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一、定义与分类 1. 血管炎的定义
血管炎是一组以血管壁炎症和坏死为特征的异质性疾病，累及动脉、静脉及毛细血管，导致血管狭窄、闭塞、动脉瘤形成或破裂。根据2012年Chapel Hill共识会议（CHCC）分类标准，血管炎可分为：
①大血管炎：累及主动脉及其主要分支（如巨细胞动脉炎、大动脉炎）。
②中血管炎：累及中等动脉（如结节性多动脉炎、川崎病）。
③小血管炎：累及小动脉、毛细血管、微静脉（如ANCA相关性血管炎、IgA血管炎）。
④可变血管炎：累及多种血管类型（如白塞病）。
2. 缺血性卒中的定义与血管炎相关性
缺血性卒中是由于脑血流中断导致的脑组织坏死，血管炎占所有卒中病因的1-5%。其机制包括：
①直接血管损伤：炎症导致管腔狭窄或闭塞。
②血栓形成：内皮损伤激活血小板和凝血系统。
③栓塞：炎性栓子或动脉瘤内血栓脱落。
二、分型与病理特征
1. 原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）
（1）亚型：
①淋巴细胞性：CD4+ T细胞浸润，无肉芽肿，血管壁纤维蛋白样坏死。
②肉芽肿性：多核巨细胞形成，需排除感染（如结核）和结节病。
③β-淀粉样蛋白相关血管炎（ABRA）：淀粉样蛋白沉积伴CD68+巨噬细胞浸润，易合并脑出血。
（2）病理特征：小动脉（<200 μm）透壁炎症，内弹力层断裂，免疫复合物阴性。
2. 系统性血管炎继发CNS受累
①巨细胞动脉炎（GCA）: 后循环梗死（椎基底动脉受累）、短暂性单眼盲（颞动脉炎扩展）。
②大动脉炎（Takayasu）: 颈动脉狭窄导致分水岭梗死，病理示外膜纤维化、中膜平滑肌增生。
③结节性多动脉炎（PAN）: 微动脉瘤破裂致脑出血，中动脉全层坏死性炎症。
④ANCA相关性血管炎（AAV）: PR3ANCA（GPA）或MPOANCA（MPA）阳性，皮质下梗死或微血管血栓。
⑤白塞病: 颅内动脉炎或静脉窦血栓，伴口腔/生殖器溃疡、葡萄膜炎。
3. 感染相关性血管炎
①VZV血管炎：带状疱疹皮疹后1-3周出现同侧颈内动脉区域梗死，病理可见病毒包涵体。
②梅毒性血管炎：Hegmen动脉炎导致基底节区梗死，银染色可见螺旋体。
三、病理生理机制
1. 免疫介导的血管损伤
（1）固有免疫激活：
①中性粒细胞胞外陷阱（NETs）：ANCA激活中性粒细胞释放NETs，损伤内皮细胞。
②补体系统：C5a趋化中性粒细胞，膜攻击复合物（MAC）溶解内皮。
（2）适应性免疫应答：
①Th17/Treg失衡：IL-17促进炎症，Treg功能缺陷导致免疫耐受破坏。
②B细胞异常活化：产生ANCA（抗PR3/MPO抗体）及抗内皮细胞抗体。
2. 血管重构与血栓形成
（1）内皮功能障碍：
①促炎因子：TNF-α抑制eNOS，导致血管收缩。
②粘附分子：VCAM-1、ICAM-1促进白细胞黏附。
（2）血栓形成机制：
①组织因子（TF）暴露：激活外源性凝血途径（FVIIa-TF复合物）。
②血小板活化：vWF与血小板GP Ib-IX-V结合，促进聚集。
3. 血流动力学与栓塞机制
（1）低灌注：大动脉狭窄导致分水岭区梗死（如Takayasu累及颈动脉）。
（2）动脉-动脉栓塞：炎性栓子或动脉瘤内血栓脱落（如PAN微动脉瘤）。
四、临床表现
1. 神经系统表现
（1）缺血性卒中（70-80%）：
①PACNS：多灶性皮质下梗死（80%）、认知障碍（60%）、癫痫（30%）。
②GCA：后循环梗死、短暂性单眼盲。
（2）出血性卒中（5-10%）：微动脉瘤破裂（PAN）、凝血功能障碍（SLE）。
2. 系统性症状
（1）皮肤：可触性紫癜（IgA血管炎）、网状青斑（PAN）。
（2）肾脏：血尿（AAV）、肾病综合征（SLE）。
（3）肺部：咯血（GPA）、浸润影（EGPA）。
3. 特殊体征
（1）GCA：颞动脉增粗触痛、下颌跛行（咀嚼肌缺血）。
（2）白塞病：针刺反应阳性（皮肤超敏反应）。
五、诊断
1. 实验室检查
（1）炎症标志物：ESR >50 mm/h（GCA敏感度90%），CRP >10 mg/L。
（2）自身抗体：
①ANCA：c-ANCA（PR3，GPA）、p-ANCA（MPO，MPA）。
②抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体（aCL）、狼疮抗凝物（LA）。
2. 影像学检查
（1）MRI：
①DWI：急性梗死（高信号），多灶性皮质下病变（PACNS）。
②软脑膜强化：提示血管炎性炎症（敏感性50%）。
（2）高分辨率血管壁MRI：血管壁同心性增厚伴强化（与动脉粥样硬化偏心性斑块鉴别）。 如图1 图1. 中枢神经系统血管病变的管壁磁共振（Vessel wall magnetic resonance imaging，VW-MRI）表现。PACNS合并复发性缺血性卒中患者TOF-MRA显示MCA M1段狭窄（图A，白色箭头），T1W黑血序列（图B，白色箭头）对比增强后动脉壁明显同心强化（*对侧正常M1段）。静脉注射高剂量甲基泼尼松龙和环磷酰胺后，增强效果明显减弱（图D，白色箭头），MRA表现无变化（图C，白色箭头）。随访期间无卒中复发。新冠病毒相关性隐源性缺血性脑卒中患者MRA和VW-MRI表现为ACA狭窄（图E，白色箭头），VW-MRI（图F，白色箭头）增强。梅毒性中枢神经系统血管炎患者MRA显示多灶动脉管腔不规则（图G，白色箭头），VW-MRI显示相应MCA段多灶强化（图H，白色箭头）。
（3）DSA（金标准）：多灶性狭窄与扩张交替（“串珠样改变”）。
3. 脑脊液（CSF）分析
（1）细胞数：淋巴细胞 >5/mm³（PACNS中80%阳性）。
（2）蛋白：>60 mg/dL（血脑屏障破坏）。
4. 活检
（1）颞动脉活检：GCA确诊依据（淋巴细胞和巨细胞浸润）。
（2）脑活检：靶向强化病灶或软脑膜，需排除淋巴瘤和感染。
六、鉴别诊断
1.动脉粥样硬化性卒中: 危险因素（高血压、糖尿病）、斑块钙化（CT）、偏心性狭窄（影像）。
2.心源性栓塞: 房颤病史、心脏附壁血栓（超声）、多灶性皮质梗死。
3.可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）: 雷击样头痛、DSA串珠样狭窄但无炎症标志物、3个月内缓解。
4.Moyamoya病: 双侧颈内动脉末端狭窄伴烟雾状侧支血管，亚洲儿童多见。
5.抗磷脂综合征: 抗磷脂抗体阳性、复发性血栓、无血管炎病理证据。
七、治疗
1. 急性期治疗（0-4周）
（1）糖皮质激素：
①冲击治疗：甲泼尼龙1 g/d静脉滴注×3天（重症PACNS或GCA视力威胁）。
②口服过渡：泼尼松1 mg/kg/d（60-80 mg/d），4周后减量至40 mg/d。
（2）免疫抑制剂：
①环磷酰胺（CYC）：0.5-1 g/m²静脉冲击，每月一次×6个月（AAV、重症PACNS）。
②利妥昔单抗：375 mg/m²每周×4次（ANCA阳性血管炎一线治疗）。
（3）抗栓治疗：低剂量阿司匹林81 mg/d（预防血栓）。
2. 维持期治疗（4周后）
（1）免疫抑制剂：
①硫唑嘌呤：2 mg/kg/d（需检测TPMT基因型）。
②霉酚酸酯：1 g bid（妊娠期禁用）。
（2）生物制剂：
①托珠单抗：8 mg/kg每月静脉输注（难治性GCA，抑制IL-6）。
②贝利尤单抗：10 mg/kg每月（SLE相关血管炎，靶向BAFF）。
3. 特殊类型治疗
（1）感染相关：
①VZV血管炎：阿昔洛韦10 mg/kg q8h静脉滴注×14天。
②梅毒性血管炎：青霉素G 240万单位/天×14天。
（2）SLE相关：羟氯喹200 mg bid（基础治疗），贝利尤单抗用于难治病例。
八、随访与预后
（1）监测指标：ESR/CRP每月检测，MRI/MRA每3-6个月评估血管炎活动性。
（2）预后因素：
①不良预后：延迟诊断（>3个月）、肉芽肿性PACNS、多系统受累。
②5年生存率：PACNS约80%，AAV伴肾受累者60-70%。
九、未来方向
1. 生物标志物：抗LAMP2抗体、循环内皮细胞检测。
2. 靶向治疗：JAK抑制剂（托法替布）、补体抑制剂（依库珠单抗）。
3. 分子影像：PET-MRI联合CD20单抗示踪炎症活动。
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