在神经科临床中，Bell 麻痹（特发性面神经麻痹）作为面瘫的首要病因，其发病机制尚未完全明确，推测与病毒感染、炎性反应等因素相关。值得注意的是，早期恰当治疗能显著加速面瘫恢复，降低并发症及后遗症风险。今天我们聚焦 Bell 麻痹的药物治疗，探讨其中的几个关键问题。研究表明糖皮质激素对 Bell 麻痹有显著的治疗作用。目前国际指南共识均推荐急性期尽早应用糖皮质激素。虽然 Bell 麻痹有一定的自限性，但应用激素能更有效的改善患者预后。那么糖皮质激素用哪种？怎么用？什么时间用？用多长时间？目前不同指南、教材治疗尚不一致，在此对比列出（以下指南指《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》；教材指《八年制神经病学教材第三版》）：>> 指南：对于所有无禁忌证的 16 岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30～60 mg/d，连用 5 d，之后于 5 d 内逐步减量至停用。发病 3 d 后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。
>> 教材：可用地塞米松 5～10 mg/d 静脉注射；或泼尼松 20～30 mg/d，晨一次顿服，1 周后渐停用。>> 实用神经病学：口服泼尼松，每日总量 30 mg，于起病早期短期应用 1～2 周。也可以静脉滴注地塞米松 5～10 mg/d，连用 7 d，后继以口服泼尼松。关于糖皮质激素启动时间对预后影响的研究并不多。曾有部分学者将 Bell 麻痹的病程转归分为三个阶段：急性期（发病 1～7 d）、持续期（发病 8～20 d）和恢复期（发病 21～90 d）。因发病 7 d 内，免疫系统介导的面神经炎症反应处于进行性加重阶段，7 d 后炎症不再加重，但是由于面神经处于狭窄的骨性通道内，周围的水肿虽不再加重，但仍旧对面神经存在持续性压迫；约 20 d 后炎症才逐渐缓解。所以理论上来说，急性期给药效果应优于持续期给药，持续期给药也有助于疾病恢复，恢复期给药意义不大。临床研究也证明了急性期应用效果最好，持续期应用仍然有效。所以目前国际上均推荐发病 72 小时内尽早应用糖皮质激素。泼尼松半衰期只有 1 小时左右，所以每日两次服用是合理的。每日一次清晨顿服是因为人的生理性糖皮质激素每日清晨分泌多，此时服用可以减少外源性糖皮质激素对人体垂体-肾上腺-轴的反馈抑制，通常是长期激素替代治疗时推荐的用法。对于治疗 Bell 麻痹，糖皮质激素只是短期使用，不需要考虑对垂体-肾上腺素轴的抑制问题，所以从用药效果上讲，建议每日两次服用。长期大剂量使用激素突然停药可能致停药反应和反跳现象，所以停药需要逐渐减量。治疗 Bell 麻痹时糖皮质激素只是小剂量（＜ 0.5 mg/kg/d）到中剂量（0.5～1.0 mg/kg/d）的应用，疗程通常也不会超过两周，所以一般不会导致停药反应和反跳现象，无需逐渐减量停药，但出于安全逐渐减量也在情理之中。目前该病病因不明，关于是否需要抗病毒治疗仍存在争议。临床中对于是否抗病毒治疗还需要谨慎。部分研究表明，与安慰剂相比，单用抗病毒药物没有带来更多益处，糖皮质激素联用抗病毒药物可能减少 Bell 麻痹的后遗症。与安慰剂或皮质类固醇相比，抗病毒药物的不良反应没有显著增加。建议对于急性期的重症患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者（H-B Ⅳ 级及以上）。但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦（口服，0.2～0.4 g，每日 3～5 次）或伐西洛韦（每次 0.5～1 g，每日 2～3 次）。患者患有肺结核、免疫系统受损、活动性感染、结节病、败血症、消化性溃疡病、糖尿病、肾或肝功能障碍、恶性高血压等疾病以及怀孕时应谨慎使用糖皮质激素，如需应用，应充分权衡利弊。营养神经是个理想化的名词，因为迄今为止还没有一个营养神经药物在临床研究中证实有效。即使是目前大家都在用的甲钴胺，证明其对治疗 Bell 麻痹有效的高质量证据可以说是少之又少。所以，临床医生对此要有一个正确的认识，要着眼于提高患者的全身免疫力，帮助患者养成正确的作息和饮食习惯，去除一些易致病的风险因素。参考文献（上下滑动查看）: [1]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组, 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组. 中国特发性面神经麻痹诊治指南 [J]. 中华神经科杂志, 2016(2):84-86.[2]Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, Deckard NA, Dawson C, Driscoll C, Gillespie MB, Gurgel RK, Halperin J, Khalid AN, Kumar KA, Micco A, Munsell D, Rosenbaum S, Vaughan W. Clinical practice guideline: Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Nov;149(3 Suppl):S1-27. doi: 10.1177/0194599813505967. PMID: 24189771.[3]姜曌, 张晓杰, 夏峰, 等. 激素在不同发病时间对 Bell 麻痹治疗的临床疗效观察 [J]. 脑与神经疾病杂志, 2014, 22(3):4.[4]Gagyor I, Madhok VB, Daly F, Sullivan F. Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 5;9(9):CD001869.
|
