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从血瘀论治顽固性呃逆
病房曾收治一例中老年男性患者，以“呃逆2年，加重2周”入院。自述2年前因家庭琐事生气后突然出现呃逆不止，呈持续性，呃逆每分钟10余次，近2年几乎没有停歇，甚是痛苦，辗转多家三甲综合医院，诊断为“顽固性呃逆”，收效甚微。观其用药，无非质子泵抑制剂联合促胃肠动力药。同时，患者既往冠心病病史多年，冠脉支架置人术后，抗板(抗血小板凝集)、降脂、扩冠基础治疗已有多年(我认为，西医的抗板、降脂、扩冠基础治疗不可与中医的活血化瘀混为一谈)。患者也间断服用中药治疗，主要以降逆胃气为法，不效。
2周前无明显诱因出现呃逆加重、频次增加，恶心欲吐，日夜不停，影响进食与睡眠，脘腹痞满，进食量减少，胸胁满闷，心悸乏力，善太息，排便不畅，质干如球，近两年体重减轻约5 千克。观其舌:舌质暗红，边有瘀斑(青);察其脉:脉微大来迟，去速(当时我给实习同学们描述的是:患者的脉没有冲和之气，一跳一跳去得特别快)。察舌按脉后，诊断为血瘀之证，遂处血府逐瘀汤原方加木防己。服药一剂后，呃逆即由持续呃逆转为呃逆间断发作，3剂后呃逆症状减半，服药一周后，十去七八。二诊将血府逐瘀汤中白芍改为赤芍，加用代赭石。
出院三个月后随访，偶有呃逆，自我能接受，胸胁满闷未见反复，心情
舒畅。
呃逆，西医学名为膈肌痉挛，一时性气逆作呃，多属生理现象，可自行消失，如若呃逆持续发作48小时以上者临床定义为顽固性呃逆。我想，每个人都有气逆作呃的经历，发作时也会感觉比较痛苦，有时候长辈就会说一些莫名其妙的话，着实给你吓了一跳，可能随之呃逆就好了。其实这些在《黄帝内经》中都有相关记载，《灵枢·口问》谈论了正常人为什么会发作呃逆，言:“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”《灵枢·杂病》则记载了相关的治法，言:“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已;无息，而疾迎引之，立已;大惊之，亦可已。”难道长辈们看过《黄帝内经》吗?当然不是，从这个角度也能窥探出经典的质朴表达，记载的皆是百姓日用而不知的“道”。
王清任称呃逆为“打咯忒”，王氏否定了呃逆的常法治疗，并带有些许偏激的情绪，言“古人不知病源，以橘皮竹茹汤、承气汤、都气汤、丁香柿蒂汤、附子理中汤、生姜泻心汤、代赭旋覆汤、大小陷胸等汤治之，无一效者”，而是持有“呃逆一证由血府血瘀所致”的观点，在后文更是畅言“无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效”。当然，王清任的表达虽有一点情绪宣泄之意，但临床辨证而论治之，会发现古人诚不我欺哉!
用血府逐瘀汤治疗顽固性呃逆，自然要符合血瘀证的形、色、舌、脉、症，这是基本前提。我个人常常在血府逐瘀汤的基础上加一味木防己，这也是“工”或“巧”的经验之谈。《伤寒论》中不管是真武汤证的“身动，振振欲僻地”，还是苓桂术甘汤“身为振振摇”者，都可能是由水饮导致肌肉动或扰动的表现。试想一下，正常人偶然间的呃逆已经比较痛苦，更何况顽固性呃逆患者每天频繁的膈肌痉挛呢?痉挛的膈肌一定有充血水肿的因素在内，祛除膈肌水饮最恰当的药是什么?木防己是也。《金匮要略》言:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”故在血府逐瘀汤加入木防己正是取《金匮要略》木防已汤之意，可去膈间水饮。目前从临床反馈的结果来看，比单
纯用血府逐瘀汤治疗顽固性呃逆疗效更快、更稳定。
来源 柳红良
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