急诊患者胸痛、肌钙蛋白升高，冠脉却不狭窄，下一步怎么办？

随着超敏钙蛋白、心电图、冠脉造影（coronary angiography，CAG）等检查手段和再灌注治疗的出现和发展，越来越多的心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者得到系统规范的诊治，然而部分有 MI 证据的患者在行急诊 CAG 检查时主要的心外膜冠状动脉无明显狭窄，即冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA），根据病因不同，治疗原则也有所差异。

病例探案

患者 53 岁男性，因突发胸骨后压迫感，由救护车送至急诊。初始心电图显示正常窦律，下壁 ST 段轻度抬高，但未达到 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的标准（图 1）。重复心电图检查显示 ST 段抬高无明显变化。接受阿司匹林、舌下含服硝酸甘油、普通肝素 4000 U 静滴后，患者胸痛症状缓解。

图 1‌ 患者初始心电图显示‌临界性 ST 段抬高‌，但未达到‌ ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）‌的诊断标准（即至少两个相邻导联[除 V2 和 V3 外]的 ST 段抬高 ≥ 1 mm [0.1 mV]）‌‌‌^[1]

急诊查肌钙蛋白 I 0.49 ng/mL（参考上限 0.030 ng/mL），2h 后复测 8.4 ng/mL，6h 后升至 14.7 ng/mL，患者被紧急转至心导管室。

初次血管造影未发现冠状动脉阻塞性疾病（≥ 50% 狭窄）或斑块破裂的证据（图 2）。然而，左前降支第一室间隔支中度狭窄。经胸超声心动图显示室间隔中前壁及中下壁区域室壁运动异常。

‌图 2 冠状动脉造影结果‌——左图‌：左冠状动脉的‌右前斜尾位（RAO Caudal）投照‌，显示左主干（LM）、前降支（LAD）及回旋支（LCX）未见明显阻塞性病变‌；右图‌：右冠状动脉（RCA）的‌左前斜尾位（LAO Caudal）投照‌显示右冠状动脉主支管腔通畅，无狭窄或闭塞‌‌‌^[1]‌

鉴于患者症状和初步检查结果提示心肌梗死，但冠脉造影未发现显著狭窄或罪犯血管，初步诊断为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。

MINOCA 的诊断标准

MINOCA 约占全部 MI 的 5%～25%^[2]，需满足 MI 的诊断标准，包括：

• 心脏生物标志物阳性（优选心肌肌钙蛋白）：系列检测指标升高和或降低，至少有 1 个值超过参考值上限的第 99 分位

• 缺血症状或心电图改变、影像学心肌坏死证据

• 冠脉造影显示所有主要心外膜血管狭窄均 ≤ 50%；‌对于临界狭窄（30%～50%），推荐结合血流储备分数（FFR ≤ 0.80）或瞬时无波比（iFR ≤ 0.89）进一步判断是否为阻塞性病变。

排除其他非缺血性病因^[3]：

• 心肌炎‌：需结合心脏磁共振或心肌活检鉴别

• Takotsubo 综合征‌：应激性心肌病，特征性心尖球样改变

• 其它心肌病‌：如肥厚型心肌病或扩张型心肌病，伴继发性心肌损伤‌

• 肺栓塞：‌右心室负荷增加导致心肌缺血

• 慢性肾脏病/急性肾损伤‌：缺氧或尿毒症毒素累积引发心肌损伤，‌肌钙蛋白非特异性升高

• 败血症或感染性休克‌：全身炎症反应导致心肌抑制及微循环障碍‌

MINOCA 的主要病因

可分动脉粥样硬化性/非动脉粥样硬化性两大类‌，具体如下：

1、动脉粥样硬化性病因‌

• 斑块侵蚀‌：与内皮细胞凋亡及细胞外基质接触丧失相关，可形成微小血栓并栓塞，导致心肌梗死。血管造影可能仅显示轻度狭窄（< 50%）‌。

• 斑块破裂‌：纤维帽急性破裂后，内膜下成分暴露于血液，形成血栓。完全或接近完全闭塞更常见于斑块破裂，但血管造影可能因血栓自溶或管腔重构而漏诊‌。

腔内影像学 OCT/IVUS 可证实。

2、非动脉粥样硬化性病因‌

• 自发性冠状动脉夹层（SCAD）‌：年轻女性高发（占急性冠脉综合征的1%～10%），可能与纤维肌性发育不良或结缔组织病相关。血管造影易漏诊，尤其弥漫性管腔狭窄（2 型 SCAD）常由壁内血肿压迫导致。

• 冠状动脉痉挛‌：外源性（如可卡因、5-氟尿嘧啶）或内源性（平滑肌高反应性）因素均可诱发。典型表现为静息性心绞痛伴 ST 段抬高，持续痉挛可致心肌缺血及 MINOCA‌。需乙酰胆碱激发试验确诊。

• 冠状动脉微血管疾病‌：累及直径 < 0.3 mm 的微血管，表现为内皮功能障碍或微血管痉挛，无法通过常规血管造影直接观察。心脏磁共振（CMR）或功能学血管造影（如 CorMICA 试验）可辅助诊断‌。

• 冠状动脉血栓栓塞‌：遗传性或获得性高凝状态（如抗磷脂综合征）导致微血栓形成‌，血栓可能来源于左心耳（房颤患者）或急性冠脉综合征远端栓塞，部分血栓在血管造影前已自溶，导致 MINOCA‌。

MINOCA 的排查路径

MINOCA 是一种临时诊断，为避免将非缺血性心肌损伤误判为 MINOCA‌，美国心脏协会（AHA）^[3]提出诊断 MINOCA 的 3 步法则（图 3）。

1、红色阶段（Red）‌

• ‌目标‌：排除临床显性诊断（如严重败血症、大面积肺栓塞、严重贫血等）‌

• 方法‌：结合心脏磁共振（CMR）检测心肌水肿或纤维化，以及高敏肌钙蛋白动态变化

2、黄色阶段（Yellow）‌

• ‌目标‌：谨慎评估可能模拟 MINOCA 的疾病（如 Takotsubo 综合征、心肌病、心肌炎等）

• ‌方法‌：通过冠脉功能学评估，包括乙酰胆碱激发试验、血流储备分数（FFR）及腔内影像学（OCT/IVUS）明确病变特征‌

3、绿色阶段（Green）‌

• ‌目标‌：明确 MINOCA 的病因，并启动针对潜在病因的个体化治疗（如抗血小板药物、钙通道阻滞剂等）‌

图 3 AHA 用于诊断‌ MINOCA‌ 的‌「红绿灯」分层诊断流程‌‌^[3]

病例续：室间隔穿支闭塞

患者接受心脏磁共振成像（CMR）检查，结果显示钆剂延迟增强成像中，中基底部前室间隔壁可见范围达 50% 心肌厚度的内膜下强化，符合左前降支（LAD）室间隔穿支供血区梗死特征（图 4）。

图 4 钆增强延迟 CMR 成像（上：短轴视图；下：长轴视图）显示室间隔中段内膜下强化（瘢痕，白色箭头），周围左室心肌正常（黑色区域）‌^[1]

对心脏血管造影结果进一步分，发现第一室间隔穿支近端存在‌中度狭窄‌（狭窄程度约 50%～70%）‌。该狭窄在正交投照及头位投照中显示不清，可能与血管走行或影像分辨率有关（图 5）‌。

图 5 心脏磁共振成像（CMR）表现——前后位头位视图显示‌心外膜冠脉未见阻塞性病变‌‌，提示患者心肌损伤的病因可能为‌微血管功能障碍‌或‌非动脉粥样硬化性病变‌（如血管痉挛、心肌炎）‌‌^[1]

‌   

室间隔穿支闭塞的病因推测‌

室间隔穿支闭塞常见于‌近端斑块破裂‌或‌远端血栓栓塞‌，如左心耳血栓脱落。本例患者冠状动脉其他部位未见明显斑块负荷，且间隔穿支很少是 NSTEMI 的罪犯血管，斑块破裂可能性小‌。由于室间隔穿支的血管管径小（通常 < 2 mm），无法通过光学相干断层成像（OCT）‌或‌血管内超声（IVUS）等冠状动脉内成像‌手段明确斑块性质或夹层‌。

治疗与转归

经‌血管造影复查‌结合‌钆增强 CMR，证实为 MINOCA‌，病因可能为‌室间隔穿支闭塞后自发再通‌‌。患者接受双联抗血小板治疗、β 受体阻滞剂以及高强度他汀类药物治疗后症状缓解，出院后继续规范药物治疗。需定期复查 CMR 评估心肌活性及微循环状态‌。

MINOCA 的诊疗策略与循证依据

‌不同于冠状动脉阻塞性心肌梗死，MINOCA 无明显的冠脉狭窄，无需血运重建，病情危重时应及时干预、对症支持。无论何种病因的 MINOCA 均应积极进行心肌保护措施、心血管二级预防治疗，以预防动脉粥样硬化，避免 MINOCA 进展为冠脉狭窄的再梗死。

1、基础治疗原则‌

• ‌生活方式干预‌：所有 MINOCA 患者均需强调‌低盐低脂饮食、‌规律运动‌及‌戒烟限酒‌，尤其对合并弥漫性非阻塞性动脉粥样硬化（狭窄 < 50%）或微血管病变者具有明确获益。

• 针对心肌氧供需失衡（如贫血、心动过速），需优化基础疾病管理‌。

2、二级预防药物

• 他汀类药物‌：可显著降低主要心血管事件风险‌

• 肾素-血管紧张素系统抑制剂‌（ACEI/ARB）：改善长期预后，适用于左室功能不全或高血压患者‌

• β 受体阻滞剂‌：推荐用于合并心肌缺血或心律失常者‌，对改善预后有一定作用

3、个体化治疗策略‌^[4]‌

• 动脉粥样硬化相关 MINOCA‌：弥漫性非阻塞性病变患者可从‌高强度他汀治疗‌中获益，抑制斑块进展及炎症反应‌。尚无明确证据支持常规应用双联抗血小板治疗（DAPT）‌，需权衡出血风险‌。

• 自发性冠状动脉夹层‌：推荐‌保守治疗‌，避免血管内操作（如支架置入）导致夹层扩展‌。钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）可缓解血管痉挛相关症状‌。

• 冠状动脉痉挛或微血管病变‌：首选钙通道阻滞剂‌，可降低血管痉挛频率及严重程度‌。抗凝治疗适用于合并房颤或血栓栓塞高风险患者‌。

参考文献

1.Buda KG, Mallick S, Kohl LP. Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries: Current management strategies. Cleve Clin J Med. 2024;91(12):743-753.

2. Scalone G, Niccoli G, Crea F. Editor's Choice- Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8(1):54-62.

3.Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al. Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2019; 139(18):e891–e908.

4.Nordenskjöld AM, Baron T, Eggers KM, Jernberg T, Lindahl B. Predictors of adverse outcome in patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary artery (MINOCA) disease. Int J Cardiol 2018; 261:18–23.

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