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01｜概说 咳嗽一证的发生，主要在肺，但是其他疾病，也能影响于肺产生咳嗽。 《金匮》在肺痿、肺痈、痰饮等篇也都谈到了咳嗽。本篇仅就外因方面的风、寒、暑、湿、燥、火和内因气火、湿痰所引起的咳嗽加以讨论。 【评讲】咳嗽仅为一症状，许多疾病都可以发生咳嗽。其原因是由外因六淫及内因气火、湿痰犯肺所致。 中医谈咳嗽，分肺自病及他脏传来两大机制。《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，其中“肺之令人咳”仍然是肯定的。 在各脏腑中，如大肠咳则遗矢，膀胱咳则遗尿是其特点。然而对咳主体来说，则是它的伴随症状。其中咳则遗尿，于老年人多见，因其气虚不能收摄。 咳嗽在中医文献中分咳与嗽两种，其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，但事实上并不尽然，故一般统称为咳嗽。 02｜病因 本病成因，可分外感与内伤二类。 【评讲】外感与内伤不如改称为外因与内因。申述见内伤条下， 1.外感六淫之中以风寒为主 《素问·咳论》:“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。” 这就是形寒饮冷而形成的咳嗽。 【评讲】咳嗽发病在肺，但其邪可先从皮毛入，肺与皮毛相合而入肺。“外内相引”的机制，不仅在咳嗽一证中有，而在新久夹杂、虚实夹杂的其他病证中也有。因为中医有“同气相求，物以类聚”的说法。在人身中当有内六淫偏胜又加上外六淫偏胜，就会产生外内相引。 饮冷在胃，何以传至于肺?经文上说是“从肺脉上至于肺。”这是因为“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口。”因而可以由胃传入肺。本讲义与陈修园都提示咳嗽以风寒为主，一般可以这样说。但严格说来，应以风为主。 至于暑、湿、燥、火之邪，往往挟有风寒，所以陈修园说:“言热、言湿、言燥，令不自行，亦必假风寒以为之帅。” 【评讲】关于暑与热的争论：有的说风寒暑湿燥火，有的说风寒热湿火，有的说暑即热也。诚然，暑与热同为水火相交之气，但暑可以肯定它里面有湿。而谈到热(如燥热之热)就无湿，而且要紧之处还在：暑为时令之气而热则四时皆有。 先夏至病暑不见而先夏至病热却有。所以个人以为谈六气，应当是风、寒、热、湿、燥、火。又因为少阴之上，热气治之，而六气为经常之气，暑只是时令之气。少阴之上，非暑气治之。虽伏暑可隔季而发，但并不四时都有。故六经经常之气为风、寒、热、湿、燥、火。 陈修园所说假风寒以为之帅，严格说来应该是以风为之帅。 2.内伤 除痰饮、气喘、肺痿、肺痈等疾病有咳嗽外，以七情郁结、气火上逆和脾虚湿痰内蕴所致的咳嗽，较为常见。 【评讲】外感与内伤不如改称外因与内因。因为内伤总会给人以虚证的印象。而下面所举之证又为虚中挟实，并且实多虚少。如其中的湿痰内蕴用二陈汤，至少是偏实。若偏虚则应用六君子汤。 综上所述，外感、内伤之咳，无不关系于肺。肺为娇脏，职司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，故外邪客于皮毛，或气火、湿侵扰于肺，肺失清肃，都能引起咳嗽。 03｜辨证 1.外感 (1)风寒咳嗽：咳痰稀薄，多兼头痛鼻塞，喉痒声重，或恶寒发热，舌苔薄白，脉浮。如兼见头胀身重，苔白而腻，乃是风寒挟湿。 【评讲】风寒挟湿中的“头胀”应为“头闷”。而风热倒为头胀。因为湿性濡滞，蒙蔽清窍，清阳之气不易上升，而头又为诸阳之会。故头会闷，甚则首如裹。 (2)风热咳嗽：咳疾不爽、口干咽痛，或有身热，舌苔薄黄，脉象浮数如在夏秋，兼见心烦、口渴、溺赤等症，乃是挟有暑热。 【评讲】风热咳嗽很少见“咳痰不爽”，其与风寒咳嗽的分别之点倒是咳紧与咳松。 此处“口干”并不严重。 于此，我们还可以加上“痰涕俱浓与咽痛”来作鉴别。 挟暑热的那几个症状，如果没有“如在夏秋”为前提，就与风热证无异，因此其独立意义不大。 在暑天有暑瘵(重病)一证：暑天咳血，其因全无，稍微有点胸痛。其他则不足引以为诊断依据，但与清络饮(轻药)可见效。因此，若此条有暑热有独立意义的话，则清络饮证较之于鸡苏散证更具独立意义。 (3)燥邪咳嗽：干咳鼻燥，唇燥咽干，舌尖边红，脉多浮数。 【评讲】“燥邪”二字含混。或为内六淫，或为外六淫，或风燥证，或肺燥证都不清楚。而外感风燥证与内伤肺燥证的治法大不相同，虽上述症状属无疑，但外感内伤俱有，这在临床上如何鉴别呢?无从知道。 于此补充: 风(闭)燥气，此在夏秋之交尤多。 症状：呛咳，咳声清高，痰少，色白而粘或黄，声略嗄，鼻燥，咽干而甚则微喘、舌尖边红，苔薄白而干，脉多浮数。 治法：辛以润之。这个润，非内伤燥气之滋润。一般辛温，开而不润;辛凉，开不多也不润。唯萝卜汁，辛辣汁多有辛润之义。此处绝对不能用润而闭之的元参等药。 方药：桑菊饮去芦根、桔梗加青菜、萝卜汁、马铃。吴鞠通:感燥而咳者，桑菊饮主之。由于本气自病(秋本气燥，肺气亦为燥金)之燥证，初起必在肺卫。 叶氏亦有燥气化火之证，其方用辛凉甘润。以上为外感风燥而用桑菊饮加味的理论根据。 清燥救肺汤证以燥为主，不能列在外感(绝对不可!)，只能列在内因条下，倘以为外感则大错!又以为如陈修园所谓言燥，必假风寒为之帅，则更是相差十万八千里。故在内因条下应加上“津虚肺燥”一条。 此外，肺火内盛，风寒外束的寒包火证，也所常见。其症恶寒鼻塞，咳嗽不爽、口千咽痛，甚则音哑气喘。 【评讲】寒包火为寒风闭火，临床实际存在。在秋冬之交，若秋天很热，冬燥过甚，骤加寒风所致。 症状补充：流清涕而鼻中出气觉热或干燥，咳紧特甚，牵引胸痛，其声重粗，痰不易出，色白而少，久咳或稍挟黄痰，甚则带血，口干不多饮，或喜热饮。 其治方用麻杏石甘汤之类。不过此仅在气分适用，若挟血分则不尽然。 2.内伤 (1)气火咳嗽：上气，喉间常见有痰，干燥作痒，舌苔薄黄，脉多弦数。 【评讲】本讲义所说“七情郁结，气火上逆”，这句话不够透彻，朱丹溪谓“气有余便是火”。而人身气血不多，不会有余(即便有余也不会成病)，反过来在中医营卫气血两大纲中的气也不会有余，其所以有余，是因为病因刺激而成有余的假象(从生理观点看来)。 这个刺激分为两种，一是阳性兴奋性，一是阴性抑制性。七情郁结，气火上逆即属阴性抑制性。而这两种都可形成气有余便是火。 叙症中的“上气”为喘之轻者;痰为粘腻。 症状补充——咳嗽胸高气促(方证本没有这样，因为要与后面附方泻白散相衔接)。痰黄而稠，粘腻喉间，咳不易净，干燥作痒如烟熏状，舌薄黄，脉多弦数。 (2)湿痰咳嗽：痰多易出，胸闷纳少，苔腻，脉滑。 以下两条为姚氏补充: (3)津虚肺燥：干咳，劈劈连声，痰粘而艰涩难出，咽干，口燥，脉虚浮。 【评讲】 此以燥为重，不专为津液枯竭。 脉虚是浮而无力，虚脉只在浮部出现(虚从浮见偏大些，弱从沉见偏细些)。《内经》论秋燥的脉是会浮的，“秋毛”，毛为浮而无力。如羽毛状，不及浮洪而芤那样厉害。 方用清燥救肺汤之类以滋阴清肺。 沈目南:先哲言之(燥)，皆是内伤津血干枯之燥，非谓外感……时令之燥。 喻嘉言:先哲言之燥病……乃伤于内者，与外感燥证不相及，清救肺汤皆……滋阴清凉之品。 (4)气虚受风：咳嗽，痰多泡沫，汗出恶风，见风则咳甚，得温则咳减，脉虚弱。 【评讲】此证形成原因为误服宣药太过。失治为久咳伤气，还有肺气偏虚，新受外风，但误治、或失治、咳嗽久久不已，与肺气偏虚，新受外风有别。 方用玉屏风散或参苏饮以助气祛风。若咳嗽久久不已，再兼上述症状，仍可用玉屏风散主之。 《内经》云:“邪之所凑，其气必虚”，这里包括卫气。卫气虚因而外卫不固，以致空穴来风，倘若再服宣药，这无异自撤藩篱。此时必须助气(芪术)祛敌(风邪)，邪去则表得固。《时方歌括》评玉屏风散“发在芪防收在术”就有这方面的意义。 04｜治法 治咳须分新、久、虚、实。 外感咳嗽多新病、实证。 因于风寒的，用疏散风寒，宜金沸草散(1)、杏苏散(2)、止嗽散(3)，随证选用;挟湿的，佐以燥湿祛痰。 由于风热的，宜疏风清热，用桑菊饮(4)、或桑杏汤(5);兼暑的，合鸡苏散(6）同用; 因于燥邪，宜清肺润燥，用清燥救肺汤(7)。 至于寒包火证，当解表清里，用麻杏石甘汤(8)加减。 内伤一般为久病、虚证。 从气火、湿痰来说，每多体虚实证，临床上往往虚实互见。气火上逆，宜清肺降火，用泻白散(9)、黛蛤散(10)。 湿内蕴，宜二陈汤(11)加减。 05｜结语 咳嗽，其病主要在肺，有时与其他脏腑亦有关系。由于肺是外合皮毛，内为五脏之华盖。所以外感内伤都能引起咳嗽。 外感咳嗽的治疗，重在祛邪，一般分疏散风寒，疏风清热，清肺润等至于内伤咳嗽，又须分辨气火与湿痰，用清肺降火或燥湿化法。 本篇仅就外感六淫和内因气火、湿痰所引起的咳嗽作出讨论，至于久咳不已致成虚劳，另详专篇。 附方 (1)金沸草散:金沸草前胡荆芥细辛半夏茯苓甘草生姜大枣(《局方》金沸草散无细辛、茯苓，有麻黄、赤芍) (2)杏苏散:杏仁紫苏桔梗枳壳前胡半夏陈皮茯苓甘 草生姜 大枣 紫菀(3)止嗽散:桔梗荆芥百 部白前 甘草陈皮 (4)桑菊饮:桑叶菊花杏仁甘草桔梗 芦根连翘 薄荷 (5)桑杏汤:桑叶杏仁象贝 沙参栀子皮 生梨皮 香豉 (6)鸡苏散:薄荷滑石 甘草 (7)清燥救肺汤:桑叶石膏杏仁甘草 枇杷叶黑芝麻麦冬 人参阿 胶 甘草(8)麻杏石甘汤:麻黄杏仁石膏 (9)泻白散:桑白皮地骨皮甘草粳米 (10)黛蛤散:青黛蛤壳 (11)二陈汤:半夏 陈皮 茯苓甘草 附:清络饮:鲜荷叶边 鲜银花 西瓜翠衣 鲜扁豆花 丝瓜皮 鲜竹叶 *文中所涉方药仅供学习使用，用药请务必由医师辨证开方。 |
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