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1床： 诊断方面 目前诊断:重症肺炎、慢阻肺急性加重、肺心病、Ⅱ型呼衰、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、肺性脑病、急性呼吸窘迫综合征（不典型，但是也可以考虑诊断）、肝功异常、凝血异常。通过免疫、核酸、基因、培养等手段寻找病原体。建议做纤支镜。注意病毒感染，比方说流感、新冠。建议周一复查肺部CT。抽血的时候注意查降钙素原、脑钠肽、乳酸、呼吸道感染病原体抗体、传染病全套。 鉴别诊断：肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎。 治疗方面 抗感染、抗炎：病原学出来之前先经验性的治疗，后根据治疗效果、检查结果等调整。静脉使用激素，但量不要太大。 循环：限制补液。 呼吸：根据临床表现， 机械通气支持力度，血气分析，影像表现等评估能否拔管。痰比较粘稠，可以雾化的时候多加点水，另外鼻饲量要够，保证液体。 神经：镇痛镇静，用评分表来确定深度。ecash理念。 肝肾：可继续用保肝药，建议寻找肝功损害的原因。心衰消化系统淤血？药物引起的肝脏损伤？肝炎病毒？还是其它？ 凝血：还是要注意评估血栓风险。 营养：鼻饲 5床 诊断方面 目前休克考虑分布和容量原因为主，营养不良明显，有胆汁淤积、消化道出血。持续胃肠减压，又用质子泵抑制剂，可能酸丢失的比较多，估计内环境紊乱。 治疗方面 营养：维生素k回来了，连续用上几天；口腔溃疡考虑主要是缺锌，条件允许可用葡萄糖酸锌鼻饲；胸腹腔超声提示都有积液，建议继续用白蛋白。 胃肠：长期禁食，胃肠道要萎缩，细菌容易移位，胆汁容易淤积，偶尔刺激一下肠道都有好处。 抗感染、抗炎：拟停抗生素，新一轮的痰培养为阴性，专家建议的是降钙素原0.5以下停，复查后如果接近0.5，我们把它停掉。激素用长了要慢慢停下来。 呼吸：可以尝试一下容控/压控加自主呼吸的模式，远一点考虑是否需要更换导管。 循环：目前主要问题可能还是分布和容量，要注意补晶体，胶体主要考虑白蛋白，可以针对血管麻痹（我以前发过）和毛细血管渗漏用药，目前研究小剂量的激素是有效的。注意观察水肿的消退情况。 神经：注意观察瞳孔。 肝肾：胆红素升高因胆汁淤积导致也有可能。刺激胃肠道是解决方法之一。 凝血：继续使用维生素k。 其他：换药 |
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