《阳痿+早泄，相关用药方案(一)》（药店经理人2月18日发布）初步介绍了“阳痿+早泄”共病的患病概况、发病特点和机制以及常规治疗及治疗中的注意事项等。今天我们介绍具体药物以及相关联合用药，供店店员、药师学习和患者用药参考。一、选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗目前治疗早泄（PE）的SSRI包括以达泊西汀（商品名：必利劲）为代表的短效药物，以及帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等长效药物。 代表药物：达泊西汀达泊西汀口服后吸收迅速，大约1～2h后达到峰浓度，24h后血浆浓度降至峰浓度的5％，能够快速清除，适合按需给药，而长效SSRI 因受体脱敏需要时间，因此通常需要1～2周才能起效。达泊西汀单药治疗或联合治疗效果确切，且患者具有良好的安全性及依从性，目前作为PE的一线治疗推荐[1]。对于初次诊断PE或既往未使用过达泊西汀的患者，推荐起始剂量为20mg，于性交前1～3h口服，以200～600ml水送服可有效预防和减少不良反应[2-4]。配合中国人性生活频率，达泊西汀可持续改善PE或PE合并勃起功能障碍（ED）患者的症状和情绪状态[5]。达泊西汀30mg或60mg治疗后，平均阴道内射精潜伏期（IELT）分别可延长至基线的2～3倍及3～4倍，而对于基线IELT较短的患者（IELT≤0.5min），平均IELT可延长至基线的5.5～6倍。达泊西汀至少在４周内使用６次以上为1个疗程，随后评价疗效及安全性。PE的疗效评估一般可基于IELT、性交控制力及满意度等进行[6-7]。如30mg治疗效果不满意，且不良反应可耐受的患者，可增量至60mg。有研究显示，达泊西汀的按需治疗与帕罗西汀每日一次给药对于IELT的改善效果类似。与长效SSRI相比，达泊西汀在情绪、神经认知、性功能障碍、男性生殖等方面的不良反应发生率更低[8]。二、PDE5i +SSRI联合治疗磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）与SSRI达泊西汀与分别为PE和PEi治疗的一线口服药物，但研究发现，基线存在中轻度PE可弱化达泊西汀单药治疗的疗效。国内外最新指南均强调，PE与PE共病患者的理想治疗方案应兼顾两种疾病，使两类症状应该都得到充分筛查和有效治疗。现有指南与共识推荐联合治疗方案，建议使用PDE5i联合达泊西汀。PDE5i与达泊西汀的联用，服药时间无特殊要求，可遵循各自单药的用药方案。联合用药的疗程没有严格的要求，一般建议３个月以上[9]，并至少１个月进行一次疗效评估。ED-PE共病的药物治疗，通常根据首次发病、再次或反复发病两类情况，给予不同的联合用药治疗方案。而既往PDE5i按需使用后疗效不佳或不良反应、不耐受，以及合并糖尿病、高血压、高血脂、心血管疾病、良性前列腺增生症等慢性疾病的ED-PE共病患者，推荐他达拉非5mg每日一次联合达泊西汀30mg／60mg按需治疗。三、PDE5i +SSRI联合治疗是否会增加药物不良反应？有部分学者观点认为，两类药物合用时可能降低立位耐力，但目前尚无证据表明联合用药会产生对心血管的叠加效应或增加晕厥风险。现有药物动力学临床研究显示，单次同时口服60mg高剂量达泊西汀与PDE5i后，药物之间不存在具临床意义体内药物相互作用，联用不影响受试者血压、心率等生理指标。多个ED-PE共病的临床试验证实，PDE5i联合达泊西汀的使用疗效优于单一药物治疗，联合使用并未观察到明显的不良反应[10]，具有良好安全性[11]。四、达泊西汀+PDE5i联用的随机对照研究目前已有多项随机对照研究报道了30～60mg达泊西汀与PDE5i联用在单纯PE患者或PE合并ED患者中的疗效及安全性。现有研究显示，与达泊西汀或PDE5i单药相比，联用方案能够显著改善患者勃起功能及早泄症状，整体耐受性良好，不良反应多为轻中度，可自行恢复[12-13]。在联合用药方案中，达泊西汀30／60mg按需使用联合他达拉非5mg每日一次或他达拉非10／20mg按需使用研究循证较为充分。当前研究显示达泊西汀联合他达拉非平均治疗12周后，能够显著提升单药治疗PE和ED的有效率及患者伴侣双方性生活满意度，且联用组不良反应与单药组相当[12-13]。五、达泊西汀+PDE5i联用的系统综述与Meta分析 目前共有５项系统综述及Meta分析评价了达泊西汀及其他SSRI类药物联合PDE5i的疗效和安全性。其中，４项Meta分析表明，SSRI联合PDE5i在改善PE疗效方面较单药更优，不良事件发生风险相对单药未见显著上升[14-15]。一项国内治疗发现，与单独使用SSRI治疗ED与PE共病相比，单独使用PDE5i或联合SSRI 治疗后患者阴道内射精潜伏期（IELT）显著延长（Ｐ＜0.001），及5项国际勃起功能指数（IIEF-5）评分显著提高（Ｐ＜0.01），且不良反应无明显增加[16]。六、达泊西汀+PDE5i联用的真实世界研究1.一项真实世界研究结果[17]，共纳入286例因PE于门诊就诊的患者，其中90.9％被诊断为合并ED。研究结果显示，接受达泊西汀联合治疗的患者平均IELT和早泄诊断工具（PEDT）评分均较基线有显著改善。在安全性方面，整体治疗相关不良反应（TEAE）发生率为47.7％，均为轻度（92.1％）或中度(7.9％）；联用药物组和单药组TEAE发生率相当（43.3％vs52.3％，Ｐ＞0.05），两组均未发生晕厥或其他严重不良反应。2.西地那非单独与联合达泊西汀治疗勃起功能障碍合并早泄国内一项临床研究显示[18]，西地那非100mg单独治疗与联合达泊西汀30mg治疗勃起功能障碍合并早泄的患者均具有一定疗效，无明显差异(P>0.05)。但联合用药不良反应较前者略有增多，主要有头晕、嗜睡、肌肉酸痛、胃部不适等，分别占总人数的25％、20％，但所有患者不良反应较小，均可耐受。该治疗结果与其他研究[10-11，16]结果不完全相同，有待进一步研究证实。3.达泊西汀联合中等剂量西地那非治疗早泄合并轻度勃起功能障碍国内一项临床研究显示[19]，达泊西汀联合中等剂量西地那非治疗，早期可明显改善PE合并轻度ED患者IELT及射精控制力，显著优于单用达泊西汀治疗的对照组，结果与国外研究相一致。用药方法：观察组服用30mg盐酸达泊西汀联合50mg枸橼酸西地那非（万艾可)，对照组只服用30mg盐酸达泊西汀。两组均在性生活前1～３h服用，治疗３个月评估疗效。参考资料： [1] Zhao GJ，Guo Q，Li YF，et al. 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