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一、简 介 VExUS超声评分（静脉充血超声）可以很好去评估容量状态，重要脏器的后负荷，是目前临床上其他监测工具不具备的。今天我来一起复习一下这个非常有用工具。 1、VExUS超声评分的原理 VExUS主要是测量下腔静脉（IVC）、肝静脉（HV）、门静脉（PV）及肾脏内静脉的多普勒。下腔静脉直径，在右心房压力升高时会扩张。压力会传递到下游静脉系统，导致静脉血流波形变化。 我们常单独使用IVC和CVP的数值去评估容量，但是在有些瓣膜病、长跑运动员、COPD患者中，下腔静脉也扩张。并不一定意味着液体过负荷。 而且下腔静脉扩张，更不能来量化来器官的静脉淤血程度。包括（AKI）、充血性肝病、肠道充血、间质水肿和谵妄的早发现更不用提了。。。 2、适应症 VExUS对于存在容量负荷过重的心力衰竭、肝衰竭、胃肠道瘀血、急性肾损伤（AKI）、休克原因进行更加细致的评估。 3、机器设置 VExUS是利用彩色多普勒和脉冲波多普勒。用相控阵探头还是曲线阵探头，具体根据患者体型决定，有时两者结合使用。 在评估下腔静脉（IVC）、肝静脉（HV）和门静脉（PV）时，使用快速评估超声（FAST）设置。多普勒标度，需要调整至约40 cm/s。对于肾内静脉多普勒（IRVD）评估，也建议选择FAST设置，将多普勒标度设置在20 cm/s以下。为优化肾脏血管的可视化。 二、下腔静脉（IVC）检查 1、测量方法 VExUS的第一步是评估下腔静脉（IVC）最大直径。 a、一种方法：将探头放置在剑突下1-2厘米处，探头的方向标记设置为3点钟方向（图1）
b、二种方法：通过肝脏作为声学窗捕捉下腔静脉的短轴图像（图2）。
c、显示下腔静脉的长轴，与右心房相连，并且肝静脉（HV）汇入下腔静脉（图4）
d、测量下腔静脉直径时，选择位于右心房-IVC连接处下方约2厘米的位置（图5）
e、专家建议也可以通过短轴来测量下腔静脉（图6），被认为是一种更符合生理学的做法，且不易出现误差
2、解 读 在VExUS中，下腔静脉最大直径小于2厘米时，VExUS 0级，表示没有系统性充血。 3、潜在陷阱 a、下腔静脉（IVC）相邻的腹主动脉混淆。 b、不依赖脉动性来区分血管，在高动态状态和c、三尖瓣反流情况下，下腔静脉也能出现脉动，甚至强于腹主动脉。 d、耐力运动员RAP正常，却会有下腔静脉扩张。 e、腹内压升高可导致下腔静脉塌陷，尽管右心房压力升高。 三、肝静脉多普勒技术 1、测 量 a、剑突下视角： 将探头放置在剑突下1-2厘米处，探头标记朝向12点钟方向（图3）。 b、冠状面视角：
c、将探头标记朝向患者的右腋下（图8）。
d、多普勒评估： 蓝色血流表示血液从肝静脉流向远离探头的下腔静脉，距离肝静脉与下腔静脉连接处1-2厘米，同时避免靠近静脉交界处（图9）。
e、患者在呼气末保持，有助于图像清晰度。深吸气后屏住呼吸或进行巴尔萨尔瓦动作可能会使波形钝化。但是这在ICU都很难达到。肝静脉的波形（图10，11）。
2、解 读 肝静脉波形由两个正向逆行波（A波和V波）和两个负向顺行波（S波和D波）组成，分别表示血液远离心脏和向心脏流动。 同步ECG有助于识别每个波形：A波对应ECG的P波，S波与QRS波群一致，V波发生在收缩末期，D波则发生在T波之后（图12）
A波：由右心房收缩引起，发生在房性收缩期间，导致右心房压力（RAP）升高并使血液向后回流（图13）。
S波：发生在心室收缩期间，当三尖瓣环向心室尖端移动时，导致血液从肝静脉流向下腔静脉和右心房，产生顺行的S波（图14）。
V波：发生在心室收缩末期，是过渡波，由于三尖瓣环返回原位，导致逆行波产生，这个波形可能在基线以下或以上（图15）。
D波：发生在心室舒张期间，当三尖瓣打开时，血液从肝静脉流向下腔静脉，最终进入右心房，生成顺行的D波（图16）。
通常S波的幅度大于D波。随着RAP的升高、右心功能障碍和三尖瓣反流的出现，S波的幅度减小，甚至可能发生反转，S波甚至可能出现在基线以上，只有D波保持在基线以下（图17） 3、潜在陷阱
四、门静脉多普勒技术
2、解 读 门静脉波形通常呈现连续的模式，且搏动性较低。正常的门静脉搏动分数（PVPF）计算公式为：(Vmax − Vmin) / Vmax × 100%， 正常值应小于30%。 升高的RAP和右心功能障碍导致的静脉淤血可能增加PVPF。 PVPF大于30%但小于50%提示轻度静脉淤血。 PVPF超过50%，无论是否伴随收缩期流量反转（低于基线），均指示严重淤血（图25）
3、潜在的陷阱 a、瘦人和运动员可能表现出门静脉搏动指数增加，而不伴随RAP的升高。 b、在肝硬化和门静脉高压的患者中，门静脉波形可能表现为低速连续流，或在严重情况下，出现肝背向血流，即完全的流量反转。此外，尽管RAP正常，动静脉连接可能导致PVPF增加。 c、由于右心房对肝窦压力的传导可能减弱，可能会导致正常的PVPF，尽管RAP升高且伴有三尖瓣反流。 d、门静脉波形的呼吸性变化可能会被误认为是心脏搏动。 五、肾内静脉多普勒技术 注意：对于VExUS评估，选择肾间叶静脉或弓状静脉，而不是主肾静脉或分段静脉（图26）。 1、测 量 a、探头位置： 使用冠状窗口，将探头放置在从剑突至后腋线的假想线的交界处，探头标记指向患者的右腋下（图27）。 b、彩色多普勒：血液在肾动脉系统中的流动朝向探，而在肾静脉中流动时则远离探头，呈蓝色。
2、解 释 在正常情况下，肾内静脉多普勒（IRVD）表现为持续性波形，脉动性较低且无中断（图29）
静脉淤血会导致脉动性增强，波形出现中断，表现为明显的收缩波（S波）和舒张波（D波），提示轻度至中度淤血。（图30） 通过与动脉波形的同步比较，可以识别心动周期的各个阶段。如果仅获得静脉波形，可以通过同步ECG来帮助识别。在严重淤血的情况下，S波出现反转，与肝静脉（HV）类似，只有D波位于基线下方（图30）
3、潜在陷阱 与HV和PV相比，肾内静脉波形的图像技术获取较为困难，尤其在患者无法屏气或遵循指示的情况下。在ICU中开展困难。但是现在AI技术的飞速发展，自动跟踪、自动识别自动测量计算给临床建议应该很快普及。 六、VExUS分级系统 VExUS的分级过程简洁明了（图31），IVC直径小于2厘米对应0级，表示无淤血。注意陷阱。如果IVC呈现圆形并充盈，提示RAP升高，则可以继续进行VExUS检查。 当IVC直径超过2厘米时，根据肝静脉（HV）、门静脉（PV）和肾内静脉（IRVD）多普勒波形的异常程度，定义了三种淤血等级。 在HV多普勒中，轻度异常波形表现为收缩波（S波）小于舒张波（D波），但仍位于基线下方；当S波反转时，波形则被认为是严重异常。 门静脉多普勒在PVPF介于30%至50%时被认为是轻度异常，超过50%则为严重异常。 肾内静脉多普勒在有明显S波和D波的脉动时为轻度异常，而当波形为单相，只有D波时，则为严重异常。昏迷病人获取困难。 图31  七、潜在陷阱与注意事项 1、VExUS分级主要用于提示脏器容量超负荷。用于评估器官淤血的严重程度，而不能鉴别其原因，根据每个患者的具体情况选择合适的治疗方式，因为单一看下腔静脉的粗细，不是最佳的处理方法。 VExUS应该结合其他的临床数据一起解读，比如病史，Picco，补液实验等等进。例如，对于长期患有肺动脉高压并且VExUS评分较高的患者，应谨慎进行过度体液去除，因为他们的SV有明显的前负荷依赖现象，稍微利尿就明显掉血压。。 2、要注意：在VExUS评分较高的患者中，如果没有意识到淤血是由其他原因导致的右心房高压，比如心包积液引起的，过度去除液体降低左右心房压力，导致心包填塞。 3、VExUS仅表示血流动力学中的一个很小组成部分，不能替代详细的血流动力学评估。VExUS评分可以通过床旁超声获得的复苏终点的一个提示数据而已。它不能告诉你是什么原因导致了静脉淤血，但它提醒您去思考静脉充血的潜在原因，如液体过载、右心衰、肺动脉高压、左心室功能不全等。不管怎样，我们多一个更细分的手段去帮助我们更好管理患者的容量状态，特别是脏器容量后负荷，寻找导致静脉充血的潜在问题，是其他工具暂时无法替代的。 以上部分内容参考公众号重症超声。 |
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