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为什么名医很多，名著很多，获国家、省部级科技进步奖很多，临床上推介的中医方法很多，开设的培训班、召开的学术交流会很多，唯独中医脉诊方面的较少？因为脉诊很难，难在对脉象的体会与表述上，所以我想谈谈对脉诊的体会。 一、脉象是“医”之重要诊法 脉象，是医者通过指肤触切三部九候之脉而得知病家气血阴阳五脏六腑之象，是医之重要诊法。古人曰指领心会，必在“澄心运思至微至妙之间，神应思彻”。（唐代虞世南论书道语）“会心人一旦豁然，全凭禅悟……全身脉症，于瞬息间尽归三指之下。”（清代周学霆语）。虽然古人曰指肤之敏锐，心神之灵慧，乃人类所独有之才能，但脉诊真的可以以这种独有的形式更贴切地接近和表现疾病的本原，本人不敢完全肯定。至于文中“指肤”，一般是指指尖诊脉，而国医大师李士懋建议用指肚诊脉。 二、脉诊并非绝对“神灵” 不论是古代还是现代，老百姓看病最信服中医的脉诊，故诊病之先，先让医者诊脉，而诸多中医几千年来都延用这一诊法。不可否认中医脉诊在临床工作中的作用，但也不能盲目扩大其作用。问题是有些中医明知号不出什么，就是装腔作势，靠臆测说出一些宏观的疾病，以取得患者的信任，也不丢自己的面子。这一人为的把中医脉诊神化的现象，我认为这是中医人的一种悲哀，一方面要加强中医脉诊科学性研究，另一方面应实事求是的说明脉诊的局限，还原脉诊在现阶段作用之真象。 汉代王淑和在《脉经·序》中发出“脉理精微，其本难辨……在心易了，指下难辨”的慨叹。本人行医四十余年，虽然也诊脉，但临床思维中更多的是舍脉从证，为什么？因为指下难明，心中难定。 三、生理之脉难以界定 根据内经的观点，正常脉象应该是至数正常，形态中和，有胃气，还有随四时季节、气候变化、人体差异而变化的特征。如春季稍弦、夏季稍洪、秋季稍浮、冬季稍石，也属生理之脉。这些生理之脉，除至数外，对其他脉象虽然有点感悟，但究竟是生理之弦、生理之洪、生理之浮、生理之石，还是属于病理之脉，在临床上很难界定。临床上正常脉象中沉脉较多，女士中最多，我认为当属生理之脉，而教科书中归属病理之脉。 四、病理之脉难以对应 根据自己几十年的临床体悟，切脉可辨气血津液的偏盛偏衰。左右、寸、关、尺上切脉，可辨脏腑的寒热虚实，但只是宏观总体上的一点感悟。常见脉象如浮脉主表，沉脉主里，弦脉主痛，数脉主热，迟脉主寒等，虽有一定临床意义，但并非绝对，并非一一对应。临床上有此病并非一定出现此脉，有此脉不一定就是此病，至于但见一脉便是的情况，更是少见。这种脉与病之间的联系，对应率是多少，究竟是直接联系，还是间接联系，临证推理中很难分辨，这是中医脉诊中的最大困惑。如国医大师李志懋在《脉学心悟》中所言，“表证不一定是浮脉，浮脉并非表证的特异指征'。又如月经后期的年轻女子，脉诊是滑脉，有时是受孕，有时是月经将至，临证诊断中不参考月经史，很难有百分之百的把握，也难以抉择。 五、临床脉诊指下难明 脉诊要先总按寸、关、尺三部，且要同时按下；后单按寸、关、尺，细取浮、中、沉，仔细品味脉的胃、神、根。然后根据脉象来判断疾病的病位、性质和邪正盛衰、进退预后等。抽象的脉法，对一般中医来讲，要想指下明了，确实很难。当然也有某些名老中医在脉诊方面有所建树，如山西名医刘绍武发现的上鱼际脉，提示肝阳上亢；发现的聚关脉，提示肝气郁积，病位在胸膈。虽有一些病例有此脉象，但毕竟是少数，临床应用也难以重复。 六、李氏脉诊新说 国医大师李士懋是当代脉诊大家，著有《平脉辨证》，其脉诊新说，主要体现在以下几方面，供同道思考、体悟。 1、浮脉未必主表证，浮脉也可见里证。 2、沉脉未必主里证，沉脉也可见表证。 3、数脉未必是热证，数脉也可见寒证。 4、迟脉未必主寒证，迟脉也可见热证。 5、弦脉未必主旰胆，是气机阻滞，气机不畅的一个总体反映。 6、紧脉未必主寒证，也可见于热证和其它邪气阻遏。 7、涩脉未必主瘀证，也可见于其它邪气阻遏。 由此着来，古人的论述，不应是一成不变的真理，国医大师李士懋主张脉象要删繁就简。建议删濡、伏、牢、革、长、短脉。现代中医只有通过反复验证，在去粗取精中既要肯定中医脉学中的精华，又要剥除脉学中的部分玄学，才可能创新中医脉学，发展中医脉学。 七、脉诊应用重在取舍 1、舍证从脉 国医大师李士懋是把脉诊作为诊断疾病的入手点和切入点的代表，故称脉是辨证的核心和大纲。我认为，虽然脉搏是反映生命体整体状态的综合信息，但对心脑血管疾病、急性病、血液病，可能反映的相对直接一些，真实一些，所以在这一类疾病的诊疗中我多是舍证从脉，但也并非绝对。因为心主血脉，心为生命核心脏器，其彼此的影响可能直接一些。对于急性病，切脉是宏观、总体上把控生命体征的病势和病期、正气的强弱、气血津液的盛衰，故脉诊必须参予诊疗过程。脉诊一直是笔者临床的短板，而中医治病不能离开扶正与祛邪，但什么时候应该扶正，什么时候应该祛邪，“脉”是一个重要的参考依据，特别是当症状繁杂，真假难辨时，脉象常常可以一锤定音，这在名老中医医案中屡见不鲜。临床上脉诊中的舍与从，什么情况下舍，什么情况下从，全在医者的体会与判断中。 临床体会，就慢性病而言有以下三种情况舍证从脉：一是无症状者；二是虽有症状，但症状杂乱无序形不成证候链；三是症状、舌苔、脉象互相矛盾，难以分辨。此时舍证从脉，在宏观定位、定性、定程度、定势上具有较大的临床意义。 2、舍脉从证 除以上几类疾病外，临床上本人应用最多的是舍脉从证，因为这类疾病与脉象之间并不具备内在的必然联系，而更多的是不同程度的间接联系，故多舍脉从证。临床上辩证中舍脉从症的医生和病例很多，大约在百分之八、九十以上，只是很多医生心中明了嘴上不讲而已。当然，大多中医仍以四诊合参为主，只是在四诊合参中脉诊的比例小了，分量轻了。 3、我的脉诊舍从特点 我的脉诊特点：在临床症状够不成典型证候时，一是寒热从舌，即从舌辩寒热；虚实从脉，即从脉像辩虚实。也就是说，沉取有力为实，沉取无力为虚。 4、我的脉诊步骤 传统的四诊步骤是望闻问切，我的四诊步骤是问望闻切。临床上有一些中医是切脉为先，而我是脉诊为后。当然，也不是绝对的，有时在病人的要求下，也只好先脉诊，坦然接受其考验。 思考与提示：临床上有些病人什么都不说，只让医生诊脉，之后就像来算命的一样等着医生单从切脉诊出自己的病证。面对这类病人，我一边给予解释，一边按四诊合参诊疗。我认为科学发展离不开先进的工具，中医要改变其传统的思维方式与研究方法，不能单凭三个指头一个脉枕了，应在承认某些缺陷的理性中借鉴现代化的先进仪器，更不应该一味的装强作势的诊脉，好象诊脉比其他检查更灵，事实上有很多中医多有这一感悟，只是不讲而已，害怕说破了一损中医的科学性，二损自己的威望。当然，自己心中了了，指下难明，辨不清楚说不明白，并不能质疑脉学是真正有用的学问，我只是认为，发展中医必须首先淡化玄学，就是要固守住我们的学术底线，这才是起码的中医精神。中医脉诊为什么很神，一是难，二是百姓不懂，三是医师只讲脉诊的神奇，不讲脉诊的有限或缺陷，就这样使老百姓对中医脉诊的神奇是深信不疑。可以说，社会上很多中医多不谈脉诊的缺陷,也包括一些国医大师。 国医大师周仲英认为，“脉不能轻，也不可玄”。国医大师张琪著有《脉学刍议》一书，国医大师李士懋临床辨证几十年，从以舌诊为纲转化为以脉诊为纲，最后发展成以脉为先、以虚实为纲，以气血为辩的辩证思路，并著有《平脉辩证》一书，66岁的我仍在学习，感觉不错，建议大家在学习脉诊时可参考。 |
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