选择性淋巴管栓塞术（SLDE）在治疗胸淋巴流动障碍中安全有效，其结果与胸导管栓塞术（TDE）相当。本文将介绍淋巴流动障碍的介入治疗：技术要点及与胸导管栓塞术的比较 研究类型：回顾性、观察性队列研究 背景 淋巴系统在免疫调节、大分子营养物质运输以及体液平衡中发挥着至关重要的作用。胸导管（TD）是淋巴液流动的中心通道。中央淋巴循环功能障碍，可称为淋巴流动障碍，可能表现为身体各部位出现淋巴液渗漏，并导致显著的发病率。在胸腔中，这些障碍会导致乳糜胸或塑性支气管炎（PB），本文中将其统称为胸腔淋巴流动障碍。在腹腔中，如果液体渗入肠道，会导致蛋白质丢失性肠病和乳糜性腹水；如果渗入腹腔，则会导致乳糜性腹水。 淋巴流动障碍可分为原发性和继发性。原发性障碍有多种遗传病因，以淋巴结构紊乱/发育不良为特征。继发性障碍可能出现在单心室先天性心脏病（CHD）缓解后，原因是中心静脉压升高，这增加了胸导管的负荷，导致上游淋巴管扩张和侧支循环形成。由此导致的渗漏通常出现在胸腔。 胸腔淋巴渗漏的管理包括引流和支持性治疗。手术干预包括胸导管结扎、淋巴静脉吻合术和无名静脉翻转术。经皮淋巴介入治疗，如栓塞和球囊扩张，也是重要的治疗手段。对于先天性心脏病患者，经皮胸导管减压术或Fontan手术拆除术也可考虑。 经皮经腹胸导管通路和胸导管栓塞术（TDE）分别由Cope等人于1962年和1998年前后首次描述。胸导管栓塞术在治疗乳糜胸和塑性支气管炎方面取得了良好的成功。在一些中心，胸导管栓塞术被推荐用于胸腔淋巴流动障碍患者。 然而，胸导管栓塞术或胸导管结扎术会关闭淋巴引流的主要通道。胸导管栓塞术后，淋巴液排出依赖于淋巴静脉连接将大量液体输送到静脉中，而不是依赖胸导管。然而，这些次要连接的容量尚未得到充分描述，且据报告，努南综合征患者接受胸导管栓塞术后预后不良（图E1，见www.上本文的补充材料页面）（24,25）。 另一种方法是选择性栓塞导致渗漏的淋巴通道，同时保留胸导管（11,26）。本研究评估了选择性淋巴管栓塞术（SLDE）与胸导管栓塞术治疗胸腔淋巴流动障碍的有效性，并特别关注了手术的技术方面。 材料和方法分析了39例（平均年龄7.6岁 [SD ± 7.1]）接受43次SLDE手术的胸淋巴流动障碍患者的病例，并与104例（平均年龄7.8岁 [SD ± 7.6]）接受TDE的患者队列进行比较。收集了相关的临床和影像学数据。所有患者均表现为乳糜性积液和/或塑性支气管炎。在SLDE队列中，病因包括单心室心脏病姑息治疗（28例，72%）和血管畸形/非整倍体（8例，21%）。在TDE队列中，104例中有92例（88%）接受了单心室心脏病姑息治疗。
磁共振淋巴造影术 目前，常规做法是在所有病例进行干预前均进行磁共振淋巴造影术，但由于时间安排上的限制，早期并未始终如一地执行这一步骤。此外，在该技术应用的早期阶段，仅能获得腹股沟淋巴结的通路。随后，增加了肝淋巴通路，并从2018年开始，为了更全面地评估中央淋巴系统，越来越多地采用多点通路——腹股沟淋巴结、肝脏和肠系膜通路。 在超声（US）和透视引导下，使用25号针头（BD）获得淋巴通路。通过注射水溶性造影剂碘佛醇（Optiray）来确认通路。用敷料固定针头后，小心地将患者转移到1.5T磁共振（Siemens）上。先进行胸部和腹部的冠状面三维重T2加权序列（SPACE）扫描，然后在7～15分钟内以8～12秒的采集时间进行时间分辨血管造影（TWIST），并进行T1加权三维扰相梯度回波反转恢复序列（IR FLASH）扫描，每项扫描均在注射钆布醇造影剂（Gadavist；2 mmol/kg溶于20～50 mL生理盐水）后重复进行。 淋巴干预 如果积液在手术前已引起症状，则患者会接受抗生素治疗和胸腔引流。对于心脏成像中未记录到右向左分流的患者，通过淋巴结注射碘化油（Lipiodol）实现淋巴管的初步显影。对于先天性心脏病和右向左分流的患者，则在肝、中央肠系膜或腹膜后淋巴通道中使用水溶性造影剂使胸导管显影。 显影后，如之前所述（2），采用经腹顺行技术获得胸导管通路。简而言之，根据患者体型，在双平面透视引导下使用22～25号针头获得胸导管通路，并插入0.010英寸、0.014英寸或0.018英寸导丝。将导丝推进至中央胸导管内，然后将适当尺寸的微导管沿导丝推进并置于胸导管内。 如果认为需要逆行通路，则获得胸导管的经静脉通路。通过研究磁共振淋巴造影术确定胸导管出口的位置。通常，在透视引导下，使用角度导管（Terumo公司的Glidecath）和微导管（Boston Scientific公司的Renegade STC）以及0.018英寸亲水性导丝（Terumo公司的双角度Glidewire GT），在左无名静脉汇合处的外侧进行股动脉穿刺后选择胸导管。 选择性淋巴管栓塞术 通常使用弯头微导管和双角度亲水性导丝选择淋巴管。在某些患者中，如果目标分支不适合用微导管选择，则使用25号针头进行经纵隔或经肝选择性通路（图1；http://www.网站上的Video E2）。
图3 选择性淋巴管栓塞示意图：(a) 选择性进入和栓塞（胶以灰色表示）；(b) 双导管葡萄糖灌注技术（葡萄糖为蓝色）结合胶栓塞；(c) 使用球囊微导管进行封堵；(d) 使用微导管选择性进入胸导管起源处，随后进行球囊封堵；(e) 通过在胸导管出口上方的锁骨上组织施加手动压力，手动压迫胸导管出口进行选择性进入；(f) 经皮穿刺淋巴结；(g) 经皮穿刺目标淋巴管。 TD栓塞 对于TDE队列的患者，在采用相似稀释度的nBCA进行顺行或逆行微导管通路建立后，对胸导管进行栓塞，目的是在异常淋巴流起源处闭塞胸导管。
结果 选择性淋巴管栓塞术（SLDE）手术中，35次使用微导管注射氰基丙烯酸正丁酯胶，26次使用葡萄糖灌注技术，11次通过直接针头穿刺进行SLDE。SLDE后，39例患者中有33例（85%）症状完全缓解，5例（13%）症状改善，1例（3%）症状无变化（平均随访693天 [SD ± 523]）。所有病例中TD均保持通畅。与TDE队列相比，结果存在显著差异（P = 0.001）——TDE队列中104例患者中有75例（72%）症状缓解或改善，15例（14%）症状无变化，14例（13%）患者出现新的渗漏（如腹水和蛋白丢失性肠病；随访1,041天 [SD ± 879]）。
图4 ：患者肺淋巴流选择性栓塞的常见靶点。(a) 示意图显示，一条与远端胸导管相通的单一通道向左肺延伸，然后通向右肺。(b) 淋巴管造影显示，一条扩张的通道向左肺延伸（白色箭头所示），并形成一个网络。(c) 斜位投影显示，在使用前端可偏转的微导管（黑色箭头所示）选择目标淋巴通道后，并在胸导管出口处进行手动压迫（星号所示）的辅助下，对该异常网络进行了选择性胶栓塞（白色箭头所示）。
结论 选择性淋巴管栓塞术（SLDE）在治疗胸淋巴流动障碍中有效，其结果与TDE相当。选择性技术保留了TD的通畅性，可能具有潜在的优势，值得进一步研究。 参考文献：Selective Lymphatic Duct Embolization for Treatment of Thoracic Lymphatic Flow Disorders in Children: Technical Aspects and Comparison with Thoracic Duct Embolization |
|
|
