早读 | 儿童第 5 跖骨基底部病变鉴别：副骨、骨骺与撕脱性骨折要点解析

门诊或急诊经常遇到小朋友在玩耍时不慎扭伤脚踝的情况，除了详细查体外，经常进行X线片检查，以进一步明确有无骨折。近期遇到一位小朋友扭脚后出现右足第5基底部疼痛感，压痛明显，X线提示第5跖骨基底部外侧可见游离片状骨片，此处为第5跖骨基底部骨骺线，不要误诊为撕脱骨折。

骨骺线易与骨折线混淆，提别提醒：骨骺线的长轴一般是与第5跖骨长轴平行，而第5跖骨多是横行骨折，换言之骨折线与第五跖骨长轴垂直。

青少年第五跖骨骨骺（fifth metatarsal proximal epiphysis）的出现率较高，多为双侧同时出现，位于跖骨近端的外下方，位置较为固定。一般 6～8 岁左右开始出现，12～15 岁逐渐与跖骨基底融合，成为第五跖骨粗隆。

在临床实践中，会有年轻医师经常误把第五跖骨近端骨骺误诊为骨折、骨软骨炎等其他病变，亦有不少骨折当作正常变异而漏诊。

下面展示的病例为一名13岁男孩在踝关节创伤后导致第五跖骨基底部和骨骺骨折的病例。

该病例是一例通过第五跖骨骨骺和基底部的不寻常骨折。

下面图片显示的正常的骨骺结构

一个重要的放射学特征是，骨折往往横向穿过基底部，而骺线是纵向的。

图1  10岁孩子，扭转损伤后第 5 跖骨基底疼痛。X线可见撕脱性骨折和第 5 跖骨基部骨突外观的差异，因为这两者同时存在于这位 10 岁患者中。撕脱骨折线在大骨基底上水平或横向定向，而正常骨骺的透明软骨线始终纵向定向。

图2 一名9岁女孩的第五跖骨基底部撕脱性骨折。黑色箭头显示骨折线，白色线条显示骨骺。注意它们的垂直方向。Deniz G, et al. BMJ Case Rep 2014. doi:10.1136/bcr-2014-204687。

通过学习X线片上的正常解剖结构和骨折的例子，以提醒注意该区域正常表现与病理表现混淆的可能性。

下面进一步回顾第五跖骨基底部骨骺的相关知识。

一、第五跖骨基底部骨骺的发育阶段的划分标准

引文：Catriona M, Davies,Lucina, Hackman,Sue, Black,The utility of the proximal epiphysis of the fifth metatarsal in age estimation.[J] .J Forensic Sci, 2013, 58(12): 436-442.

阶段 0：骨化中心缺失

在第五跖骨基底部外侧区域，无法辨别出与近端骨骺相对应的不透射线的骨化中心（图 3）。跖骨体外侧的轮廓扁平，可能可见一小片干骺端表面。

图3  7 岁女性成熟阶段 0 的示例。箭头突出显示了未来骨骺将出现的区域。

阶段 1：骨化中心存在，但尚未开始融合

在这个阶段，可在第五跖骨体外侧看到一小片骨化薄片（图 4）。

图4  11 岁男性成熟阶段 1 的示例。箭头突出显示了骨骺的骨化薄片。

阶段 2：融合正在进行中

骨骺薄片已开始与跖骨的干骺端融合（图5）。在此阶段，在骨骺和干骺端表面之间可能可见小的射线可透间隙。

图5  13 岁男性成熟阶段 2 的示例。箭头突出显示了开始与跖骨体融合的骨骺。

阶段 3：融合完成且骨骺线消失

骨骺已与跖骨体完全融合，跖骨体的轮廓看起来更圆润，且骨基部的突起比阶段 2 中观察到的更大（图 6）。不存在骨骺瘢痕。

图6  17 岁男性成熟阶段 3 的示例。箭头突出显示了骨骺与干骺端的完全融合。

二、学习要点

Iselin 病（ID）

针对有足外侧疼痛的青少年，需考虑第五跖骨基底骨骺炎（Iselin’s disease）；其骨突表现为碎裂，骺线有不规则或波浪状改变，区别于正常骨突。被广泛认为是一种由重复微创伤引起的过度使用损伤。它通常见于从事体育活动的儿童，特别是需要跑步和跳跃的儿童。

图7  12岁男性，足外侧疼痛三个月。无直接外伤史。X线可见骨突抬高、碎裂和硬化，伴有上覆软组织肿胀。

骨折类型

包括撕脱骨折、Jones 骨折、应力性骨折等，骨折线与骺线走向不同，几乎总相互垂直。

图 8 12岁男性，足球比赛中受伤。足外侧缘疼痛。X线提示第 5 跖骨基部具有代表撕脱性骨折的横向透明性，代表接近融合的正常骨突的纵向透明性。

足副骨（Os vesalianum pedis）

作为副骨，表现为第五跖骨基底尖端的皮质完整的圆形骨。

这是一张示意图，图注文字说明这张图展示了牵引性骨骺炎（左侧）和第五跖骨基部的先天性异常--腓肠籽骨（右侧）之间的区别。

（Ruci, Vilson & Duni, Artid & Serani, Dorina. (2013). Iselin’ Disease - Apophysitis of the Fifth Metatarsal Base: Report of Two Cases. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 1. 10.3889/oamjms.2013.020. ）

三、背景知识

牵引性骨骺炎（traction epiphysitis）

这是一种常见于青少年的骨骼疾病，通常由于反复的肌肉牵拉导致骨骺部位出现炎症。在足部，尤其是第五跖骨基部，由于腓骨短肌的反复牵拉，可能会引起牵引性骨骺炎。- 症状可能包括局部疼痛、肿胀，尤其是在运动后加重。- 影像学上，可能会看到骨骺部位的不规则、密度改变等表现。

 腓肠籽骨（os vesalianum）

这是一种先天性的解剖变异，是在第五跖骨基部额外出现的小骨块。它是一种正常的解剖变异，通常不会引起症状，往往是在进行足部影像学检查时偶然发现。- 与牵引性骨骺炎不同，腓肠籽骨通常边界清晰，周围没有炎症表现。