等离子凝固）等疗法可以进行试验。对于一些患者，可能需要继续使用小剂量特利加压素或奥曲肽。

如果无禁忌症，可考虑经颈静脉肝内门静脉-全身分流术。与当地胃肠病医生和肝病医生密切沟通是确保整体管理的关键。异位静脉曲张引起的门脉高压出血可能需要血管内治疗，应考虑联合TIPS置入和栓塞。理想情况下，这些手术应在专业肝脏中心或具有专业介入放射学经验的中心进行。

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感染

肝病患者感染的管理极具挑战性。生物标志物如CRP和降钙素原在急性肝功能衰竭和肝硬化中的可靠性尚不清楚。追踪白细胞计数和对脓毒症进行系统筛查可以提高诊断能力，而C反应蛋白（一种急性期蛋白）在肝脏中合成的，肝衰患者会导致CRP合成不足，从而产生误导临床诊断。

在急性肝衰竭中，脓毒症患者推荐使用广谱抗生素；进行性肝性脑病患者；多器官功能衰竭患者；以及可能被列入紧急肝移植名单的患者。诊断脓毒症是困难的，需要提高怀疑指数，系统培养和使用生物标志物。多脏器功能衰竭患者住院时间延长或临床情况恶化应给予抗真菌药物治疗。当患者达到不良预后标准，表明仅靠药物治疗生存机会较低，因此需要考虑紧急肝移植或其他先进疗法，如大容量血浆交换时，也应开始进行肝移植。

根据患者的情况，可以考虑更早开始使用抗真菌药物，例如，如果在长期住院的情况下出现急性肝功能衰竭。Β-d -葡聚糖测试，如果可用，应用于指导抗真菌治疗时间，已被证明具有良好的阴性预测值。

在脓毒症中寻找可靠的生物标志物仍然具有挑战性。迄今为止，恶化或持续多器官衰竭的临床症状仍然是脓毒症最敏感的标志。

肝硬化患者免疫功能低下，因此极易受到感染，特别是多药耐药菌感染。急性失代偿和ACLF的感染类型和典型的致病微生物是相似的。ACLF感染与高死亡率相关。感染的治疗应根据当地细菌耐药情况和感染的严重程度。对于急性代偿失代偿和ACLF的严重不适患者，应经验性地开始使用广谱抗生素，早期考虑使用抗真菌药物。感染作为ACLF的诱因或并发症的患病率高达50%。当已明确病原微生物时，应该行降阶梯和靶向治疗。

更多的研究正在进行中，以确定更有用的生物标志物，以便在肝病中早期启动和适当使用抗菌药物。

体外肝支持装置和其他治疗方法近年来取得一些进展，但严重急性或慢性肝衰竭患者的死亡率仍然很高。多年来，对预后不良且无禁忌症的患者，急性肝衰竭的紧急移植已被公认为是一种挽救生命的干预措施。最近，对于一些危重的ACLF患者，移植可能是一种合理的有一定成功率的“抢救”干预措施。确定哪些患者最具肝移植指征仍然具有挑战性，而广泛采用这一策略对器官可用性和资源利用的影响尚未确定。

几十年来，生物和非生物体人工肝支持装置作为恢复的桥梁或移植的桥梁，广泛用于抢救治疗急性肝衰竭和ACLF患者。分子吸附剂循环系统、单次白蛋白透析和血浆交换等非生物系统受到了广泛的关注。一项针对急性肝功能衰竭患者的研究显示其改善预后的益处，这些患者符合不良预后标准，但未接受肝移植，并随机分配使用血浆置换或标准治疗。因此，用新鲜冷冻血浆交换血浆现在是移植中心选定患者的一种确定的干预措施。其对ACLF的疗效尚不清楚，目前正在一项多中心随机试验（NCT03702920）中进行评估。

尽管有肝脏生化、肾脏生化和肝性脑病严重程度改善的一致报道，但迄今为止，还没有来自随机对照试验的明确证据表明，使用体外白蛋白透析系统（如分子吸附剂再循环系统）能显著降低死亡率；因此，这些技术都没有被广泛采用。最近，国际专家在评估人工肝支持装置的使用时达成共识，确定了一些特殊情况下可以考虑白蛋白透析，主要用于症状管理和作为移植的过渡，并警告说，这只能在专科中心进行。在英国，除了血浆置换治疗急性肝功能衰竭外，CRRT是唯一常规用于肝功能衰竭患者的体外治疗方法。

其他更新颖的生物疗法，包括使用肝细胞、使用干细胞促进肝再生和改变免疫激活，仍在研究中，仅在试验环境中可用。

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结论

肝酶异常在ICU患者中很常见，值得进一步研究。大多数情况下，这些是继发于全身性疾病或其治疗，并随着基础疾病的治疗而改善。一旦排除了所有其他原因，肝功能障碍仍然存在，应重新评估抗生素和抗癫痫药物等重要治疗方法。潜在肝病的早期诊断很重要，需要根据病史、临床表现和酶异常模式来确定怀疑指数。认识到肝酶异常的模式为肝功能障碍的主要驱动因素提供了有用的线索，并据此指导调查和转诊。在没有明显的潜在肝脏疾病证据的患者中，迅速进展的凝血功能障碍和意识恶化应警惕急性肝衰竭的诊断，并及时紧急转诊到当地肝移植中心进行持续治疗。

伴随肝外器官衰竭的慢性肝病重症患者死亡率随着器官衰竭的数量而上升。及早认识到即将发生的恶化，以及为加强监测和及时开始通用支持性治疗而预先或早期接受重症监护治疗，为成功康复提供了最佳机会。了解和认识肝硬化的心脏和呼吸系统并发症对于了解某些患者的临床轨迹和确定不进行移植的预后是非常宝贵的。肝功能障碍的重症监护管理在很大程度上是支持性的，并以用于普通ICU患者管理的循证原则为中心。在某些情况下，如果怀疑指数高，必须立即进行特定治疗，例如N-乙酰半胱氨酸用于怀疑扑热息痛过量。在确定急性肝衰竭或ACLF的情况下，应考虑并实施重症治疗的具体管理原则。这包括急性肝功能衰竭患者氨氮和肝性脑病的管理，以及所有肝功能衰竭患者的及时怀疑和脓毒症治疗。此外，必须认识到标准实验室试验不能反映的再平衡凝血功能。肾功能衰竭也可考虑早期使用CRRT。

对于所有患者，强烈建议在病程早期获得肝脏专家或移植中心的建议，或在适当情况下转诊接管管理。紧急肝移植是为经验证的不良预后标准确定的急性肝衰竭患者保留的一组选择。越来越多的证据表明，对于那些对支持治疗无反应的高选择性ACLF患者，紧急移植是有益的。然而，在这种情况下，明确有效的患者选择标准仍然难以确定，供体的器官需求远远大于供应。体外肝支持治疗在适当的情况下被作为一种挽救性治疗，但除了急性肝衰竭的血浆置换，诸如分子吸附剂再循环系统等治疗尚未证明具有改善死亡率效益，因此尚未被普遍采用。

END