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麻黄升麻汤是我在临床中比较常用的一首方，那么我们常常用于治疗这种难治性咳嗽，表现为上热下寒的一系列表现的一个疾病。 这段时间的话呢，用麻黄升麻汤治疗这个腹泻下利的病人效果也不错，那么这首方的话呢，就是出自在伤寒论第 357 条: 伤寒六七日，大下后寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，咳脓血泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。 一、病机核心：上热下寒，阴阳错杂 1. 条文解析： 患者因误下（“大下后”）损伤阳气，导致下焦虚寒（手足厥逆、下部脉不至、泄利不止），同时虚阳浮越于上，形成上焦热证（咽喉不利、咳脓血、寸脉沉迟而虚数）。此时寒热错杂、阴阳两伤，单纯温阳或清热均可能加重病情。 2. 方剂配伍： 升散清上：麻黄、升麻、桂枝发散郁阳，黄芩、石膏、知母、天冬清上焦虚热。 温阳固下：干姜温下焦寒，白术、茯苓健脾止泻，当归、芍药养血和阴。 调和阴阳：甘草、玉竹（葳蕤）补中益气，防止寒热药物伤正。 全方通过“升阳散火、清上温下”，使寒热错杂之邪各得其所，阴阳得以复常。 二、治疗腹泻的机制探讨 1. 下利的病机： 麻黄升麻汤证的下利并非单纯寒湿或湿热，而是下焦虚寒（脾肾阳虚）与上焦虚热并存。 患者常表现为： 下利清稀或滑脱不禁，伴手足冷、脉沉迟（下焦寒）； 同时有咽喉干痛、咳嗽痰黄（上焦热）。 常规温阳药易助热，清热药更伤阳，而本方寒热并用，恰合病机。 2. 关键药物作用： 干姜+白术+茯苓：温脾阳、化湿浊，针对下利之本。 黄芩+石膏：清上焦余热，防止虚火上炎，间接缓解因肺热下移大肠的泄泻。 升麻+麻黄：升提阳气，恢复脾胃气机升降，阻断“清气下陷”导致的久利。 三、临床应用要点 1. 辨证核心： 上热：咽喉红肿疼痛、咳嗽痰黄或脓血、舌红苔黄（上焦）。 下寒：腹泻清稀、手足厥冷、脉沉迟（下焦）。 阴阳两虚：神疲乏力、脉细弱或虚数。 这病人是一个 54 岁的一个男性病人，他的话呢，就是反复的腹泻半年，同时的话呢加重一个月，就是出现这个腹泻解水样便，没有腹痛，大便是不成形的。 在当地的话做了个肠镜诊断为慢性非特异性结肠炎，吃过一些药。 但是症状改善不是很典型，还是有反复的一个腹泻，他有一个比较特殊的病史，就是有支管扩张，也是反复的咳嗽。 经过别人介绍来找我看的时候，这个病人就反复的出现一个腹泻，大便不成形 5 到 6 次。 同时就是咳嗽卡这个浓痰，痰是那种腥臭样的，就是很典型的支管扩张的这种表现。 他的舌质是红的，咽干咽痛，寸脉，关脉尺脉都是沉细弱的。 这个病人就是这样子的一个情况，当时，我就给他用了了麻黄升麻汤来合上了这个我们常用的这个千金苇茎汤，通过慢慢的这样的一个调整的话呢，服用了两个月，症状就慢慢的好转了。 后面的话呢，就服用了一段时间这个理中丸，附子理中丸跟金贵肾气丸，目前来说的话呢，这个支扩跟这一个慢性非特异性结肠炎症状也基本上很少发作。 有时候受点感冒啊，可能会有点咳嗽，但是这些发作已经不明显了。 慢性肠炎在中医治疗中，常用的对药有很多，以下是一些常见的组合： 健脾化湿类 白术 - 茯苓：白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿、健脾宁心，二者配合可增强健脾化湿的功效，恢复脾胃运化功能，适用于慢性肠炎脾虚湿盛，表现为大便稀溏、食欲不振、腹胀等症状者。 苍术 - 厚朴：苍术燥湿健脾，厚朴行气化湿、消积除满，能有效改善湿阻中焦所致的脘腹胀满、泄泻等，对于慢性肠炎伴有湿邪阻滞、脾胃气机不畅者较为适宜。 温肾止泻类 补骨脂 - 肉豆蔻：补骨脂温肾助阳、固精缩尿、温脾止泻，肉豆蔻温中行气、涩肠止泻，二者相伍，可温肾暖脾、涩肠止泻，常用于慢性肠炎脾肾阳虚导致的五更泄泻等。 附子 - 干姜：附子回阳救逆、补火助阳、散寒止痛，干姜温中散寒、回阳通脉，能增强温阳散寒之力，对于慢性肠炎中阳气亏虚，阴寒内盛，出现畏寒肢冷、久泻不止等症状效果较好。 涩肠止泻类 赤石脂 - 禹余粮：赤石脂涩肠止泻、收敛止血，禹余粮涩肠止泻、收敛止血，二者均有较强的收敛固涩作用，可用于慢性肠炎久泻不愈、滑脱不禁之证。 清热燥湿类 黄连 - 黄柏：黄连清热燥湿、泻火解毒，黄柏清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮，二者相须为用，清热燥湿之力较强，适用于慢性肠炎湿热蕴结，出现大便黏腻、肛门灼热、腹痛等症状者。 白头翁 - 秦皮：白头翁清热解毒、凉血止痢，秦皮清热燥湿、收涩止痢、止带，常用于治疗慢性肠炎湿热痢，表现为下痢脓血、里急后重等症状。 仙鹤草—桔梗:仙鹤草止血止泻活血，为强壮药。可以用到 45g~90g。 补气之力大于黄芪，桔梗可以用来排脓。 麻黄升麻汤临床应用深度解析 —以“上热下寒”病机为核心的阴阳调和之道 一、病机本质：阴阳错杂，寒热格拒 《伤寒论》第357条所述麻黄升麻汤证，本质在于“误下伤阳，虚阳浮越”导致的“上热下寒”格局。 上焦热：咽喉不利、咳脓血、寸脉沉迟而虚数，此为虚阳郁而化火，灼伤肺络。 下焦寒：手足厥逆、下部脉不至、泄利不止，乃误下后阳气下陷，脾肾阳虚，固摄无权。 此证非单纯寒热，而是“阴阳两伤，升降逆乱”。 若单用清热则下寒更甚，独投温补则上热愈炽，故需寒热并用，斡旋中焦，使阴阳各归其位。 二、方药配伍：升降相因，清温并行 麻黄升麻汤之妙，在于将“发散、清热、温补、养阴”四法熔于一炉，暗合《内经》“火郁发之”“寒者热之”之旨。 1. 升散郁火，开达气机 麻黄（《本经》：“主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”）：辛温开腠，透发郁阳，兼能宣肺平喘。 升麻（《本经》：“主解百毒，辟温疫瘴气，主喉痛口疮”）：升提阳气，透达火郁，解毒利咽。 桂枝（《本经》：“主上气咳逆，结气，利关节”）：通阳化气，助麻黄升散之力。 2. 清上焦浮热 石膏（《本经》：“主中风寒热，心下逆气，口干舌焦”）：清肺胃郁热而不伤阴。 知母（《本经》：“主消渴热中，除邪气”）：滋阴降火，润燥除烦。 黄芩（《本经》：“主诸热黄疸，下血闭”）：清肺与大肠之热，兼止血痢。 3. 温下焦虚寒 干姜（《本经》：“主胸满咳逆上气，温中止血”）：温脾阳以止泻，散寒饮以止咳。 白术（《本经》：“主风寒湿痹，止汗除热，消食”）：健脾燥湿，固护中州。 茯苓（《本经》：“主胸胁逆气，利小便”）：淡渗利湿，分消水气。 4. 养阴和血，调和药性 当归（《本经》：“主咳逆上气，温疟寒热”）：养血润燥，兼止咳逆。 芍药（《本经》：“主邪气腹痛，除血痹”）：敛阴和营，缓急止痛。 玉竹（葳蕤）（《本经》：“主中风暴热，不能动摇”）：养阴生津，防燥药伤阴。 甘草（《本经》：“主五脏六腑寒热邪气，解毒”）：调和诸药，补益中气。 三、治疗久泻机制：升清降浊，寒热分消 慢性腹泻属“阴阳错杂”者，多因脾阳下陷、虚火上浮，导致“清气不升，浊阴不降”。 麻黄升麻汤以三焦为枢，分而治之： 升麻配麻黄：升提下陷之清阳，恢复脾胃升降之机。 干姜配黄芩：上清肺热，下温脾寒，寒热并调。 白术配茯苓：健脾渗湿，断腹泻之源。 此方不直接止泻，而是通过调和阴阳、恢复气机，使“清阳升则泻自止，浊阴降则热自消”。 四、临床应用要点与拓展 1. 辨证关键 必见“上热下寒”对峙之象：咽痛、咳痰黄稠（上热）与腹泻清冷、手足不温（下寒）共存。 脉象多沉细弱而寸部略浮，或虚数无力，不可单凭“数脉”误判为纯热证。 2. 灵活化裁 咳痰腥臭（如支扩）：合千金苇茎汤（芦根、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁）清肺排脓。 滑泻不止：加赤石脂、禹余粮固涩下焦。 阴伤明显：重用玉竹，加天冬养阴润燥。 3. 善后调理 症状缓解后，可转用理中丸、肾气丸温补脾肾，但需佐少量清上之品（如黄芩3g），防余热复燃。 五、深度总结与思考 1. 经方思维精髓 “有是证，用是方”：麻黄升麻汤虽为“冷门方”，但凡见“上热下寒，虚实夹杂”之证，皆可放手应用。 “双向调节”：升麻既升阳又解毒，干姜既温中又止咳，体现中药“一药多效”之妙。 2. 临床启示 慢性腹泻不可见泻止泻，需辨“寒热比例”：若上热下寒，当以“交通阴阳”为要。 复杂病情需“抓主证，明病机”： 本案支扩与腹泻看似无关，实为“肺与大肠相表里”之证，上焦痰热下迫大肠，加重泄泻。 3. 终极境界 中医治病如“调琴弦”：过寒过热则弦紧易断，寒热并用则音律和谐。 麻黄升麻汤正是以“清上温下”之法，奏调和阴阳之曲。 结语：麻黄升麻汤之奥义，在于以“动态平衡”破解“寒热格拒”。 临证当以病机为纲，不拘表象，方能在纷繁症状中执简驭繁，重现仲景“阴阳自和者必自愈”的终极智慧。 林佳明，主任医师 来自广西钦州的小医师。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。 2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。 在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。 |
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