急性心梗诊疗：2025 最新指南推荐

急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是心血管急症中最具挑战性的疾病之一，其病理生理机制复杂，治疗策略需兼顾快速干预与长期预后。2025 年 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 联合发布的 ACS 管理指南在既往版本基础上进行了重要更新，整合了近年来的循证医学证据，尤其针对抗血小板治疗、再灌注策略、多支血管病变管理及心源性休克处理等方面提出了新建议。本文将从诊断评估、药物治疗、介入治疗、并发症管理及二级预防等维度系统解析指南核心内容，为临床医生提供实践参考。

一

ACS 的定义与分类

ACS 涵盖一系列临床综合征，包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），其共同病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀引发的血栓形成。根据心电图（ECG）和高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的动态变化，ACS 可进一步细分（图 1）：

1、STEMI：完全性冠状动脉闭塞导致透壁心肌缺血，ECG 表现为持续性 ST 段抬高（≥ 1 mm，除 V2～V3 导联外）或新发左束支传导阻滞（LBBB）。

2、NSTEMI：部分冠状动脉闭塞导致心内膜下缺血，ECG 可表现为 ST 段压低、T 波倒置或无特异性改变，但 hs-cTn 升高。

3、不稳定性心绞痛：心肌缺血未导致心肌坏死，hs-cTn 水平正常。

图 1 急性冠脉综合征的类型和分类。NSTEMI 提示非 ST 段抬高型心肌梗死；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

关键点：快速识别 STEMI 至关重要，需在首次医疗接触（FMC）后 10 分钟内完成 ECG 并启动再灌注治疗。

二

初始评估与风险分层

1、院前与急诊评估（图 2）

• 院前管理：疑似 ACS 患者应优先通过急救医疗系统（EMS）转运，EMS 人员需在 10 分钟内完成 12 导联 ECG 并解读。若确诊 STEMI，应直接转运至具备直接 PCI 能力的医院，目标 FMC 至首次器械时间 ≤ 90 分钟（直接就诊）或 ≤ 120 分钟（需转院）。

• 院内评估：急诊科需在 10 分钟内完成 ECG，并立即检测 hs-cTn。对于初始 ECG 无诊断意义的患者，若症状持续或恶化，需动态监测 ECG 变化。

图 2 疑似 ACS 患者的初始评估：ACS 提示急性冠脉综合征；CDP 提示临床决策途径；cTn 提示心肌肌钙蛋白；hs-cTn 提示高敏心肌肌钙蛋白；NSTEMI 提示非 ST 段抬高型心肌梗死；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

2、风险分层工具

• GRACE 风险评分：适用于评估住院期间及远期死亡风险，结合年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip 分级、心肌标志物升高及 ST 段变化。

• TIMI 风险评分：用于 NSTE-ACS 患者，预测 30 天内死亡、心梗或需紧急血运重建的风险。

• 临床高危特征：包括心源性休克、持续胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常或急性肺水肿，需立即侵入性评估。

三

药物治疗的核心策略

1、抗血小板治疗（表 1、图 3）

• 阿司匹林：所有 ACS 患者应立即给予负荷剂量（162～325 mg），维持剂量 75～100 mg/天。

• P2Y12 受体抑制剂：

• 优先选择：替格瑞洛（负荷剂量 180 mg，维持90 mg bid）或普拉格雷（负荷剂量 60 mg，维持 10 mg qd），较氯吡格雷显著降低缺血事件风险。

• 特殊情况：氯吡格雷适用于出血高风险、卒中/TIA 病史或无法耐受强效 P2Y12 抑制剂者。

• 静脉抗血小板药物：坎格瑞洛可作为未预先使用 P2Y12 抑制剂患者的桥接治疗，尤其适用于需紧急手术者。

表 1 ACS 患者口服抗血小板治疗的剂量考虑

NSTE-ACS 提示非 ST 段抬高急性冠脉综合征；PCI 提示经皮冠状动脉介入治疗；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

图 3 P2Y12 抑制剂在不需要口服抗凝剂患者中的初始选择。ACS 提示急性冠脉综合征；ASA 提示阿司匹林；CABG 提示冠状动脉旁路移植术；NSTE-ACS 提示非 ST 段抬高型 ACS；PCI提示经皮冠状动脉介入治疗；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

2、抗凝治疗（表 2）

• 初始抗凝：普通肝素（UFH）或依诺肝素为 NSTE-ACS 首选；STEMI 接受溶栓治疗者推荐依诺肝素或磺达肝癸。

• PCI 术中抗凝：UFH 仍是金标准，比伐卢定可替代以降低出血风险（尤其经桡动脉路径）。

表 2 ACS 肠外抗凝药的剂量

3、调脂治疗（图 4、表 3）

• 高强度他汀：所有 ACS 患者启动阿托伐他汀（40～80 mg）或瑞舒伐他汀（20～40 mg），目标 LDL-C 降幅 ≥ 50%。

• 非他汀类药物：若他汀治疗后 LDL-C ≥ 70 mg/dL，加用依折麦布或 PCSK9 抑制剂；LDL-C 55～69 mg/dL 且高危者可考虑强化治疗。

图 4 ACS 患者的降脂治疗管理。*非他汀类 LDL 降低疗法：依折麦布、PCSK9 抑制剂（alirocumab、evolocumab 和 inclisiran）和/或 bempedoic acid。ACS 提示急性冠脉综合征；LDL 提示低密度脂蛋白；LDL-C 提示低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9 提示前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型

表 3 他汀类药物分类

高强度：预期预期 LDL-C 降低 ≥ 50%；中等强度：预期 LDL-C 降低 ≥ 30%～49%；低强度治疗：预期 LDL-C 降低 < 30%

4、其他辅助治疗

• β 受体阻滞剂：无禁忌证者早期（< 24 小时）口服使用，降低再梗死及恶性心律失常风险。

• ACEI/ARB：适用于左室射血分数（LVEF）≤ 40%、高血压、糖尿病或前壁 STEMI 患者。

• 盐皮质激素受体拮抗剂：LVEF ≤ 40% 合并心衰或糖尿病者推荐使用。

四

再灌注策略：STEMI 与 NSTE-ACS 的差异化管理

1、STEMI 的再灌注治疗

• 直接 PCI（PPCI）：为首选策略，目标 FMC 至球囊扩张时间 ≤ 90 分钟。若预计延迟 > 120 分钟，优先溶栓后转运 PCI。

• 溶栓治疗：适用于无 PCI 条件且症状 < 12 小时者，推荐替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即转运至 PCI 中心，2～24 小时内完成冠脉造影。

• 完全血运重建：血流动力学稳定者，非罪犯血管严重狭窄（≥ 70%）建议同期或分期 PCI，降低远期 MACE 风险。

2、NSTE-ACS 的侵入性策略（图 5）

• 高危/中危患者：推荐早期（高危 < 24 小时，中危 < 72 小时）侵入性策略，明确病变并实施血运重建。

• 低危患者：可选择保守治疗，但需非侵入性评估（如负荷试验、冠脉 CTA）后决定后续干预。

图 5 NSTE-ACS 中侵入性策略的选择和时机。GRACE 表示急性冠状动脉事件全球登记处；HF 表示心力衰竭；NSTE-ACS 表示非 ST 段抬高急性冠脉综合征；Tn 表示肌钙蛋白；TIMI 表示心肌梗死溶栓；VF 表示心室颤动；VT 表示室性心动过速

五

导管室操作的关键考量

1、血管入路选择

• 经桡动脉路径：显著减少出血及血管并发症，降低死亡率，推荐为首选。

• 经股动脉路径：适用于需要机械循环支持（如IABP、VA-ECMO）或桡动脉不可用者。

2、腔内影像指导

• IVUS/OCT：左主干病变、复杂分叉病变或钙化病变推荐使用，优化支架植入效果，减少贴壁不良或膨胀不全。

3、多支血管病变处理

• STEMI 合并多支病变：罪犯血管 PCI 后，非罪犯血管严重狭窄需完全血运重建（同期或分期），但心源性休克患者应避免非罪犯血管干预。

• NSTE-ACS 合并多支病变：根据病变复杂程度及患者状态选择 PCI 或 CABG，左主干或弥漫病变倾向外科血运重建。

六

并发症管理：心源性休克与机械并发症

1、心源性休克

• 紧急血运重建：无论时间窗，需立即开通罪犯血管，但避免非罪犯血管 PCI（增加死亡及肾损伤风险）。

• 机械循环支持（MCS）：选择性使用微轴流泵（如 Impella）可能改善预后，但需权衡出血及肢体缺血风险。

2、机械并发症

• 室间隔穿孔、乳头肌断裂：需紧急外科修复，术前可短期使用 IABP 或 VA-ECMO 稳定病情。

• 游离壁破裂：死亡率极高，需立即心包穿刺及外科干预。

七

长期管理与二级预防

1、抗血小板治疗策略

• DAPT 疗程：无高出血风险者至少 12 个月，后可转换为替格瑞洛单药或氯吡格雷联合阿司匹林。

• 抗凝联合治疗：需长期抗凝者（如房颤），PCI 后 1～4 周停用阿司匹林，保留 P2Y12 抑制剂。

2、危险因素控制

• 血脂管理：出院后 4～8 周复查 LDL-C，目标 < 55 mg/dL，必要时联合非他汀药物。

• 血糖与血压：SGLT-2 抑制剂（如恩格列净）和 GLP-1 受体激动剂（如司美格鲁肽）兼具心肾保护作用。

3、心脏康复

• 参与率提升：所有 ACS 患者推荐参与心脏康复计划，居家康复可作为替代方案。

八

总结与未来方向

2025 版 ACS 指南强调以患者为中心的个体化治疗，整合快速诊断、精准风险评估及多学科协作。未来研究方向包括新型抗栓药物（如口服凝血酶抑制剂）、人工智能辅助决策系统及更广泛的心脏康复覆盖。临床医生需结合指南推荐与患者具体情况，动态平衡缺血与出血风险，优化 ACS 全程管理。

参考文献

Rao SV, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27.

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首发：丁香园心血管时间

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