序 言强直性肌营养不良症（Myotonic Dystrophy, DM）是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的罕见遗传性疾病。根据基因不同，分为DM1和DM2型，其中DM1更为常见。DM1不仅影响肌肉系统，还累及中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统和眼部等多个系统，临床表现复杂多样。 本文通过三个病例报告，详细描述了伴脑白质病变的DM1患者的临床表现、影像学特征、诊断过程和治疗经过，旨在提高临床医生对DM1累及中枢神经系统的认识，促进早期诊断和治疗。 文档1：伴白质病变的强直性肌营养不良的家系1例 病例背景： 强直性肌营养不良1型（myotonic dystrophy type 1, DM1）是一种罕见的遗传病，以肌强直和肌无力为特征，可累及全身多个系统。本文报告1例中枢神经系统症状轻微，但影像学检查已出现明显脑白质病变的DM1病例，以提高对DM1累及神经系统的认识。 病例报告： 患者为48岁男性，主要表现为肌无力和肌萎缩，伴有轻微记忆力下降。实验室检查显示肌酸激酶升高，肌电图呈肌源性改变和肌强直电位。头颅磁共振成像（MRI）显示多发脑白质病变，基因检测确诊为DM1。患者接受营养神经和改善认知的治疗，随访1年病情稳定。 临床表现： - 先证者： 48岁男性，因“四肢肌肉萎缩10余年，加重伴发音含糊3年”入院。10多年前无明显诱因下出现四肢远端肌肉萎缩伴乏力，以双下肢为著，伴握拳后放松困难。3年前症状逐渐明显，行走欠稳健，出现发音含糊、进食呛咳，伴轻微记忆力下降。既往有肺结核和脊柱结核病史，已治愈。否认烟酒嗜好及毒物接触史。 - 体格检查： 神清，秃顶，斧状脸，对答切题，双瞳孔正圆等大，对光反射灵敏，双眼外斜位，发音含糊，双侧大小鱼际肌稍萎缩，双小腿肌肉明显萎缩，叩击虎口肌肉出现肌强直。四肢肌力：双上肢近端5级，握力4-级，双下肢近端5级，远端4级，肌张力稍低，四肢腱反射减退，病理征未引出。  辅助检查： - 实验室检查： 肌酸激酶513.00 U/L（参考值0~174 U/L），催乳素368.78 μIU/mL（参考值55.97~278.36 μIU/mL），甲胎蛋白7.56 IU/mL（参考值0~5.8 IU/mL），细胞蛋白19片段3.51 ng/mL（参考值0~3.3 ng/mL），神经元特异性烯醇化酶19.51 ng/mL（参考值0~16.3 ng/mL）。血常规、二便常规、血沉、C反应蛋白、乳酸、肝肾功能、代谢八项、甲状腺功能、止凝血、传染病八项、风湿三项、免疫五项、抗核抗体谱均正常。 - 影像学检查： 头颅MRI显示双侧半卵圆中心、侧脑室旁白质及放射冠散在多发异常信号，左侧颞极皮质及皮质下白质、右侧颞极白质异常信号灶，性质待定，考虑脑小血管病、遗传性脑血管病或脱髓鞘病变。  - 肌电图： 四肢多发慢性肌源性损害，广泛类似轰炸机俯冲声音的肌强直电位，远端肌肉为著。 - 基因检测： 强直性肌营养不良蛋白激酶（DMPK）基因3'UTR区域CTG重复数目一个正常（拷贝数4），一个发生异常扩增（拷贝数>100），符合DM1的基因突变特征。  家系调查： - 先证者大儿子（23岁）： 10年前开始出现四肢乏力，伴发音含糊，伴左上肢肌肉萎缩。查体：左侧大小鱼际肌萎缩，四肢近端肌力5级，远端肌力4级，病理征未引出。实验室检查：肌酸激酶424 U/L，血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能均正常。肌电图：四肢多发肌源性损害，呈广泛肌强直放电。基因检测：DMPK基因3'UTR区域CTG重复数目发生异常扩增（拷贝数>50）。 - 先证者小儿子（22岁）： 10年前开始出现四肢乏力，伴发音含糊，逐渐加重，讲话难以听清。查体：无明显肌肉萎缩，四肢近端肌力5级，远端肌力4级，病理征未引出。实验室检查：肌酸激酶740 U/L，超敏促甲状腺素7.305 μIU/mL（参考值0.38~5.33 μIU/mL），血常规、血糖、肝肾功能均正常。肌电图：四肢多发肌源性损害，呈广泛肌强直放电。基因检测：DMPK基因3'UTR区域CTG重复数目发生异常扩增（拷贝数>50）。 诊疗思路： 1. 临床表现分析： 患者主要表现为肌无力、肌萎缩，伴有轻微记忆力下降，提示中枢神经系统受累。 2. 辅助检查结果： 肌酸激酶升高，肌电图呈肌源性改变和肌强直电位，头颅MRI显示多发脑白质病变，基因检测确诊为DM1。 3. 家系调查： 家系中两名儿子均表现为肌无力、肌萎缩，基因检测均显示DMPK基因3'UTR区域CTG重复数目异常扩增，符合DM1的遗传特征。 4. 综合诊断： 结合临床表现、辅助检查及基因检测结果，诊断为DM1。 5. 治疗方案： 予营养神经、改善认知等治疗，随访1年病情稳定。 文档2：伴脑白质病变的强直性肌营养不良症两例 详细解析： 病例背景： 强直性肌营养不良症（myotonic dystrophy, DM）是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的罕见病，根据基因不同分为DM1和DM2型。本文报告两例伴脑白质病变的DM1患者，旨在提高对DM1累及中枢神经系统的认识。 病例报告： 病例1： - 患者信息： 14岁男性，间断四肢抽搐1年，每次数秒缓解。 - 体格检查： 双肺叩清，未闻及干湿性啰音。 - 影像学检查： 颅脑MRI显示双侧额、顶、颞叶、侧脑室旁白质可见片状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号。 - 家族史： 患者直系亲属哥哥肌无力和肌萎缩累及头面部，颞肌、咬肌萎缩呈“斧状脸”。 - 诊断： 经北京儿童医院确诊为DM1。 病例2： - 患者信息： 48岁男性，既往体健，白内障。2018年9月出现一过性眩晕、走路不稳。 - 体格检查： 神经查体阳性，双耳鸣，左侧为著，四肢腱反射未引出，双足音叉振动觉消失。 - 影像学检查： 颅脑MRI显示双侧颞叶、岛叶可见对称性片状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号，双侧颞叶萎缩，脑沟增宽。  - 实验室检查： 脑脊液糖测定4.39 mmol/L，脑脊液氯化物测定127.6 mmol/L，白细胞数2×10^6/L，单核细胞比例0%，细菌涂片未见细菌，新型隐球菌鉴定阴性。 - 肌电图： 神经传导速度减慢，双下肢周围神经运动传导波幅降低，双腓浅神经感觉传导波幅降低。 - 诊断： 经北京军颐中医医院诊断为DM1。 诊疗思路： 1. 临床表现分析： 两例患者均表现为肌无力、肌萎缩，伴有脑白质病变。 2. 影像学检查： 颅脑MRI显示对称性脑白质T2WI高信号改变和脑萎缩，主要以双侧颞叶为主。 3. 鉴别诊断： 需与CADASIL、脑白质营养不良、多发性硬化、自身免疫性脑炎相鉴别。 4. 综合诊断： 结合临床表现、影像学检查及家族史，诊断为DM1。 5. 治疗方案： 病例1随访体健，未见明显后遗症。病例2伴发糖尿病，经对症治疗后好转。 文档3：类似CADASIL的1型强直性肌营养不良一例 详细解析： 病例背景： 强直性肌营养不良1型（myotonic dystrophy type 1, DM1）是一种罕见的遗传病，以肌强直和肌无力为特征，可累及全身多个系统。本文报告1例类似CADASIL的DM1患者，旨在提高对DM1累及中枢神经系统的认识。 病例报告： 患者为51岁女性，因“进行性四肢无力2年”入院。2年前无明显诱因感双下肢无力，逐渐出现四肢无力感，双下肢明显，进行性加重至走路不稳，上楼梯不能。查体：双上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右下肢肌力3+级，双手、双侧小腿可疑肌肉萎缩，四肢肌张力稍低，腱反射消失，病理征未引出。 辅助检查： - 实验室检查： 血常规、大便常规，肝肾功能、心肌酶谱、CRP、ESR、糖化血红蛋白、细胞角蛋白19片段测定，维生素B1、B2、B6、B12，抗ANA，NSE，CA-125、15-3、19-9，免疫固定电泳，凝血四项，同型半胱胺酸、术前筛查八项（包括肝炎、梅毒、艾滋病抗体）、抗核抗体测定、ANCA四项、甲状腺功能三项、抗甲状腺球蛋白抗体测定、抗甲状腺过氧化物酶抗体检测、类风湿因子、抗链球菌溶血素O、体液免疫、ENA谱14项均未见明显异常。25-羟维生素D测定42.00 nmol/L（正常参考值范围75.00~250.00 nmol/L）。低密度脂蛋白胆固醇3.57 mmol/L（正常参考值范围2.07~3.10 mmol/L）。尿常规：潜血（+），白细胞计数292.50个/μL（0~26.00个/μL），红细胞计数17.60个/μL（0~26.00个/μL）。 - 影像学检查： 头颅MRI显示双侧额顶颞叶及岛叶皮层下、半卵圆中心、放射冠、侧脑室旁、外囊多发病灶，性质考虑为脱髓鞘性脑白质病变。颅脑MRA示轻度脑动脉硬化，颅脑MRV脑静脉未见明显异常。  - 肌电图： 右肱二头肌神经源性损害，余所检提示肌源性损害可能，可见可疑肌强直电位。 - 肌肉活检： 左大腿外侧肌肉活检病理诊断：散在萎缩的小角化纤维伴局部内核纤维增多改变。  - 基因检测： DMPK基因3'UTR区域CTG重复数目，其中一处属于正常范围，另一处超过50次，属于突变范围，符合DM1的基因突变特征。 诊疗思路： 1. 临床表现分析： 患者主要表现为进行性四肢无力，伴有肌肉萎缩，影像学检查显示多发脑白质病变。 2. 辅助检查结果： 实验室检查未见明显异常，影像学检查显示多发脑白质病变，肌电图提示肌源性损害，肌肉活检显示肌肉萎缩，基因检测确诊为DM1。 3. 鉴别诊断： 需与CADASIL、脑白质营养不良、多发性硬化、自身免疫性脑炎相鉴别。 4. 综合诊断： 结合临床表现、影像学检查及基因检测结果，诊断为DM1。 5. 治疗方案： 予营养神经、改善循环、补充维生素等治疗，患者症状稳定，无再加重后出院。 全文小结 强直性肌营养不良症（Myotonic Dystrophy, DM）是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的罕见遗传性疾病。根据基因不同，分为DM1和DM2型，其中DM1更为常见。DM1不仅影响肌肉系统，还累及中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统和眼部等多个系统，临床表现复杂多样。本文通过三个病例报告，详细描述了伴脑白质病变的DM1患者的临床表现、影像学特征、诊断过程和治疗经过，旨在提高临床医生对DM1累及中枢神经系统的认识，促进早期诊断和治疗。 临床表现与影像学特征的共性分析 临床表现 1. 肌无力和肌萎缩： 所有病例均表现为肌无力和肌萎缩，这是DM1的典型临床表现。患者主要表现为四肢远端肌肉萎缩，伴有握拳后放松困难，行走不稳，发音含糊，进食呛咳等症状。肌无力和肌萎缩的程度因患者而异，但均对患者的日常生活造成显著影响。 2. 中枢神经系统症状： 部分患者表现为轻微的记忆力下降和认知功能障碍。虽然这些症状在早期可能不明显，但随着病情进展，可能逐渐加重。头颅磁共振成像（MRI）显示多发脑白质病变，提示中枢神经系统受累。 3. 其他系统受累： 患者还可能伴有白内障、甲状腺功能异常、糖尿病、心律失常等其他系统症状。这些症状的出现进一步提示DM1的多系统受累特点。 影像学特征 1. 脑白质病变： 所有病例的头颅MRI均显示多发脑白质病变，主要表现为双侧额叶、颞叶、侧脑室旁白质及放射冠散在多发异常信号。这些病变在T1加权像（T1WI）上呈低信号，在T2加权像（T2WI）和液体衰减反转恢复像（FLAIR）上呈高信号。这些影像学特征提示DM1患者存在广泛的脑白质脱髓鞘改变。 2. 脑萎缩： 部分患者表现为脑萎缩，尤其是双侧颞叶萎缩。脑萎缩的程度因患者而异，但通常与病情的严重程度相关。 3. 其他影像学特征： 部分患者还表现为脑室扩大、脑沟增宽等影像学特征，提示脑萎缩和脑白质病变的进展。 临床表现与影像学特征的共性 1. 肌无力和肌萎缩与脑白质病变： 肌无力和肌萎缩是DM1的典型临床表现，而脑白质病变是DM1累及中枢神经系统的影像学特征。两者之间的共性在于，它们均反映了DM1的多系统受累特点。肌无力和肌萎缩提示肌肉系统的受累，而脑白质病变提示中枢神经系统的受累。 2. 中枢神经系统症状与脑白质病变： 部分患者表现为轻微的记忆力下降和认知功能障碍，这些症状与脑白质病变的影像学特征密切相关。脑白质病变可能导致神经传导速度减慢，影响认知功能，从而表现为记忆力下降和认知功能障碍。 3. 其他系统受累与影像学特征： 患者还可能伴有白内障、甲状腺功能异常、糖尿病、心律失常等其他系统症状。这些症状的出现进一步提示DM1的多系统受累特点，而影像学特征如脑白质病变和脑萎缩则进一步支持了这一诊断。 诊疗思路 1. 临床表现分析： 详细询问病史和体格检查是诊断DM1的关键。患者主要表现为肌无力、肌萎缩，伴有中枢神经系统症状如记忆力下降和认知功能障碍。其他系统受累如白内障、甲状腺功能异常、糖尿病、心律失常等也应引起重视。 2. 辅助检查结果： 实验室检查如肌酸激酶升高、肌电图呈肌源性改变和肌强直电位，以及头颅MRI显示多发脑白质病变，均支持DM1的诊断。基因检测如DMPK基因3'UTR区域CTG重复数目异常扩增，是确诊DM1的重要依据。 3. 综合诊断： 结合临床表现、辅助检查及基因检测结果，诊断为DM1。家系调查发现，患者的亲属也表现为肌无力、肌萎缩，基因检测均显示DMPK基因3'UTR区域CTG重复数目异常扩增，符合DM1的遗传特征。 4. 治疗方案： 予营养神经、改善认知等治疗，患者症状稳定，无再加重后出院。定期随访和多学科综合治疗是改善患者预后的关键。 结论 强直性肌营养不良症（DM1）是一种多系统受累的罕见遗传性疾病，临床表现复杂多样，包括肌无力、肌萎缩、中枢神经系统症状、其他系统受累等。影像学检查如头颅MRI显示多发脑白质病变，是DM1累及中枢神经系统的重要特征。临床医生应提高对DM1累及中枢神经系统的认识，及时进行相关检查和治疗，以改善患者的预后。 |
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