内分泌病例之——不明原因抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）1例

其实这个病例贴2个月前已经发过，但是最近才知道——不知道什么原因除我之外所有人都看不到？！发给其他战友这个帖子的链接也统统打不开（内分泌病例之——不明原因抗利尿激素异常分泌综合征1例，@mumucao@优优行医@hwclove ），而且帖子也不会在“我的动态”和“我的发帖”中显示，好像帖子发入第三间隙一样，摸不着头绪，即使今天重新编辑后发帖依然这样，修改后发布反复提示“内容包含敏感信息”，我只好一项一项试验，最后发现只要把“现病史的内容”保留即显示“内容包含敏感信息”，完全搞不明白什么是”敏感信息“，所以下面的现病史只好以图片的方式发出。这份病例资料完整详细，患者的诊疗过程艰辛曲折，但是最后SIADH的原因还是不甚明朗，是一份值得讨论和学习的病例。

内分泌病例之——不明原因抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）1例

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内分泌科住院日期：2014-04-11至2014-05-02

一般情况：女，68岁

主诉：口干多饮、多尿13年，后背痛1年，发现低钠1月。

既往史及个人史：曾有多次胃溃疡致呕血史，1979年行部分胃切除术，有长期贫血史，1999年底起逐渐掉牙10余颗，2013.9.7因明显视物模糊，诊断“左眼黄斑变性”，有长期“高血脂”病史，近期风湿科住院期间诊断“干燥综合征、骨质疏松症、多发腔梗、胆囊结石、缺铁性贫血”，否认长期高血压病史，否认“甲亢、糖尿病、冠心病、心衰、慢性肺病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“产后大出血”病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，月经史19（3-5/28-30）50。

家族史：姐姐及儿子均有“高脂血症”，配偶有“脑卒中”史目前正在我院神经科住院治疗，否认家族中有“结缔组织病”史。

查体：BP130/71mmHg，身高157cm，体重52kg，BMI21.1kg/㎡，神清，精神欠佳，营养中等，轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，黑棘皮征（-），浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，球结膜充血，双瞳等大同圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，部分牙齿缺失，牙龈无发黑、出血及肿胀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率76次/分，律齐无杂音，腹部正中见约10cm陈旧性手术瘢痕，腹平软，肝脾肋下未及，腰椎、胸骨叩痛，双侧肋骨轻压痛，双下肢无水肿，四肢肌张力肌力正常，NS（-）。

辅检：入院急查血Na129.6mmol/l，K4.84mmol/l；血Na129.6mmol/l时同步尿钠113.7mmol/l；Hb86g/l，红细胞压积0.269，平均红细胞体积80.5fl，铁蛋白14.5ng/ml；抗SmD1（+），唇腺活检示间质淋巴细胞浸润；DXA示骨质疏松（腰椎最低T值-4.5）；头颅CT示多发腔梗；腹部CT示胆囊颈结石，肝脏小囊肿，左肾两枚囊肿；电子胃镜示胃大部分切除术后；胸部CT（风湿科住院期间）示：右肺上叶磨玻璃样结节影，左肺下叶两枚结节影，右肺下叶钙化灶，主动脉及冠状动脉多发钙化。

初步诊断：

1.抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）2.原发性干燥综合征（pSS）3.骨质疏松症4.多发性腔隙性脑梗塞5.缺铁性贫血6.高脂血症7.胆囊结石

诊疗经过：

入院后继续完善辅检，尿常规示：尿糖+1，尿PH7.0，尿比重1.015；血常规示Hb91g/l；血钠＜130mmol/l时同步尿电解质：尿Na195.7mmol/l，尿K74.5mmol/l，尿Cl201.2mmol/l，尿Ca5.24mmol/l，尿Mg3.8mmol/l；HbA1c5.6%；粪潜血±；尿微量白蛋白/肌酐8mg/g；2014.4.14复查血Na132.3mmol/l，K3.71mmol/l，CO218.1mmol/l；随机立位肾素活性1.1ug/l/h，醛固酮45.8ng/l；性激素：FSH56.13IU/L，LH11.21IU/L；2014.4.16复查电解质血Na135.6mmol/l，K4.1mmol/l；2014.4.17复查粪潜血（-）；2014.4.18复查电解质血Na136.9mmol/l，K4.0mmol/l；2014.4.22晨复查血Na137.2mmol/l，后患者自行大量饮水，4.22下午复查血Na124.4mmol/l，同步尿Na29.9mmol/l，输注3%NaCl130ml后4.22晚复查血Na126.9mmol/l；2014.4.23晨血Na134.3mmol/l，同步尿Na111.7mmol/l；2014.4.25复查血Na132.3mmol/l，同步尿Na126.7mmol/l；2014.4.28血常规示Hb106g/l；2014.4.30复查血Na130.2mmol/l；PET-CT（肿瘤全身断层显像）示：①胃大部切除术后改变，胃小弯侧局部有软组织增厚影向腔内突入，FDG代谢轻度增高，建议：胃镜检查以除外恶性占位性病变；②右肺中叶内侧段及两肺下叶少许慢性炎症，纵膈内上段气管前、右肺门多发淋巴结钙化，双侧胸膜增厚粘连；③右半结肠节段性FDG增高，直肠末端FDG代谢轻度增高，均考虑轻度炎症或生理性所致可能；④左肺下叶外基底段胸膜下1小结节影，形态不规则，FDG代谢未见增高，考虑良性病变，右肺下叶后基底段1钙化结节；⑤右侧咽淋巴环可见1点状钙化灶，左侧下鼻甲肥大，右侧乳腺外上象限1钙化结节；⑥胆囊炎，胆囊结石，左肾囊肿；⑦主动脉及分支、冠状动脉粥样硬化性改变，所见椎体不同程度骨质增生。胃镜示：吻合口炎、残胃炎；肠镜示：结肠息肉（基本夹除）；病理：①残胃：可见黏膜全层，慢性炎。急性活动：中至重度，淋巴滤泡形成2个，少许腺体扩张。②肠息肉：距肛门40cm，增生性息肉。请呼吸科会诊建议监测NSE，定期复查薄层胸部CT，暂不考虑肺部病变与SIADH有关。

表1-ACTH、F节律及24h尿游离F测定：

表2-OGTT联合胰岛素C肽释放试验：

住院期间嘱限水高钠饮食，予口服补钠、临时静脉补钠（视血钠及病情）、强的松及白芍总苷应用、抑酸护胃、斯迪诺抗骨质疏松、补充钙剂及维生素D、补充铁剂及叶酸、降脂、抗血小板等治疗，期间限水血Na可维持＞130mmol/l，大量饮水后血Na即快速明显下降。2014.4.29输注密固达5mg抗骨质疏松后出现发热、头晕、乏力、腹泻，观察后缓解。病情稳定，患者无明显不适主诉，2014.5.2出院。

出院诊断：

1.抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）2.原发性干燥综合征（pSS）3.骨质疏松症4.多发性腔隙性脑梗塞5.缺铁性贫血6.高脂血症7.胆囊结石8.低血糖症：倾倒综合征（胃切除术后综合征）9.残胃炎10.结肠增生性息肉

出院医嘱：

1.低盐低脂高钠高钙限水饮食，少食多餐，避免进食大量碳水化合物

2.规律用药：强的松10mg qam，帕夫林0.6 tid，钙尔奇D片 0.6 bid，罗盖全0.25ug bid，拜阿司匹林0.1  qn，立普妥20mg qn，益适纯10mg qd，奥美拉唑片20mg bid，速力菲0.1 tid，叶酸片5mg tid，整肠生0.5  bid，艾司唑仑2mg qn，思瑞康50mg qn，密固达5mg ivgtt/年

3.监测电解质，定期复诊，不适随诊

讨论：

抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）诊断标准：血Na＜135mmol/l；血浆渗透压＜280mOsm/kg；尿Na＞20mmol/l；甲状腺、肾上腺、肾功能正常；无外周性水肿或脱水表现。该患者血Na129.6mmol/l时同步尿钠113.7mmol/l，血浆渗透压270mOsm/kg，甲状腺、肾上腺、肾功能无明显异常，无外周性水肿或脱水表现，结合饮水后血钠骤降、限水后血钠可维持，“SIADH”诊断成立。

SIADH病因复杂，可分为5大类：1.恶性肿瘤：①癌：肺-小细胞肺癌（燕麦细胞癌）（11-33%）、支气管类癌、间皮瘤；口咽部；胃肠道-胃、十二指肠、胰腺；生殖泌尿系统-尿道、膀胱、前列腺、子宫肌瘤；内分泌胸腺。②肉瘤：Ewing’s肉瘤。③其他：淋巴瘤、白血病。2.中枢神经系统疾病：①感染：脑膜炎、脑炎、脓肿、AIDS。②血管性和颅内占位：血栓、蛛网膜下腔或硬膜下血肿、颅脑肿瘤、头颅外伤、脑积水。③其他：格林-巴利综合征、急性间歇性卟啉病、自主性神经病变、垂体术后、多发硬化、精神病。3.药物：①化疗药物：环磷酰胺、长春新碱、长春碱。②抗精神病药：甲哌硫丙硫蔥、甲硫哒嗪、氟哌啶醇。③抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂、三环类、选择性5-HT摄取抑制剂。④ADH增效剂：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡马西平、环磷酰胺。⑤外源性ADH类似物：去氨加压素、血管紧张素、催产素。⑥其他：溴隐亭、3’-MDMA、非甾体类抗炎药。4. 肺部疾病：肺部感染、肺结核、囊性纤维化、急性呼吸衰竭、正压通气、哮喘、肺不张。5.其他：①遗传性：NSIAD。②特发性。③暂时性：强体力运动、麻醉、严重恶性、术后疼痛、应激等。

虽然可能导致SIADH的原因繁杂众多，遗憾的是该患者经过详尽漫长的检查未发现上述可能导致SIADH的原因。因患者一般状态欠佳伴乏力、纳差、贫血、短期消瘦等消耗症状，住院期间重点排查了恶性肿瘤，但是经胸部、腹部CT、PET-CT、胃镜+肠镜病理等检查仍未发现肿瘤证据，陈旧性的肺部病变经会诊后亦不考虑与SIADH相关。

经查阅文献发现，风湿性疾病可合并SIADH，SIADH在风湿免疫性疾病中的发病情况国内外均有报道，包括原发性干燥综合征、类风湿性关节炎、ANCA相关性血管炎等，风湿免疫性疾病合并SIADH的原因尚不清楚，各个研究有不同的解释，但大都认为疾病的活动是SIADH发生的主要原因，积极控制风湿性疾病活动可使血钠水平趋于正常。综合该患者病例资料，认为pSS导致SIADH可能，但特发性SIADH不排除，仍有待讨论，需治疗后进一步观察和随访。