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我们都知道五苓散作为《伤寒论》中治疗水液代谢障碍的经典方剂，之前也给大家科普过，不过今天我们从辅行诀的角度来讨论一下五苓散里面该不该有“五味子”。关于方中“五”字是否指代五味子，学界争议已久。本文从经方命名规律、五行补泻理论及临床实践角度，结合《辅行诀》与《汤液经法图》的配伍思想，系统论证五苓散是否应当包含五味子，以期还原仲景经方本义。 五行补泻与方证对应 一、病机与治法的矛盾调和 五苓散主治“烦渴”“小便不利”，病机为膀胱气化不利，水停津伤。传统组方（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）以甘淡利水为主，但存在两大矛盾： 津伤与利水的冲突：甘淡渗利易耗伤津液，与“烦渴”症状相悖； 辛温化气的局限：桂枝辛温助阳，但对阴虚内热型水停可能加重燥热。 我们来看看五味子的调和作用： 五味子酸收敛津，可生津止渴，弥补原方津液不足；其酸味与桂枝辛味配伍，形成“辛酸化甘”之势（《汤液经法图》），既增强利水功效，又防津液过耗，契合“泻肾水而不伤阴”的治则。 二、五行补泻的配伍逻辑 《辅行诀》明确提出“肾病用咸，以甘泻之，以苦坚之”。五苓散作为泻肾水之方： 甘味（茯苓、猪苓）：主泻肾水； 咸味（泽泻）：润下通淋； 辛味（桂枝）：需配伍酸味（五味子）以“辛酸化甘”，增强甘味泻肾之力。 此配伍与《辅行诀》救误泻肾汤（桂枝+五味子）一脉相承，符合五行生克制化规律。
临床实践的验证与反思 一、原方局限与临证变通 现代医家应用五苓散时，常面临两大问题： 津伤口渴加剧：单纯利水易致阴虚，需加酸味药（如五味子、白芍）以敛阴生津； 桂枝温燥之弊：湿热证患者去桂枝加石膏（酸味），既利水又清热。 典型案例： 治疗糖尿病肾病水肿时，原方去桂枝加五味子，可显著改善口渴、夜尿频多，印证酸味药对津液代谢的调节作用。 二、文献与经验的相互印证 《伤寒论》中治疗“烦渴”的方剂（如白虎加人参汤）必配生津药（石膏、人参）。若五苓散原方无五味子，则与仲景“方证对应”原则相悖。后世医案中五苓散加五味子的成功案例（如施晓敏治膀胱咳、乃文治产后尿潴留），进一步佐证其必要性。 反对观点辨析与回应 一、“原方无五味子”的文献依据 反对者强调《伤寒论》原文未载五味子，但需注意： 历史传抄的局限性：敦煌遗书《辅行诀》证明部分经方存在脱漏，五苓散或为其中之一； 仲景用药的隐含逻辑：桂枝与五味子的配伍见于苓桂五味甘草汤，证明此药对为仲景常用。 二、“酸敛碍湿”的理论质疑 有学者认为酸味收敛不利水湿排出，实则： 酸甘化阴而非敛邪：五味子与甘味药协同，可生津而不滞湿； 动态平衡的体现：酸味制约辛温之燥，防止利水过度，正合“祛邪不伤正”之旨。 五味子当为五苓散固有组成 综合命名规律、五行补泻理论及临床实践，可得出以下结论： 1、命名本义：“五苓”应为五味子与茯苓联用，符合仲景经方命名惯例； 2、配伍必需：五味子酸味与桂枝辛味形成“辛酸化甘”，增强泻肾利水之效，同时生津止渴； 3、临床验证：加减五味子的成功案例反证原方缺陷，还原配伍可提升疗效。 临床指导：五苓散应恢复五味子配伍，或在辨证基础上灵活加减，以完善经方体系。 五苓散之争不仅关乎一味药物的存废，更是对中医“理法方药”整体性的深刻反思。唯有回归经典理论本源，方能真正传承仲景学术精髓。  申明： 1、本平台旨在传播中医文化知识，尊重知识与劳动。如有问题，请随时与我联系协商。 2、所有治疗方案均需要辨证论治，如需用药请咨询专业中医师辨证加减，请勿自行用药。 3、参考文献：《五苓散中当有酸味药五味子浅议》——北京中医药2022 年6 月第41 卷第6 期，金锐  |
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