《金匮要略》137方——第3方、桂枝芍药知母汤

历节五：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝四两芍药三两麻黄二两防风四两甘草二两白术二两生姜五两知母四两附子二两，炮

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，湿伤关节，则生疼痛，营卫不行，则肌肉瘦削，浊阴阻格，阳不下根，则生眩晕，气不降敛，则苦短促，胃气上逆，则欲呕吐。桂枝芍药知母汤，术、甘，培土以敌阴邪，附子暖水而驱寒湿，知母、生姜，清肺而降浊气，芍、桂、麻、防，通经而开痹塞也。

1 诸肢节疼痛，身体虚弱，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，湿伤关节，则生疼痛，营卫断泄不行，则肌肉瘦削。浊阴阻格，阳不下根，则生眩晕，气不降敛，则苦短气。胃气上逆，则温温欲吐。

桂枝芍药知母汤，麻黄桂枝白芍防风，通经解表，开痹着壅塞，白术甘草培土补中，知母清表寒肺郁之上热，芍药行血疏木，通血脉之内空，以行营卫之断泄，附子温骨髓之寒，生姜温经调和脏腑，以降胃逆。桂枝芍药知母汤，发表之寒，建中气也。

（1）‌尪羸‌是一个汉语词语，拼音为wāng léi，主要指瘦弱之人。该词出自晋代葛洪的《抱朴子·遐览》：“他弟子皆亲仆使之役，采薪耕田。唯余尪羸，不堪他劳。”此外，尪羸也出现在其他文献中，如《抱朴子·自叙》：“洪禀性尪羸，兼之多疾，贫无车马，不堪徒行。”和唐代杜甫的《雨》诗：“穷荒益自卑，飘泊欲谁诉；尪羸愁应接，俄顷恐违迕。”‌ 

尪羸在古代文献中常用来描述身体瘦弱或虚弱的人。例如，在《三国演义》第四十三回中，诸葛亮舌战群儒时提到：“此正如病势尪羸已极之时也”，形容刘备的军队在困境中的虚弱状态‌ 3 。此外，尪羸还出现在明代冯梦龙的《警世通言》中：“魏生自睹尪羸之状，亦觉骇然”，描述一个人看到瘦弱状态的惊愕之情‌

1感冒——刘含堂医案

冯某某，男，42岁，工人。1990年12月13日初诊。1周前雨雪较多，气候寒冷潮湿，且因居住一楼，位置卑下，不慎感受风寒，兼挟湿邪，出现恶寒发热，头身沉重疼痛等症厂医予西药治疗 3 天，无效。查其面色苍赤，形体壮实，鼻塞流涕，无汗，体温 38.5C，口苦而渴，咳嗽，咯黏痰，肘膝关节冷痛，膝下及足部轻度浮肿，饮食、二便自调。舌淡红，苔黄而干，脉浮弦紧。诊为感冒，辨证为风寒挟湿，肺蕴痰热，津液不足。治宜祛风散寒逐湿，清肺生津，止咳化痰。方选桂枝芍药知母汤加味，处方：麻黄 6 克(先煎去沫)，桂枝10 克，白术 10 克，炮附片 10 克 (先煎)，防风12 克，生白芍10 克，知母 12 克，炙甘草6 克，生姜6 克，黄芩10 克，麦冬15 克，大贝母 10，前胡10 克，杏仁 10 克。水煎服。服2剂，全身汗出，寒热身痛等症减轻，体温降至 37.6C，继以上药去麻黄，又服 5剂，所有症状均消失。

按：本例感冒与当时时令气候、居住条件和患者身体一时调节功能减退密切相关，其病机为风寒挟湿束于肺卫，肺失宣降，并波及太阳经和肘膝关节，湿流关节，因患者体壮，阳气偏盛，故外邪束表后很快化热伤津，其病情及临床表现较为复杂。如此复杂的病情，非一般治疗感冒的方剂所能胜任，笔者选用治疗痹证日久化热伤阴的代表方剂桂枝芍药知母汤加味以麻黄、桂枝、防风祛风散寒胜湿，白术健脾逐湿，附子通阳散寒、胜湿止痛，芍药、知母清热养阴，生姜、甘草和胃调中加黄芩清肺热，麦冬生津液，杏仁、大贝母、前胡肃肺止咳化痰。药后汗出，汗后不可更汗，故去麻黄，余药继进以清余邪。

桂枝芍药知母汤，现代主要应用于风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿阻络(植物神经功能紊乱)、关节型银屑病、肩周炎、坐骨神经痛、原因不明性水肿、结节性红斑、内耳眩晕、肺心病合并心衰、下肢深静脉血栓形成、血管炎等。辨证当掌握其病机要点，为风寒湿邪束表而化热伤阴。《经方治病经验录》

论：人体体表，是为经阳。而冬时下雪，是为阴寒。经阳伤阴寒，又本气之湿盛，则成此病。

桂枝芍药知母汤，为什么能治感冒。历节本身，就是太阳病而成，有本虚内伤者，太阳病又是诱因。所以加了附子、白术等药。所以脉浮弦紧者，浮为太阳之表闭，弦为少阳之气逆，紧为外伤之寒邪。

恶寒发热，此是太阳外寒症。寒为外邪，热为经阳之郁也。太阳经气不降，则头痛。身沉重者，是为湿盛也。只要身重者，多是为湿，湿壅经络也。面赤者，外寒伤寒，经阳之郁也。外感肺闭，所以鼻塞流涕，所以无汗。太阳在表，是六经之经阳，阳郁则发热，所以体温高。寒性收缩，经脉不通，所以骨节疼痛。少阳也郁，相火上逆，所以口苦、痰黏。桂枝麻黄解表，泄阳之脉浮。防风泻经络之湿，白术泻太阴之脏湿。杏仁降肺气之逆，黄芩泻少阳上逆之相火。知母泻卫闭之肺热。

身重为湿：阳明六十五：但有太阴腹满，则土湿颇旺，未免身重耳。

少阳二十八：己土湿动，机关壅滞，则一身尽重，不可转侧。

湿病二：湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如黄熏也。此是湿盛身重，又伤外寒，所以一身尽疼。

湿病一：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。此太阳病不用解表，而利小便，是湿家之治法。

2肺心病伴心衰——尹铁汉医案

陈某某，男，39岁，工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和梅雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。

检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流(+)，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核。心电图检查：肺心P波(右房肥大)，电轴右偏，重度顺钟向转位，右心室肥大伴劳损，诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重，而住院，病者要求服中药故入我科。

笔者根据西医诊断，结合患者面灰虚浮，纳呆胸闷，腹膨尿少，便溏腿肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩，时见息止，而诊为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。予生麻黄5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白术、防己、腹皮各15克，生黄芪、赤苓、葶苈子各25克，生姜皮3克。

3剂后，咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减。复予3剂，便调纳增，痰吐渐少，惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各25克续，服7剂，腹水腿肿全消，纳食转好，改济生肾气丸出院缓调。一月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩，心电图也未明显改善。(黑龙江中医药1987；(4)：27)

按语：本案水气之生，由肺失于通调所致，桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功，并有温振心阳，用于水气凌心，亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。《金匮名医验案精选》

论：为什么是肺心病？皮毛窍闭，上焦不通，清虚之地，变为阴实，所以肺病痰实，心病衰败。上焦壅实，隧路不通，所以脉滑结代，所以脉数，所以西医会有诊断肺心病或心衰。

肺主气，而气水互化，肺病实而气不化，所以水停积而为肿也。颜面浮肿，此是气逆不降而壅于头面也。气逆不降，不能摄水，所以小便不通，水停而溢，所以浮肿。

为什么能治愈？麻黄桂枝，发表寒而泄肺实也。此是重中之重，肺气一开，而朝百脉，则诸病俱解。肺实者，是肺气闭实也。而葶苈子泄肺者，是泄肺窍中之痰浊也。肺气一开，上焦得通，诸水皆行。小便一通，水有泄路，则肿消退。

善治者，治其皮毛，太阳主皮毛，肺也主皮毛，太阳不解，肺气闭实，则为本案病机也。本案不是水气病，是皮毛病也。麻疹与咳喘者，见病知源，皆是太阳外感，久不解表，则肺闭不化，而见水气之象也。

3疹陷肺炎——马继松医案

朴某某，男，3岁。出生后一直人工喂养，故体质瘦弱。三天前发热，咳嗽，鼻塞喷嚏，经注射青、链霉素，并给服退热片，遍体大汗，热稍退，但烦燥，复去求医，遭大雨遂归。今晨小儿面色苍白，咳呛不畅，神萎气急，腹泻肢冷，身上有黯淡不红之疹点，疑为麻疹，故急来我科。察舌淡嫩、苔白干，指纹淡紫，已过命关，抚之肌肤津润而冷。化验白细胞11800／mm。中性77％。听诊心音低钝，140次／分，两肺细湿罗音颇多。

透视见两肺有多量云絮状阴影，知已成麻疹并发肺炎。输液并用链霉素外。另处中药：予炙麻黄2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麦冬各5克，云苓、山药、潞党各10克，姜3片，1剂，连煎两次，灌暖瓶内，代茶频饮，留院观察。

翌日咳呛渐减，肢暖汗收，疹点色转红艳，仍用西药，续与原方1剂。三诊：神情大振，咳、泻均止，己思纳谷，听诊基本正常。减知母，附片、前胡、赤芍，加白术、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。携方3剂欣喜返家。(陕西中医1982；<3>：15)

按语：(原按)患儿素体较差，复因大汗时突受雨淋，以致疹毒内陷，并发肺炎。《麻疹活人书》云：“麻疹之色，最喜通红，……故麻鲜红者，毒得尽发而去也；若疹色淡白者，乃心血不足也。”肺炎虽多为阳、热、实症，但因疹色淡白内隐，故予附、桂补心阳，配赤芍以畅血行。麻黄宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山药、炙草止咳润肺生津。生脉散不仅可加强附、桂之作用，且正可通过大补气阴而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的过分发散，故获效较快。《金匮名医验案精选》

论：从开始，是外感，到最后，还是以外感治愈。桂枝麻，发表寒也，和解营卫也。表解卫泄则肺炎愈，营热外泄则麻疹愈。皆是太阳外感表寒之病也。

4慢性荨麻疹——刘慧芬医案

毕某，男，62 岁，孟县秀水镇南关村人。首诊：2016年4月20 日。脉证：患者周身泛发大小不等粉白色风团，迁延日久，大约两年余，遇冷加重，剧痒，越抓越多，痛苦万分，焦躁，严重影响工作和睡眠；口不渴，舌体淡胖，苔白，脉浮紧。曾服用抗组胺类药物如赛庚啶、西替利嗪以及糖皮质激素、维生素类药物效不佳。余读门纯德老师《中医临证要录》桂枝芍药知母汤应用体会时，老师讲对久治不愈荨麻疹，多以寒湿内生，风邪骚扰，蕴积肌肤，营卫不和为病机。用桂枝芍药知母汤加蝉蜕用之即效。受之启发，细思其正符合此理。

处方：桂枝12g、生白芍9g、知母12g、防风12g、炮附子（先煎）6g、生麻黄5g、白术15g、炙甘草6g、生姜15g、蝉蜕10g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：2016年4月25日。脉证：皮疹减少，抓痒减轻，患者喜出望外，增加了治疗信心。处方：在首诊方中加生龙骨（先煎）15g、磁石（先煎）30g。3剂，每日1剂，水煎服。

三诊：2016年4月29日。两年余的慢性荨麻疹已愈。

予：逍遥丸每次1袋，每日2次口服。玉屏风散每次1袋，每日3次口服，调理1周至今未复发。《门氏中医经方传承实录》

论：浮为太阳之表闭，紧为外伤之阴寒，此是太阳伤寒表实证。疹发白者，典型的麻黄症，重用麻黄，发泄表寒，开其毛孔。白为卫寒，红为营热。卫寒与营热之根，皆是外寒之伤闭也。本气虚实不同，所以症见红疹与色白之不同。西药对这个病，是治不好的，西医没有解表论。

5湿疹——麻莉医案

顾某，女，72岁。首诊：2016年7月20日。主诉：湿疹2年。脉证：2年前因输液不当引发湿疹，近期复发。双上肢及头颈部湿疹明显，瘙痒重，纳可，食不适胃痛，大便正常，眠差易醒。舌红苔白，脉细沉。方证：香砂六君子汤加减。处方：党参9g、炒白术9g、茯苓12g、姜半夏6g、陈皮6g、木香6g、砂仁3g、羌活10g、防风9g、白鲜（藓）皮9g、荆芥6g、炙甘草6g、远志6g、怀牛膝9g、生姜3片、大枣4枚。7剂，水煎服，2日1剂，晚饭前服。

二诊：2016年8月31日。脉证：服上方后上肢湿疹稍减，头颈部明显，仍有瘙痒。纳可，近期无胃痛，大便正常，眠可。舌红苔白，脉细沉。方证：荆防败毒散加减。（方略，治不愈，留方还会增加错字）

三诊：2016年10月5日。脉证：头部及双上肢湿疹仍重，瘙痒明显，纳可，大便正常，眠可。舌红苔白，脉细沉。方证：桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝9g、制附子5g、知母9g、炒白芍9g、防风9g、麻黄3g、炒白术15g、茯苓12g、白蒺藜12g、牡丹皮9g、炙甘草6g、生姜3 片。7剂，水煎服，2日1剂，晚饭前服。

四诊：2016年10月19日。脉证：患者诉双上肢及头颈部湿疹已明显减轻，纳可，大便正常，眠可，舌红苔白，脉弦细。方证：桂枝芍药知母汤处方:制附子5g、桂枝9g、知母9g、炒白芍9g、防风9g、麻黄5g、炒白术12g、牡丹皮9g、当归12g、白蒺藜12g、炙甘草 6g、生姜3 片。7剂，水煎服，2 日1剂，晚饭前服。《门氏中医经方传承实录》

论：本案有三个方。病为湿疹，所以用六君子泻湿。不愈换解表剂，荆防败毒散托之，还是不愈。最后还是桂枝芍药知母汤治愈，还是有外寒表不解。

6太阳历节——范中林医案

柴某某，男，13岁。四川省郸县团结乡，学生。[病史]1975年11月，在校义务劳动中遇雨，全身湿透，身觉不适。翌日，感周身骨节烦疼，服药效不显。一月后，双膝关节逐渐肿大，骨节变形，膝关节周围出现硬结。1976年1月初，下肢屈伸不利，行动困难。经某某医院诊断为“风湿性关节炎”。同年2月初来诊，按历节病论治月余病愈。

[初诊] 患者已卧床不起，由其父背来就诊。全身关节疼痛，尤以四肢为甚。双膝关节肿大，膝面有多处硬结，双手掌脱皮，双脚边缘红肿麻木。晚间自汗出，食欲不振。舌质较红，苔白微腻，脉浮紧数。此为太阳证历节病。法宜驱风解热，化湿散寒，以桂枝芍药知母汤加减主之。桂枝12克、赤芍12克，知母12克，麻黄12克，生姜12克，白术12克，甘草6克，防风12克，薏仁20克。三剂。

[辨证]本例劳动中大汗出，风寒湿邪留注关节。正如仲景所云:“汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”又云:“诸肢节疼痛，身体赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此例主证突出，风寒湿邪致痹，病属太阳类似证。但已有风从热化之象，故去附子，加薏仁以增强渗湿利痹，止痹痛拘挛之效。

[二诊]上方服三剂，下肢渐能屈伸，诸证皆有好转守原法加辽细辛再服两剂。

[三诊]膝关节及脚肿消，膝面硬结缩小、变软。全身关节仍有轻微疼痛，原方加减续服。

处方：桂枝10克，赤芍12克，麻黄10克，生姜 10克，白术12克，甘草3克，防风10 克，茯苓12克，川芎10克，柴胡10克，前胡10克，羌活10克，独活10克，辽细辛3克。

嘱服数剂，可停药，注意生活调养，忌食生冷和预防风寒。

月余后，其父来告，小儿关节已不疼痛，双膝硬结消失，病已痊愈。1979年7月追访，其母曰：玉儿已长成人，身体很健壮。自范老告诫后，不准他洗冷水澡、食生冷之物，四年来病未复发。《三家医案范中林六经辨证医案》《范中林六经辨证医案选》《中医火神派医案全解》

论：淋雨伤寒，而病骨节烦疼，此是太阳伤寒历节病的典型。少年本虚，又经阳伤寒，则筋脉寒缩，故屈伸不利，不通则痛，营卫断泄，骨节失养，则肿大变形。

脉浮紧数，浮为太阳之闭，紧为外伤之寒，数为经阳之郁热。有阳热之象，是指脉数，经阳之郁热也，所以去附子之温里，加薏仁之渗湿。表寒一解，经脉得通，所以三剂，下肢即能屈伸。即然不用附子，就不用加细辛，细辛更适用内寒阴证的浊阴上冲证。而此后续加减，原方加大剂量即可，或加大麻桂的剂量即可。

7伤寒历节——赵守真医案

康翁德生，经商外地，善于理财，凡利所在，不问寒暑，冒风露以行，是以所积日富。1946 年冬往商零陵，中途突发风湿关节病，不利于行，折归，询治于余。翁身沉重，手足拘急，关节痛处微肿，走注疼痛，如虎啮，如针刺，夜间增剧，刻不可忍，有时发寒热，但无汗，脉沉紧，舌苔白润，气短难续。此即《内经》所云“风寒湿痹”之候。

稽诸古人叙述痹证最详者，莫如秦景明氏。其谓:“风痹之证，走注疼痛，上下走注，名曰行痹；寒痹之证，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得冷愈甚，名曰痛痹；湿痹之证，或一处麻木不仁，或四肢不举.....拘挛作痛，蜷缩难伸。”又《金匮》更详叙其方证“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

按：翁病虽与秦说三证相符，而尤切《金匮》之说，自以桂枝芍药知母汤为适应，但其夜痛加剧，则又兼及血分，宜前汤与张锡纯氏活络效灵丹配用，庶能统治诸候而免偏颇。且风湿蕴积日久，寒邪深入筋骨，等闲小剂，殊难胜舒筋活络、逐寒祛湿之重任，故大剂猛攻以作犁庭捣穴之计,始可一鼓而奏功。桂枝、芍药各两半，麻黄六钱，乌附八钱，知母四钱，防风、当归、丹参各一两，乳香、没药各五钱，苍白术各六钱。每日一剂，酒水各半煎，分早中晚三次服。夜间汗出遍身，痛楚略减。又续进五剂，兼吞小活络丹，每次前半夜间均有微汗，痛逐减轻，脉见缓和，手足能屈伸，关节肿消，尚不能起床。然以其人患虑多，气血虚，乃师前人攻衰其半之旨，改拟攻补兼施之三痹汤，并加防己、蚕砂、海风藤、银花藤等疏络活血药，一日二剂，时历兼旬，遂得步履如常。再用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶服，逐次复元。因其营养有加，调摄咸宜，数年未发，且无他病云。《治验回忆录》《经方直解》《经方应用》《火神派医案新选》

论：也就是太阳与肺，同主皮毛，无汗为表闭，气短难续，此是外寒肺闭。外感伤寒，则太阳与肺，俱有病象，因共主皮毛也。苔白者，外寒肺闭，气不化津，津液凝瘀，填于心窍也。关节疼痛者，伤寒表实，筋脉束迫也。筋脉不通而挛结，所以屈伸作痛也。

8肩周炎——傅春梅医案

周某某，男，48岁，干部。右肩疼痛，活动受限1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展80。前屈70。患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，淡附片9克，麻黄3克，黄芪10克，知母12克，白术10克，防风10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川乌8克。并配合手法治疗每日1次。

5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进30剂，疼痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举140。前屈上举110。内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(江西中医药1991；(4>：30)《金匮名医验案精选》（用4条案）

论：此病在经不在脏腑，所以弦细者，经脉不通也。肩在上属经阳，经阳病，多为伤寒也。桂枝芍药知母汤，还是解表寒，通经络也。

12强直性脊柱炎——闫云科医案*

林某，男，31岁。2007年2月1日初诊。腰髋疼痛二年余，一般不剧，故未寻医。仅久走显痛、痛时买布络芬片服之。近两月腰脊强痛，寅卯时必然痛醒，一二时强痛始缓。低头、弯腰痛剧，活动不利。畏寒肢冷，遇寒益痛。胃纳可，口干苦，思饮、欲冷，大便日一行。望其腰背肤色如常，脊不驼。舌边尖红，苔白腻。按摸腰脊，不痛、不肿。诊其脉，沉弦细。因其兄亦病强脊，遂令作相关检查：X线摄片显示骶髂关节改变：人类白细胞抗原试验：（+）。

腰髋疼痛二年，风寒湿邪久羁，沉伏筋骨，邪漫太阳。口干口苦，思饮思冷者，为邪已化热，治当风、寒、湿、热并祛，待邪去大半，再补益肝肾。拟：桂枝12g白芍10g知母10g麻黄6克白术15克防风10g附子10g甘草6g生姜10片

二诊：上方服过十剂，强痛明显减轻，可睡至辰。低头、弯腰仍痛，嘱守方续服。

2008年元月31日，彼从成都回琼，云上方约服三十余剂，疼痛完全消失，遂停药。令做人类白细胞抗原试验，仍呈阳性。为防复发，嘱制丸药，长期服之。

熟地240g山药120g山萸肉120g茯苓100g白术120g桂枝100g附子100g当归150g白芍100g共研细末，炼蜜为丸，丸重10g，早晚各一丸。《经方躬行录》

论：布络芬，就是止痛药。布络芬，是2022年最热的药

    脉沉弦细，阴盛内寒，本气之虚也。沉为太阴不升，弦为厥阴木陷，细为少阴不足也。

13强直性脊柱炎——焦树德医案

葛某，男，26岁，2001年12月19日初诊。主诉：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵，在当地医院查ESR60mm/h，CRP911mg/d1，抗“O”正常，HLA-B27（+），骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前，因天气转寒，外感症状加重，遂来就诊，来诊时：患者腰骶部疼痛，痛连颈项，腰直僵硬呈板状，弯腰、后仰均受限，喜暖怕凉，畏寒肢冷，四肢乏力，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弦。临床诊断：腰痹（肾虚督寒证）。治法：补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。

处方以桂枝芍药知母汤加减：桂枝12g，赤、白芍各12g，知母15g，防风12g，炙麻黄6g，干姜9g，骨碎补18g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鳖虫9g，鹿角（镑）6g，制附片12g，羌、独活各12g，透骨草15g，自然铜（先煎）6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草36g。

二诊：服药12剂后，患者欣喜来报，诉病情好转八成，能从事一般家务活动，舌淡苔白，脉沉细略弦，尺脉弱，仍守上方加减。处方：桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，骨碎补20g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鳖虫9g，鹿角（镑）9g，防风12g，炙麻黄6g，干姜10g，制附片12g，羌、独活各12g，透骨草15g，自然铜（先煎）6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。

三诊：服药30剂后，患者诉腰骶部疼痛基本消失，能前弯侧弯，后仰自如，四肢有力，连续行走1公里而不感觉累，舌苔厚白，脉沉滑细略数。效不更方，加苍术12g，炒黄柏10g二味。

四诊：服药30剂后，患者腰骶部未再疼痛，活动自如，时有腰部微酸略痛，已恢复农业劳动，以上方3剂共为细末，每服3g，每日2~3次，温开水送服，以巩固治疗。《经方验案评析》

论：强直属里虚内寒，没有外感表证，麻黄可以不用。

温补肾气，是培元固本。肾气，十二经之根本。营卫循行，必有“原”之气。组方的大体原则，就是扶阳，通经，活血行瘀。皆是行营卫，而不断泄，使筋骨得养，阳气得散，温煦周身，使不伤寒。

14腰间盘突出——王付医案

郝某某，女，39岁。主诉：5年前突然感到腰部疼痛,大约1个月之后,疼痛逐渐加重,即在当地医院诊治,经检查确诊为“腰椎间盘突出”,多次更医,均未取得明显治疗效果。刻诊：腰部沉重疼痛,行走困难,遇寒冷天气则加重,心烦急躁,口干欲饮水,时有汗出及手心发热,舌质红、苔薄略黄，脉沉略紧。中医辨证：阳虚热郁痹证。治疗原则：温阳通经,散寒除痹,兼清郁热。治疗方剂：桂枝芍药知母汤加味。

桂枝12g,白芍9g,炙甘草6g,麻黄6g,生姜15 g,白术15 g,知母12 g,防风12 g,附子10g,乳香9g,没药9g,当归12g,生地黄12g。6剂,水煎煮,水煎2 次,合并分2 次服。

二诊：诸症均有明显减轻,又以前方6剂继服。

三诊：疼痛等症基本消失,以前方加杜仲12g,6剂继服,之后复以前方因病证加减治疗累计服用50余剂,诸症悉除。后又改汤剂为丸剂,每次9g,每日2次,以巩固治疗效果。《王付经方医案》

论：脉沉略紧，此是里虚内寒也。此腰突脉沉，可以引用肾主骨之理论。无外寒，麻黄可以不用。寒冷天气则加重，此为典型的虚寒证。表为经阳，根于里阴，表里一气。遇寒则经阳之虚，而里阴反盛，故必加附子，以扶阳而温经，以祛湿寒也。