脑血管狭窄如何处理？

一、脑血管狭窄程度分级（DSA标准）：

1.无或轻度狭窄(0～49%)；

2.中度狭窄(50%～69%)；

3.重度狭窄 (70%～99%)；

4.完全闭塞(100%)。

二、何为“无症状性颅内外动脉狭窄”？

1.早期斑块稳定或狭窄未影响血供时，一般无临床症状，称之为“无症状性颅内外动脉狭窄”。

2.也有一些患者血管慢性闭塞但通过侧支循环形成有效的代偿，也可表现为无症状。

三、何为“有症状性颅内外动脉狭窄”？

1.无症状性颅内外动脉狭窄在血管狭窄到一定程度可能引起血流动力学改变。轻度狭窄通过远端血管扩张、降低血管阻力等血管自动调节机制使脑血流量保持基本恒定，但随着狭窄的不断加剧和末梢灌注压的不断下降，可表现为短暂性脑缺血发作，严重时失代偿发生脑梗死。

2.无症状性颅内外动脉狭窄如果斑块在发展中出现粥样溃疡、混杂斑块、斑块破裂、内出血及血栓形成，易损斑块脱落引发远端血管闭塞，最终导致脑梗死。

四、脑血管狭窄如何处理？

（一）无症状性颅外段颈动脉狭窄：

1. 建议无症状颈动脉狭窄患者（狭窄＞50%），每日服用他汀及阿司匹林（IIa类推荐；C级证据）。

2. 建议无症状颈动脉狭窄（狭窄＞50%）患者筛查其他可治疗的卒中风险，进行合理的治疗并改变生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（I类推荐；C级证据）。

3. 无症状颈动脉狭窄（狭窄60%～99%）患者，预期寿命大于5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%的医院）可行颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗（IIa类推荐；B级证据），行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（I类推荐；C级证据）。

4. CEA手术风险较高的无症状颈动脉狭窄（狭窄60%～99%），预期寿命大于5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%的医院）可以考虑行预防性CAS（IIb类推荐；B级证据），但颈动脉支架成形术（CAS）与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。

5. 具有2个以上危险因素症状的颈动脉狭窄患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和卒中风险（IIa类推荐；C级证据）。

（二）症状性颅外段颈动脉狭窄：

1.CEA（颈动脉内膜剥脱术）：该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

（1）绝对手术指征：有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。

（2）相对手术指征：

①无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；

②无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；

③有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜6%，无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜3%，以及患者预期寿命＞5年；

④对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；

⑤有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择；

⑥对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议行CEA手术，将CAS作为备选治疗。

2.CAS（颈动脉支架成形术）：CAS可作为CEA的备选治疗方案。

（1）手术指征：

①有症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%，并要求该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率≤6%，CAS可作为CEA的备选治疗方案。

②无症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实≥70%或血管造影发现狭窄度＞60%，该治疗中心术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%，致残性中风或死亡发生率应≤1%，CAS可以作为CEA的备选治疗方案。

③颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄。

④CEA髙危患者：心排血量低（心脏射血分数＜30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。

（三）无症状性颅外段椎动脉狭窄：暂无相关指南推荐，处理同“无症状性颅外段颈动脉狭窄”。

（四）症状性颅外段椎动脉狭窄：

1. 症状性颅外椎动脉狭窄的患者，推荐强化药物治疗（包括抗血小板、降脂、控制血压等）来降低卒中风险。

2. 对于经过强化药物治疗，仍有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，支架治疗的获益尚不明确。

3. 对于经过强化药物治疗，仍有卒中或TIA发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，椎动脉内膜剥脱、椎动脉旁路手术的获益尚不明确。

（五）颅内大动脉狭窄：

1. 症状性颅内动脉狭窄双联抗血小板治疗时限及方案选择：

（1）症状性颅内外狭窄，具有卒中高复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS≤3分），24 h内可给予：氯吡格雷300 mg负荷+阿司匹林150～300 mg负荷（第1天），氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d（第2～21天），氯吡格雷75 mg/d（第22～90天）（B级证据，IIa类推荐）。

（2）发病7 d内症状性颅内外大动脉狭窄且经颅多普勒超声（TCD）监测发现有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可给予氯吡格雷（300 mg负荷量，继以75 mg，qd）+阿司匹林（75～160 mg，qd），疗程7 d（B级证据，IIa类推荐）。

（3）发病30 d内症状性颅内动脉狭窄，狭窄率70%～99%，可给予阿司匹林325 mg，qd+氯吡格雷75 mg，qd持续90 d（B级证据，I类推荐）。

2. 症状性颅内动脉狭窄其他抗血小板药物的选择：

对于症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中需要进行抗血小板治疗的患者，如果存在明确证据表明抗血小板药物抵抗或者其他原因导致的药物不耐受或禁忌证，可以考虑给予西洛他唑或替格瑞洛治疗，但其疗效仍需进行临床研究证实（B级证据，I类推荐）。

3. 颅内外动脉狭窄血压、血糖、血脂控制：

（1）合并高血压的ICAS患者应积极控制血压，降压治疗的启动时机及血压目标值应个体化。如无特殊，长期血压控制目标宜＜140/90mmHg，原则为逐步平稳降压（B-NR级证据，强推荐）；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性的情况，可优先考虑长效降压药物（C-EO级证据，中等推荐）。

（2）推荐对ICAS患者早期启动强化降脂治疗（B-R级证据，强推荐）；推荐使用他汀类药物将LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dL）（B-NR级证据，中等推荐）；必要时可考虑加用依折麦步和（或）PCSK9抑制剂（C-EO级证据，弱推荐）。

（3）对于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目标为糖化血红蛋白≤7%可能是合理的（B-NR级证据，中等推荐）。

4. 支架/手术治疗选择：

（1）对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（狭窄程度70%～99%，病灶长度≤15 mm，目标血管直径≥2.0 mm）的患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全[美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）侧支循环分级＜3级]的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗辅助治疗手段（B级证据，IIa类推荐）。

（2）对于无症状的颈动脉严重狭窄患者，可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段（A级证据，I类推荐）。

（3）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%～99%）的患者，可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段（A级证据，I类推荐）。

5. 颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）手术时机及侧支循环评估：

（1）手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中发生至少2周后行血管内治疗可能是安全的（进展性卒中除外）（C-LD级证据，中等推荐）。

（2）侧支循环：对ICAS的患者，进行术前的侧支循环评价对筛选合适的手术患者是有益的，术前影像学评估侧支循环较差的患者可能更适合血管内治疗（C-LD级证据，中等推荐）。