我们曾学习前人经验,运用脏腑经络理论和理法方药思维体系,辨证论治,临床有一定收效,但常感疗效不理想。应用胡希恕先生的经方理论体系,辨证中除了考虑皮损的变化外,主要依据患者全身的症状反应,先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病。 值得注意的是,经方认为,痤疮病灶在面部、胸背皮肤,但病不一定在表,而是根据患者的全身症状分析,用《伤寒论》的六经提纲分辨,其有属于表证者,治用汗法;其有属于里阳证者,治用清里热;属于里阴证者,治用温补法;其有属于半表半里阳证者,治用和解清热法,属于半表半里阴证者,治用强壮和解半表半里,清上热,温下寒。我们临床体会,经方的半表半里理论,在指导治疗痤疮上明显优于脏腑理论。如见皮疹焮红、肿胀、渗液,脏腑辨证为肝胆湿热或肺热,而经方结合其他症状反应,伴口干、口苦、大便干结者为少阳阳明合病,治用大柴胡汤证;见口干、口苦、脘腹胀满、肠鸣泄泻者为厥阴病,治用半夏泻心汤或乌梅丸等。临床实践证明,经方药简而效彰,突显其优势。 某女,28岁,主因“面部痤疮2个月”于2013年11月28日就诊。 初诊:患者面部痤疮2个月,以前额及口周为显著,伴见脱发,尿频,口干多饮,月经量少,多血块,苔白,脉细。曾经治疗不效。 [辨六经]阳明太阴合病。 [辨方证]薏苡败酱散加豆归桔甘术地汤证。 [处方]生薏苡仁30g,败酱草30g,赤小豆15g,当归10g,桔梗10g,甘草6g,苍术10g,生地炭15g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。 二诊:2013年12月5日。面部痤疮稍减,他症如前,仍口干能饮,白天尿频,无夜尿,大便可,下肢无力,苔白,脉沉细弦。上方加茜草10g,继服7剂。 三诊:2013年12月12日,面部痤疮显减,以颏下明显,口干好转,大便溏,每日3行,苔白,脉沉细。上方减败酱草15g。 四诊:2014年1月9日,痤疮基本消失,脱发减少。患者感叹:“前医开方药味多量大,味苦难于下咽,服后不但无效,而且胃不适,引起食欲下降,这次服药少,服后胃口好,疗效亦明显”。 按 由本案可知,经方治疗面部痤疮的特点是药少而效彰。以经方理论分析,本案面部痤疮,病灶在皮肤,而病位在里,治用薏苡附子败酱散合赤小豆当归散。薏苡附子败酱散是治疗皮肤病、疮疡常用之剂,记载于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第3条:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。方中主以薏苡仁、败酱草清热排脓消肿,治属阳明,稍加附子以振郁滞之气,而利痈脓之排出,因治瘀血痈脓之变。这里去附子,加当归、赤小豆温中养血利湿排脓,有与附子强壮人体功能类似作用,且更利于痤疮的好转。 某女,27岁,主因“面部痤疮2个月”于2013年11月4日就诊。 初诊:患者面部痤疮2个月,左面颊明显,纳食不规律,大便溏,每日1~2行,口干苦,手心热,足凉,既往有月经量少,或前或后,乳腺增生,苔白,脉细。 [辨六经]厥阴病。 [辨方证]半夏泻心加豆归汤证。 [处方]炙甘草6g,黄芩10g,黄连5g,党参10g,干姜10g,清半夏15g,赤小豆15g,当归10g,大枣4枚。7剂,水煎服。 二诊:2013年11月14日。面部痤疮减轻,手心热好转,大便溏已,每日1~2行,晨起口苦,食后胃脘痛,嗳气不多,眠差,夜间多醒,苔白,脉细。上方减黄连3g,加茯苓15g。7剂。 三诊:2013年11月25日。胃脘痛不明显,大便每日1行,痤疮有新起。苔白,脉细。上方加生薏苡仁18g。7剂。 四诊:2013年12月9日。近3天腰痛甚,无汗出,胃脘痛未作,手心热减,面部有新起痤疮,口干不苦,大便每日1~2行,眠多梦,思睡。苔白,脉细。处以初诊方加桂枝10g,生薏苡仁18g,败酱草15g。7剂。 五诊:2013年12月23日。面部痤疮减轻,但腰痛不减,大便每日2行,口干,苔白腻,脉细。 [辨六经]太阳阳明太阴合病。 [辨方证]桂枝加荆防术苓薏败豆归汤证。 [处方]桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,苍术15g,茯苓15g,生薏苡仁18g,荆芥10g,防风10g,败酱草15g,赤小豆15g,当归10g,生姜15g,大枣4枚。7剂,水煎服。 六诊:2013年12月30日。腰痛已,面部痤疮明显减轻,大便每日2行,口干,心慌,乳胀微痛,苔白腻,脉细。上方去苍术,加生山药10g。 七诊:2014年1月20日。腰痛未作,月经量增,乳房胀已,痤疮消,但饮酒后反复。嘱其巩固治疗,注意饮食规律。 按 此女性患者,根据症状反应,初诊辨六经为厥阴,辨方证是半夏泻心汤合赤豆当归汤证。二诊时,根据症状反应变化不大,全身症状减轻,但是六经证还是属于厥阴证,辨方证还是属于半夏泻心汤合赤豆当归汤方证。根据具体的病情,把黄连减为3g,因睡眠不好加茯苓15g。三诊时病情有些变化,以湿热明显,因而加生薏苡仁18g。四诊时因近日出现腰痛,即出现表证,故加桂枝10g,生薏苡仁还是用18g,又加败酱草15g。五诊时根据临床表现,重新辨证,上诊腰痛不见减轻,认为这个辨证不太确切,没有突出解表。表证明显了,重新辨证是太阳阳明太阴合病。辨方证为桂枝汤加荆防茯苓苍术薏苡仁败酱草合赤豆当归汤方证。六诊时因注重解表,治疗方证对应,不但腰痛好了,而且面部的痤疮也减轻。六经证未变,只是具体的病情有点变化,故去苍术,大便不见好转,认为是里虚寒比较明显,故加山药10g。 通过这一例,可以认识到痤疮的病灶在皮肤表面,而症状反应的病位不是在表,而是在半表半里。初诊的时候,为上热下寒的阴虚寒证,经方认为上热下寒的阴虚寒证就是厥阴病,治疗用清上热、温下寒的方法。因为又见便溏,辨方证为半夏泻心汤合赤豆当归汤证,做到方证对应而收效。 半夏泻心汤是记载在《伤寒论》的第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解;若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”;《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》也记载了半夏泻心汤的适应证。半夏泻心汤的适应证是什么呢?原是小柴胡汤证,因错误的治疗,用下法治疗而出现了心下满而硬痛,导致下寒重、寒饮重,寒饮郁而化热,遂上泛出现了呕,热激动里饮于肠胃则肠鸣,这样成为半夏泻心汤证。 赤小豆当归散见《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》第13条和《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第16条,仅有这两条记载,治疗“目赤如鸠眼”和“下血,先血后便”。此方温中养血、利湿活血排脓,本例正是上热下寒湿滞血瘀,恰是半夏泻心汤合赤小豆当归散的适应证,所以治疗有效。 本案在四诊、五诊症状反应在表,这里回顾、检讨一下治疗经验,有些辨证辨得不太准确,在四诊、五诊时就发现这些问题,对表证没重视,所以只加了桂枝,疗效不明显。五诊时改用桂枝加荆防汤,明显好转,说明病在六经,证一变,必须重新辨六经、辨方证,才能做到方证对应,治愈疾病。 某女,23岁,主因“面部痤疮2年”于2013年11月21日就诊。 初诊:面部痤疮2年,今年加重,月经前加重。额、面颊、下巴、脖子多发痤疮,月经周期正常,痛经,量少,纳可,睡眠易惊醒,重则伴冷汗,腰酸腹痛,口干不苦,四逆,大便如常,苔白,脉细。 [辨六经]厥阴太阴合病。 [辨方证]柴胡桂枝干姜合当归芍药散加赤豆汤证。 [处方]柴胡12g,黄芩10g,天花粉12g,生龙牡各15g,桂枝10g,干姜10g,当归10g,白芍10g,川芎6g,苍术10g,泽泻12g,茯苓12g,炙甘草6g,赤小豆15g。7剂,水煎服。 二诊:2014年1月9日。初诊后因故未及时服药,近两周连续服药,痤疮明显减轻,四逆明显减轻,仍痛经,量少,口干,苔白,脉细。上方增干姜15g,7剂。 三诊:2014年1月23日。面痤又减,上方继续治疗。 按 本案与前案都有上热下寒,但本案合并里寒又见血虚水盛明显,六经证为厥阴太阴合病,而辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药加赤豆汤证。 某女,28岁,主因“面部痤疮1年”于2013年3月15日就诊。 初诊:患者面部痤疮1年,伴眠差多梦,常左少腹痛(西医查为左附件炎),腰酸,月经如常,但白带多,清稀,每天皆有白带,早晨时咯血,咽干苦,食欲差,四逆,大便2~3日1行,苔白,脉细。 [辨六经]厥阴太阴合病。 [辨方证]柴胡桂枝干姜合当归芍药散证。 [处方]柴胡12g,黄芩10g,天花粉12g,生龙牡各15g,桂枝10g,干姜10g,当归10g,白芍10g,川芎6g,生白术18g,泽泻18g,茯苓12g,炙甘草6g。7剂,水煎服。 二诊:2013年3月22日。早晨咯血已,喉中痰多,少腹痛已,痤疮未见明显变化,大便每日1行,足汗出多,冷明显,白带多,服药后腹满,尿频,苔白,脉细弦。上方去茯苓,加生薏苡仁30g,赤小豆15g,当归10g。7剂。 三诊:2013年3月29日。痤疮如前,早起咯血,鼻塞干痒,喉中有痰,左少腹痛,白带不清稀,大便每日1行,纳差,欲食,苔白,脉细。 [辨六经]厥阴病。 [辨方证]甘草泻心加豆归薏败荆薢汤证。 [处方]炙甘草12g,黄芩10g,黄连6g,党参10g,清半夏15g,干姜10g,赤小豆15g,当归10g,生薏苡仁18g,败酱草6g,荆芥炭6g,川萆薢10g,大枣4枚。7剂,水煎服。 四诊:2013年6月20日。痤疮时轻时重,月经如常,白带多清稀,腹痛但无痛经,大便每日1行,四逆不明显,咽干躁烦。治疗仍予初诊方,7剂。 五诊:2013年12月5日。痤疮减,因高热2天来诊,今日不发热,但仍咽干痛,口苦,恶心,纳差,牙痛,全身痛,胸前拘急发紧,大便可,右肩下麻紧,汗出,恶风,足凉。苔白,脉细弦。 [辨六经]太阳少阳阳明合病。 [辨方证]柴胡桂枝汤加桔梗石膏汤证。 [处方]柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,炙甘草6g,桂枝10g,白芍10g,生石膏45g,桔梗10g,生姜15g,大枣4枚。7剂,水煎服。 六诊:2014年3月6日。面痤已不明显,干咳1周,予半夏厚朴汤治之。 按 本案初诊,除见口苦、痤疮、四逆等上热下寒证外,还见大便2~3日1行,此即《伤寒论》第148条所称的“阳微结”,故用柴胡桂枝干姜汤。生白术18g,之所以用的量大,就是针对“阳微结”,经方的方证对应,不只是药味的对应,还必须做到药量的对应,这样临床才能取得好疗效。三诊时据“咯血”等症状反应,辨六经未变,但辨方证为甘草泻心汤加赤小豆当归薏仁败酱草荆芥炭萆薢汤证,当咯血等症状好转后,又改用初诊方。五诊时,因病情变化大,辨六经为太阳少阳阳明合病,辨方证为柴胡桂枝汤加桔梗生石膏汤证。六诊时,面痤基本治愈。 本例治验,说明经方治面部痤疮,不是专病专方,一人一方,而是据症状反应辨证,每个患者在不同的时期出现不同症状,治疗要随证治之。以上4例都是女性,都有月经不调,说明面部的痤疮与内分泌失调密切相关。因调节内分泌系统需要一定的时间,故面痤的治疗时间较长。 某男,51岁,“痤疮4年”于2013年11月30日就诊。 初诊:患者患痤疮4年,近又见口糜、眼干,大脚趾、拇指木,大便每日2行。苔白,脉细。 [辨六经]厥阴太阴合病。 [辨方证]甘草泻心加赤豆当归汤证。 [处方]炙甘草12g,黄芩10g,黄连5g,清半夏15g,干姜10g,党参10g,赤小豆15g,当归10g,大枣4枚。7剂,水煎服。 二诊:2013年12月7日。口糜已,眼干、痤疮减,大脚趾、拇指麻木,大便每日2行,苔白,脉细。上方加生薏苡仁18g,7剂。 三诊:2013年12月21日。口糜又作,面部痤疮多起,咽痛,鼻干,大便每日2行,大脚趾木,眼干,口唇起皮,四逆,舌淡红、有齿痕、苔薄白,脉细弦。上加桔梗10g,生石膏45g,7剂。 四诊:2014年1月4日。咽痛已,口糜已,痤疮减但有新起,腹不胀,口干口苦,眼干轻,大便每日2行。上方继续治疗。 按 痤疮多发于女性,亦见于男性,多迁延难愈,短期不易治愈,须长期服药,并据症状反应调整处方,做到方证对应,才能使痤疮消除。本案初诊证属厥阴太阴合病,由于痤疮病程长,症状反应多变,因此所用方剂亦随之变化,不是一方到底。 某男,28岁,主因“鼻周痤疮3个月”于2014年5月12日就诊。 初诊:患者近3月来鼻息热,鼻周起痤疮,微痒,咽痛,鼻塞喷嚏,颈,多治不效,口唇干,头痛,汗出,便可,苔白,脉细。 [辨六经]太阳阳明太阴合病。 [辨方证]大青龙减麻黄加薏败桔术汤证。 [处方]麻黄10g,桂枝10g,杏仁10g,炙甘草6g,桔梗10g,苍术15g,生薏苡仁18g,败酱草15g,生石膏45g,生姜15g,大枣4枚。7剂,水煎服。 二诊:2014年5月19日。鼻周痤疮已,头痛已,鼻息热已,但夜觉鼻中干痛,咽痛,时有腰痛。继用小柴胡加桔梗石膏治之。 按 多数痤疮病程长、治疗时间长,而本案发病时间短,有表证,故以大青龙加减很快治愈。其愈病机制见《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。是说痒为湿在表,用小发汗的方法治之,本案表湿里热并存,故清里热的同时小发汗,大青龙减麻黄量,表解痤疮亦愈。 某男,30岁,主因“头面痤疮2个月”于2013年9月28日就诊。 初诊:患者近2个月头面起痤疮,耳鸣,听力下降,口干不明显,大便不成形,腹胀。苔白根腻,脉细。 [辨六经]厥阴病。 [辨方证]甘草泻心汤合赤小豆当归汤证。 [处方]炙甘草12g,黄芩10g,黄连5g,清半夏15g,干姜10g,党参10g,赤小豆15g,当归10g,大枣4枚。7剂,水煎服。 二诊:2013年11月1日。头面痤疮减,其他症状皆减,闻声则心中不适,面热,苔白脉细。上方加桂枝10g,苍术10g,茯苓15g,7剂。 三诊:2013年11月16日。症状如前,面部痤疮多,大便每日2行,腹胀且凉,苔白,脉细滑。一诊方加生石膏45g,7剂。 四诊:2013年11月30日。大便好转,仍每日2行,痤疮减,但头皮痤疮仍多,耳鸣,腹胀凉。苔白,脉细。二诊方改干姜5g,炮姜5g,7剂。 五诊:2013年12月14日。头面痤疮减,耳鸣无明显变化,口不干,腹胀凉减,大便不畅,晨起或利,苔白,脉细弦。上方去生石膏,加生薏苡仁30g,7剂。 六诊:2013年12月28日。头晕,手凉,脚热,耳堵,面部痤疮有新起,腹胀稍减,大便每日1行。苔白,脉细。 [辨六经]太阳少阳阳明太阴合病。 [辨方证]柴胡龙牡去铅黄加桔石豆归汤证。 [处方]柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,桂枝15g,茯苓15g,生龙牡各15g,炙甘草6g,桔梗10g,生石膏45g,赤小豆15g,当归10g,生姜15g,大枣4枚。7剂,水煎服。 七诊:2014年1月18日。头晕不明显,仍热,耳堵减,面部痤疮减,未已,继续治疗。 按 本案初诊属厥阴病,治疗后有一定效果,六诊时因头晕、手凉、脚热,痤疮有新起,表和半表半里证明显,据《伤寒论》第107条:“伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。是说症见胸满,则知柴胡证还未罢。湿热上结,故烦惊而小便不利。胃不和,邪热扰神明故谵语。水气外溢,故一身尽重而不可转侧,治疗应用小柴胡汤和解半表半里,同时利湿清热、安神镇惊,故用柴胡加龙骨牡蛎汤主之,因湿滞血瘀,故加赤小豆、当归、生石膏。 某女,42岁,主因“面部痤疮3年”于2014年2月24日就诊。 初诊:患者面部痤疮3年,去年经治疗明显减轻,近1个月少有新起,有痛感,痒不明显,咽痛,月经先期5天,量少,大便不畅,苔白润,脉细。 [辨六经]少阳阳明合病。 [辨方证]小柴胡加桔石豆归汤证。 [处方]柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,炙甘草6g,桔梗10g,生石膏45g,赤小豆15g,当归10g,生姜15g,大枣4枚。7剂,水煎服。 二诊:2014年3月22日。上药服2周,咽痛不明显,咽干,面部痤疮减,大便偏干,苔白,脉细弦。上方加生薏苡仁18g,败酱草15g,7剂。 按 本案实是复诊患者,此是截取两诊记录,说明治疗痤疮依据症状反应,亦常见少阳阳明合病,治用小柴胡加桔梗石膏,疗效显著,亦说明痤疮常反复发作,治疗需一定时日。 某女,34岁,主因“面部痤疮1年”于2014年3月27日就诊。 初诊:患者面部痤疮1年,月经先期2~7天,经期8~10天,口干轻,纳可,易汗出,大便偏溏,耳鸣。舌淡有齿痕,苔白稍腻,脉细弦。 [辨六经]少阳太阴合病。 [辨方证]四逆散合当归芍药散加桂汤证。 [处方]柴胡12g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g,当归10g,川芎6g,茯苓12g,苍术10g,泽泻10g,桂枝10g。7剂,水煎服。 二诊:2014年4月3日。痤疮减,左耳鸣,大便好转顺畅,口干减,手足心热,汗出身热,苔白脉细。上方加生薏苡仁30g,败酱草15g,赤小豆15g,7剂。 三诊:2014年4月10日。耳鸣减,汗出少,颏痤疮有新起,大便偏稀,口干已,身热、手足热,腹胀,耳鸣白天已,夜间仍响,舌淡齿痕,苔白脉细。上方去桂枝,加桔梗10g,7剂。 四诊:2014年4月17日。痤疮减,身热已,月经经期长,量少,不痛经,口中和,大便如常,仍耳鸣,手足心热已,舌淡红、苔白腻,脉细。上方加泽兰10g,7剂。 五诊:2014年4月24日。痤疮减,月经至,量少,时期准,口中和,耳鸣未已,苔白脉细。仍予四逆合当归芍药散加薏苡仁败酱泽兰治之。 按 本案以四逆散合当归芍药散治之有效,虽未观察到底,但看到了阶段性疗效。四逆散记载于《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”是说热壅气郁,血行受阻而致四逆呈少阳证。当归芍药散记载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第17条:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”是说妇人腹中诸疾痛,多属虚寒痰饮瘀血所致,实际不论妇人男人里虚寒饮,太阴血虚水盛者皆可用之。此面部痤疮不但有少阳证,又有太阴证,其适应证为四逆散合当归芍药散加桂证,故治之而收效。 某女,22岁,主因“面部痤疮2年”于2013年11月19日就诊。 初诊:患者2011年满脸起痤疮,多服寒凉药,于2012年出现鼻衄血,便血,诊断为溃疡性结肠炎,服奥沙拉嗪胶囊鼻血止而便血不止,且出现腹胀,便脓血,在山东治疗1年未见效,而来京求治。刻下症:便脓血,脓多血少,每日2~3次,口干,不欲饮,口不苦,手脚凉而出汗,脉弦沉滑,舌淡。 [辨六经]厥阴病。 [辨方证]干姜黄连黄芩人参汤去芩加石脂吴萸扁豆汤证。 [处方]赤石脂10g,炮姜6g,干姜6g,黄连5g,吴茱萸10g,党参10g,炒扁豆15g。7剂,水煎服。 二诊:2013年12月1日。服上方后,大便成形,每日2~3次,腹胀减,大便血多脓少,四逆,手足心汗出,面部痤疮如前,舌淡苔白,脉细。 [辨六经]厥阴病。 [辨方证]乌梅丸去柏辛加芩苋豆汤证。 [处方]乌梅10g,黄连6g,黄芩6g,当归10g,党参10g,川椒10g,炮姜10g,桂枝10g,赤小豆15g,马齿苋15g,炮附子15g。7剂,水煎服。 三诊:2014年1月9日。上药服3周,大便干,每日1行,但仍见脓血,血多脓少,继随症治之。2015年1月18日带来初诊至今服药记录,面部痤疮明显消退,大便每日1行,少带脓冻。 按 《伤寒论》第359条:“伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐者,干姜黄芩黄连人参汤主之”。是说因误治造成上热下寒重证,形成寒格,因下寒甚,胃虚极,故饮食入口即吐。本患者不但上热重,而且下寒重,寒热错杂日久伤血故见便脓血。因下寒甚故加吴茱萸;因见便脓血,故加赤石脂。 以上列举临床治疗痤疮的几个验案,说明痤疮治疗不是一方专治,也不是一方到底,而是依据症状反应,辨证施治。痤疮一病,病灶在皮肤体表,但经方以八纲辨证,认为痤疮有病属表证者,有属里证者,还有属半表半里者。近几年临床观察的印象是,其发病以半表半里证为常见,又以厥阴证居多,当然亦多见合病、并病。这只是笔者近期观察到的疾病规律,对临床治疗仅做参考。正确的治疗,要根据症状反应,先辨六经,继辨方证,做到方证对应治愈痤疮。 图书推荐 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