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腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30mm时，临床可诊断为 AAA。 根据瘤壁结构，分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。 真性动脉瘤壁具有完整的动脉壁三层结构； 假性动脉瘤瘤壁完整的动脉壁三层结构发生中断，血液经中断的血管壁流出动脉壁外，形成包裹性肿物； 夹层动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，由主动脉夹层发展而来，血流进入动脉壁中层引起血管壁的分离和血管直径扩张。
自然病程 大多数AAA病人的瘤体会逐渐增大。 AAA直径 <4cm时，年增长 1～4mm； 瘤体直径在 4～5cm时，年增长 4～5mm； 瘤体直径>5cm 时，年增长>5mm，瘤体破裂率达 20%； 瘤体直径>6cm时，年增长7～8mm，瘤体破裂率也增大至 40%。 吸烟者AAA的扩张速度增快16%。 
诊断 3.1 临床症状 大多数非破裂性 AAA 发病隐匿，无明显症状。 瘤体较大时可压迫肠道引起腹胀、呕吐或排便不适等消化道症状； 下腔静脉受压者可引起下肢肿胀等下肢静脉高压症状。 突发下肢疼痛、发凉、麻木等下肢动脉栓塞表现者，应排查AAA瘤腔血栓脱落可能性。 先兆破裂或破裂性 AAA 通常有疼痛症状。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动而改变。突发严重腹背部疼痛、伴有低血压和腹部搏动性包块高度提示 AAA 破裂。 炎性 AAA 常有腰痛症状，并非先兆破裂的表现。 感染性AAA的疼痛通常合并发热表现。 特殊类型的主动脉-肠瘘或主动脉-下腔静脉瘘则出现血便和心力衰竭表现。 3.2 典型体征 腹部无痛性、搏动性包块是 AAA 病人最常见体征。包块通常位于脐周或上中腹部。巨大瘤体可伴有压痛及细震颤，偶可闻及收缩期杂音。但腹部触诊对 AAA 的诊断敏感度<50%，而且肥胖影响查体的敏感度。破裂性 AAA 病人可表现为腹部或腰背部压痛及失血性休克。慢性破裂可致腰腹部皮下淤血。 出血局限继发感染者可有低热和心率增快。 如出现主动脉-静脉瘘可闻及连续性杂音、高心排出量等心力衰竭体征。 AAA血栓脱落造成的栓塞可致下肢动脉搏动减弱或消失，并引起皮温降低、肢体麻木或疼痛等症状。 3.3 影像学检查 3.3.1 血管多普勒超声 血管多普勒超声检查具有无创、廉价和无辐射等优点，是确诊和筛查 AAA 时费用最低、无创和常用的影像学手段，尤其适合AAA的首次诊断和直径 <3.5cm 的小动脉瘤的随访，具有较高的敏感度和特异度。超声造影可显示动脉壁供血情况。超声检查的限制包括：肥胖或肠道气体干扰；心动周期内主动脉直径变化；不同操作者和操作设备可造成结果差异；难以同时评估肾上腹主动脉和胸主动脉情况等。 3.3.2 CT 血管造影 CT血管造影（CTA)可以准确测量 AAA 各项数据，是最常用的术前评估和术后随访手段，可以较为精确地判断动脉瘤直径、范围、形态、附壁血栓、分支血管通畅性和瘤体外组织器官状况。 炎性 AAA 的 CTA 表现常呈现典型的“灯罩征”。 感染性 AAA 的典型 CTA 表现为瘤体不规则型或分叶型、可伴有明显的钙化灶、感染区富含气泡等。 3.4 人群筛查 国外文献报道，对初次检查腹主动脉直径在 2.5～<3.0cm 者，推荐 10 年复查 1 次； 直径在 3.0～<4.0cm 者，推荐3年复查1次； 直径在 4.0～<5.0cm 者，推荐1年复查 1 次； 直径在 5.0～5.4cm 者，至少 6 个月内进行复查，并推荐尽快接受手术评估。 本共识建议对于有高血压、高龄、慢性哮喘和咳嗽等高危因素的病人应该缩短复查间隔期，适当增加复查频率。
治疗 4.1 非手术治疗 AAA 行非手术治疗主要是降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓动脉瘤的增长速度。戒烟是重要且可纠正的危险因素。少数研究结果显示，锻炼可能使小动脉瘤病人受益。血压控制和β受体拮抗剂是目前认为可能有助于减缓AAA增长速度、降低病死率的措施。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和他汀类药有助于降低合并的心血管疾病风险，但对AAA的获益尚不十分清楚。目前，没有高级别证据支持使用他汀类药物、多西环素、罗红霉素、ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 可以有效减缓AAA增长速度、降低破裂风险。 4.2 手术治疗 4.2.1 手术适应证、禁忌证与手术方式 AAA是否应接受手术治疗需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素。 （1）AAA 直径是决定是否手术的首要因素。国外指南一般推荐，AAA直径>5.5cm的男性或直径>5.0cm 的女性病人考虑择期手术。但近些年也有研究建议，如果获益明确、手术风险可控和预期寿命较长，对于直径>5.0cm 的男性或直径>4.5cm 的女性 AAA 病人，同样可以考虑择期手术。关于我国人群的一些针对腹主动脉直径的调查研究结果发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，推荐手术适应证为男性 AAA 直径>5.0cm，女性 >4.5cm。 （2）AAA 生长速度是决定是否手术的第二因素。不论瘤体大小，如果 AAA 瘤体直径增长速度过快（每年增长>10mm），也需要考虑尽早行手术治疗。 （3）症状是决定是否手术的第三因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗。 （4）因瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四因素。 此外，手术适应证还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性 AAA 均应积极进行手术治疗。炎性腹主动脉瘤和感染性腹主动脉瘤的手术时机要根据病人一般状况和炎症控制情况决定。 对于择期AAA修复术，应该避免在未经控制的活动性感染或败血症，活动性出血（非动脉瘤相关）或凝血功能障碍，心肌梗死急性期，脑梗塞急性期，肝、肾衰竭急性期，预期寿命<6 个月（如恶性肿瘤晚期）等情况下进行。破裂 AAA 的紧急手术以抢救生命为首要原则，不受上述情况限制，但上述情况的存在会极大增加手术的死亡和并发症风险。 AAA 切除和人造血管移植术是 AAA 的经典开放修复术（open repair）。对于全身状况良好、可以耐受手术的 AAA病人，开放修复术是治疗的标准术式。 AAA腔内修复术（endovascular abdominal aortic repair，EVAR）由于其微创、安全等优势越来越多地被用于临床。近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂 EVAR 的应用和推广。但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性 AAA、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。 4.2.2 AAA 开放修复术 AAA 切除和人造血管移植术起源于20世纪60年代，经过半个多世纪的发展，不断演变成熟，已经成为血管外科经典手术之一。虽然近年来 EVAR 发展迅猛，对开放手术的传统地位造成了很大冲击，但结合已经报道的长期随访数据，对于全身状况良好、手术风险可控的AAA病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。 4.2.2.1 术前准备与评估 所有非破裂性 AAA 均为择期手术。英国国家卫生与保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南推荐在充分临床准备下2个月内进行手术。术前应充分评估手术风险，包括：仔细询问病史、体格检查和基本实验室检查［如血常规、凝血功能、肝肾功能和感染 4 项（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）等］。心血管事件是AAA修复术后早期和晚期死亡的重要病因，所以术前推荐行心电图、胸部X线和超声心动图检查；对于高风险病人，根据具体情况可以进行 24h 心电监测、冠状动脉CTA等心脏评估。对于高龄或有脑卒中病史病人，应常规行颈动脉多普勒检查以了解颈动脉情况。推荐术前完善动脉血气检查，对于有肺部或肾脏疾病病史的病人还建议行肺功能检查和肾功能评估。有肿瘤病史的病人应该进行专科肿瘤评估。破裂性 AAA 病人术前尽可能完善上述检查，但以抢救生命为首要准则。 4.2.2.2 术中注意事项 经典的 AAA 开放修复手术切口采取正中入路。但对于曾多次腹部手术，腹腔粘连重，或炎性 AAA、马蹄肾的病人，推荐采取左侧腹膜外切口入路。该入路向上可延伸暴露主动脉，用于近肾、肾周和肾上型AAA的外科手术治疗。随着EVAR开展的增多，越来越多的AAA开放修复术涉及复杂的腔内移植物取出，需要根据腔内移植物结构、既往腹部手术史、腹膜后炎症情况及外科医生的经验选择相应入路方法。术前建议给予预防性抗生素，同时在阻断腹主动脉前，应该进行全身肝素化（0.8mg/kg）；对于合并肝素诱导性血小板减少症病史的病人，可以使用比伐卢定或阿加曲班。直管型移植物推荐用于没有明显髂动脉受累且远端主动脉有吻合条件的 AAA 病例；对于髂总动脉直径> （20～24）mm 的病例，则应该进行“髂外动脉”重建。近端吻合口应尽可能靠近肾动脉开口，以保证吻合区域为正常主动脉壁。解除腹主动脉阻断钳之前需告知麻醉师良好配合，避免低血压引起的器官缺血损伤。关闭动脉瘤囊壁与后腹膜可有效防止主动脉肠瘘的发生，尤其是吻合口必须妥善覆盖，与十二指肠及小肠隔开。推荐至少保留一侧髂内动脉来保证盆腔血运。一般不需要常规重建肠系膜下动脉，但对结肠缺血风险高的病人，可以考虑重建肠系膜下动脉。在有条件的中心，对无恶性肿瘤的 AAA 病人，建议术中常规采用“自体血回输”作为辅助手段，可以节省术中用血。 4.2.2.3 术后随访结果 综合文献报道，AAA 择期开放手术的病死率为2%～8%，因医疗中心的经验差别，结果有所不同 。国内外不同的医疗中心的破裂性 AAA 手术的病死率达 40%～70%。高龄、女性，术前因素（严重血流动力学不稳定、心脏停跳、意识障碍、肾功能损伤、心脏衰竭），术中因素（主动脉-股动脉转流、手术时间长、输血量大）以及术后因素（出血、呼吸功能衰竭、肾脏功能衰竭、多器官功能障碍、心脑血管意外）等均为影响围手术期病死率的独立危险因素。 4.2.3 EVAR EVAR 最早被定义为应用于不适宜行开放手术的高危病人。由于 EVAR 可避免腹部长切口，加之血管入路完全穿刺技术的日益成熟，目前多数病人均可以在局部麻醉下完成手术，明显减少手术创伤和缩短住院时间，尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于 EVAR 的微创性，以及相关器材和技术的迅猛发展和革新，其手术适应证在一些国家和医学中心已经被迅速拓宽，尤其在治疗破裂性AAA方面有取代开放手术的趋势。 4.2.3.1 治疗理念和进展 常规 EVAR 效果依赖于： （1）近端锚定区条件。 （2）远端锚定区条件。 （3）径路血管条件。 锚定区长度、成角、形态、血管壁状况直接影响移植物释放后是否能够充分贴合不发生内漏。径路血管条件影响输送系统是否能够安全通过。不同的移植物对EVAR解剖适应证要求有所不同。复杂EVAR已逐步应用于治疗短瘤颈、近肾、肾上及胸腹主动脉瘤。核心技术是腔内重建分支动脉，包括烟囱技术、开窗技术和分支支架技术等。这些技术的应用为复杂主动脉瘤的腔内治疗提供了越来越多的经验和循证医学证据。目前，国内外学术界的主流观点认为，腔内技术治疗复杂腹主动脉瘤具有术后 30d 病死率低的优势，而开放手术治疗复杂腹主动脉瘤则具有再干预率较低的优势。随着新的腔内重建分支动脉器材的不断出现，腔内治疗复杂腹主动脉瘤的远期效果正逐步改善。 4.2.3.2 术前准备与评估 除上述开放手术所需的术前评估外，EVAR要求针对病变解剖做详细评估，通常首选 CTA 检查，评估内容包括： （1）近端和远端锚定区血管长度、直径、形态、成角、钙化、血栓等。 （2）径路血管的直径、迂曲、钙化、狭窄等。 （3）分支动脉状况：包括复杂 EVAR 需要评估的腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及髂内动脉的直径、开口部位、起始部血管走向、狭窄与钙化、变异等；也包括非重要分支血管如肠系膜下动脉、腰动脉、骶中动脉血管的直径和血管通畅性等。 （4）瘤体状况：包括瘤体大小、形态、附壁血栓和钙化等。 这些解剖因素决定病人是否适合 EVAR 以及影响术后效果。此外，EVAR术中应用的对比剂会增加肾脏负担，存在肾功能不全的病人接受EVAR时，术前可采取水化等措施降低对比剂相关肾损伤风险；对需要栓塞髂内动脉的病人，建议记录病人术前性功能状况。 建议开展 EVAR 治疗 AAA 的医学中心配备血管杂交手术室，手术团队应同时具备 AAA 开放手术的能力，以便必要时高效地转为开放手术。杂交手术室应在术前备好所有EVAR所需的各种器材和开放手术所需的各种条件。 4.2.3.3 术中注意事项 EVAR 可在全身麻醉、区域神经阻滞麻醉或局部麻醉下进行。麻醉类型通常取决于外科医师的选择和病人的基本情况。多项研究结果显示，采用局部麻醉时手术时间和住院时间均较短且并发症较少。但如果预计病人配合度差或操作复杂，则优选全身麻醉。 EVAR植入腔内移植物时一般需要建立双侧股动脉入路。可通过传统外科切开股动脉方式或经皮穿刺方式来实施EVAR。采用经皮穿刺入路时使用渐进式系列扩张器来协助输送系统通过，专门的血管缝合装置可帮助完成血管穿刺创口的闭合。影响经皮动脉缝合装置效果的因素包括股动脉较细、腹股沟手术史或闭合装置使用史、严重的动脉狭窄、钙化或闭塞性疾病以及股总动脉瘤。 移植物直径选择通常大于锚定区血管直径的 10%~ 15%。不同移植物因材料与结构不同而具有不同的特点，应根据 AAA 解剖特点择优选择。 术中首次肝素用量为 0.8mg/kg，之后每小时追加 10mg。对手术时间较长的 EVAR 应监测激活全血凝固时间 （ACT），保持手术过程中ACT在 250~300s。 4.2.3.4 术后疗效与并发症 EVAR 术后主要并发症包括：内漏、移植物移位、移植物闭塞和感染等。有证据表明，EVAR 治疗病人术后再次接受主动脉相关手术的风险显著高于开放手术。 内漏是指移植物植入后仍有血液持续流入被封闭的动脉瘤囊内，提示未能完全将动脉瘤隔绝于主动脉循环之外。内漏可分为 5 种类型： Ⅰ型内漏指由于近段或远段锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔。Ⅰ型内漏引起的瘤腔内压力较高，容易导致瘤体破裂。 Ⅱ型内漏指通过分支动脉（如腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉和副肾动脉等）返血进入瘤腔，发生率约 20%～40%。 Ⅲ型内漏指来自支架血管的破损或移植物接口。 Ⅳ型内漏指由于移植物通透性不良引起的血液渗漏。 此外，还发现部分病人 EVAR 术后瘤腔持续增大，但常规CT扫描未发现明显的内漏，有研究称其为内张力，即Ⅴ型内漏。 对于Ⅰ型和 Ⅲ 型内漏，建议术中即刻修复，球囊扩张或植入额外的腔内移植物通常有效，而对于严重的Ⅰ型和 Ⅲ 型内漏，建议中转开放手术。 多数Ⅱ型内漏可以随时间延长瘤腔内自行血栓化而封闭；少数持续存在的Ⅱ型内漏并引起动脉瘤直径逐渐增大者，可以采取二期选择性分支动脉栓塞、瘤腔栓塞、开放手术或腹腔镜下Ⅱ型内漏分支动脉结扎等方法处理。 对于内张力持续存在，随访前后对比发现动脉瘤显著增大（>1cm）者，建议使用超声造影做进一步诊断评估，并根据病人自身情况进行外科治疗。 EVAR术后移植物感染是非常严重的并发症。外科处理包括经皮穿刺置管引流或灌洗、移植物取出并原位人工血管重建等。对于多数腹主动脉移植物感染者，在充分抗炎的基础上，建议行外科手术取出支架移植物，同时行解剖外旁路手术。
附：腹主动脉瘤诊断与治疗指南（2008版）
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