指南共识 | 2024 ACR狼疮肾炎诊疗指南更新解读：从序贯治疗到联合免疫靶向的范式转变

编者按：狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最严重的并发症之一，约半数SLE患者受累，10%～22%进展为终末期肾病（ESKD）。时隔12年，美国风湿病学会（ACR）于2024年发布新版《狼疮性肾炎筛查、治疗和管理指南》，基于十余年循证医学进展，提出“免疫联合治疗”的核心策略，旨在改善患者长期肾脏预后。近期，该指南编写组组长、威尔康奈尔医学院临床医学教授Lisa Sammaritano教授对该指南进行了解读并指出，新版指南反映了过去十年间LN治疗的“理念革新”。

一、治疗策略的三大核心变革

Sammaritano博士表示：“自2012年ACR发布上一版LN指南以来，贝利尤单抗（belimumab）和伏环孢素（voclosporin）相继获批用于LN治疗，推动了治疗理念的根本性转变。”

对于LN，2012版指南推荐采用高剂量糖皮质激素联合霉酚酸酯或环磷酰胺进行诱导治疗，并支持霉酚酸酯用于维持治疗。此后，贝利尤单抗和伏环孢素获FDA批准用于LN治疗，促使治疗理念从诱导/初始和维持/后续治疗，转变为针对免疫系统不同通路的持续联合治疗。关于全身性糖皮质激素相对疗效与毒性的证据也在这一时期发展，更倾向于静脉冲击治疗后接续中低剂量口服糖皮质激素并快速减量，以减少药物相关毒性。

1. 从序贯治疗到持续联合免疫靶向

2024版指南推荐三联疗法作为活动性Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型LN的一线选择：

• 对于Ⅲ/Ⅳ型LN：糖皮质激素联合以下任一方案：霉酚酸酯 贝利尤单抗，霉酚酸酯 钙调磷酸酶抑制剂，低剂量环磷酰胺 贝利尤单抗；

• 对于单纯Ⅴ型LN（蛋白尿>1 g/d）：糖皮质激素 霉酚酸酯 钙调磷酸酶抑制剂。
  

2. 糖皮质激素策略优化：更低剂量、更快减量

• 初始治疗：静脉冲击糖皮质激素（如甲泼尼龙500~1000 mg/d×3）后，快速减量至中低剂量口服；

• 减量目标：治疗6个月时泼尼松≤5 mg/d，以降低感染、骨质疏松等长期毒性。
  

3. 蛋白尿监测强化

强推荐

• 无已知肾病的系统性红斑狼疮（SLE）患者：至少每6～12个月筛查蛋白尿（肾外病情活动时需监测）；

• 未达完全肾脏缓解的LN患者：至少每3个月定量蛋白尿；
  

• 持续完全缓解者：每3~6个月监测。

二、临床实践要点与个体化决策

新版指南制定团队系统筛选了10 000余项研究，最终纳入105篇关键文献，重点参考了评估贝利尤单抗与伏环孢素分别联合标准LN治疗（糖皮质激素 霉酚酸酯/环磷酰胺）安全性与有效性的BLISS-LN试验和AURORA试验（这些研究表明，与传统方案相比，加用第三种免疫抑制剂可改善完全缓解率，且未增加不良事件），最终确定了41项推荐意见和良好实践声明，均以保护肾功能、降低发病率与死亡率为目标。强推荐意见基于证据、临床经验与患者小组意见，适用于几乎所有LN患者，对预防严重不良结局至关重要。

新版指南突出了如下内容：

1. 基础治疗不容忽视

羟氯喹（HCQ）治疗：活动性LN患者如无禁忌，应启动并维持HCQ以预防狼疮临床表现。

2. 终末期肾病管理

• 优先肾移植：进展性难治性LN接近肾衰竭者，强烈推荐肾移植而非透析；

• 多学科随访：接受透析或肾移植者，需风湿科与肾科联合管理，定期随访。
  

3. 个体化考量

指南强调，尽管三联疗法较传统方案显著提高完全缓解率（40%～50% vs. 既往数据），疗效提升与副作用谱稳定使更多医患考虑联合治疗，但最终方案的确定需结合以下因素：

• 临床特征（如病理分型、蛋白尿水平）；

• 药物可及性（如生物制剂获取难度）；
  

• 患者偏好与并发症风险。

三、新版指南对患者的影响

新版指南推荐对患者的影响，Sammaritano教授表达了观点。近半数SLE患者会发生LN，其中10%～22%进展至终末期肾病。他们希望这些整合了最新治疗试验证据的新推荐意见，能帮助临床医生和患者基于最新数据与临床专业知识，就治疗方案展开最充分的讨论。

指南编写组认识到治疗决策涉及诸多变量（如临床表现、患者偏好），且可能受专科医生、操作技术及药物可及性限制。因此，本指南不排除使用现有传统疗法，但期望其为更多LN患者拓宽改善预后的可能性。

所有人的肾功能均会随年龄增长逐渐下降，而LN患者只要存在炎症过程，其肾功能衰退速度会显著加快。此外，即使炎症得到控制，后续LN复发仍会导致肾功能进一步丧失，且即使采用了优选的三联疗法，研究报道的完全缓解率仅为40%～50%。因此，核心信息是：应尽早诊断并有效治疗LN，以最小化长期损伤、保护肾功能。

四、新版指南的局限性

Sammaritano教授指出，目前，很多领域仍存在证据空白，包括重复肾活检的最佳时机、罕见LN亚型（如狼疮足细胞病）的最有效治疗方法、针对其他慢性肾脏病的非免疫抑制药物（如钠-葡萄糖协同转运蛋白[SGLT2]抑制剂）在LN中的潜在应用，以及使用血清和尿生物标志物更好地反映疾病活动等。由于没有足够的数据支持或经验，本指南并未对这些方面做出推荐。

五、未来展望

Sammaritano教授称，他们对正处于不同研发阶段的、针对LN的新型治疗药物前景充满期待。举例来说，近期有报道指出，奥滨尤妥珠单抗（商品名Gazyva，由基因泰克公司生产）在治疗中展现了积极效果，然而由于该报道尚未正式发表，故在本次指南编制过程中未予纳入考虑。他们计划对本LN指南进行定期更新，特别是在有重大新数据发布时。倘若新获批药物的支持证据充分、投票小组讨论达成共识，并且得到患者的偏好支持，那么这些药物有望在未来的指南修订版中被推荐作为治疗选择。

结语

2024 ACR指南标志着LN治疗从“分期序贯”转向“多靶点持续联合”，同时推动糖皮质激素的精准化管理。尽管三联疗法提升了缓解率，但完全缓解率仍不足50%，提示LN治疗的复杂性与早期干预的重要性。临床医生需权衡疗效、安全性及患者个体因素，制定个性化方案，并关注未来研究对现有空白的填补。

参考文献：

1.Furie R, et al. NEJM. 2020;doi:10.1056/NEJMoa2001180.

2.Rovin BH, et al. Lancet. 2021;doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X.

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（来源：《肾医线》编辑部）