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导读：论及腰痛，张师认为病因上多是不通则痛、不荣则痛，治疗上，在外则祛风散寒、除湿清热，在内则养肝健脾、补肾壮腰，佐以化瘀通络止痛之品，依法调治，多可获效。本期就分享张师临证辨治腰痛验案一则。 2024.7.6日CT：腰椎退行性改变，L4/5椎间盘稍膨出，L5/S1椎间盘稍突出，胸12椎体骨质稍欠规整。腰痛较甚，左下肢外侧麻木，后背凉，苔薄白，脉沉弦，此肾虚寒湿痹阻，不通则痛，独活寄生汤化裁。 羌独活各10 桑寄生20 秦艽10 防风己各10 细辛6 川芎15 当归15 赤白芍各20 肉桂10 炒苍白术各30 川断15 杜仲15 狗脊15 川怀牛膝各15 没药10 7付，水煎服，一日3次 药中病机，腰痛已止，体丰超重，前方加泽泻20 益母草20 7付，服法同上 腰痛，是以腰脊或腰脊旁部位疼痛为主症的疾病。有急性和慢性之分。急性腰痛，病程较短，腰部多拘急疼痛、刺痛，脊柱两旁常有明显的按压痛；慢性腰痛，病程较长，时作时止，腰部多隐痛或酸痛。西医学中的强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变均属于本病范畴，可参照本病辨证论治。
《黄帝内经》即有“腰痛”之名，其病因与肾精亏虚、外邪侵袭、外伤瘀血、情志内伤等有关。东汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称寒湿腰痛为“肾著”，描述了其症状特点，用甘姜苓术汤治疗。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》用肾气丸治疗虚劳腰痛。《中藏经》也有较多腰痛相关论述，多与肾脏相关。从病位上，腰痛病位在腰，与肾及足太阳、足少阴、任脉、督脉、带脉等经脉密切相关。腰痛在病因上可从“内外”两个角度考虑，外则考虑邪气侵袭、跌仆闪挫引起经脉痹阻，气血不畅；内则联系年老体虚，肾精不足，腰府失养；最后，气血阻滞，瘀血留着，经脉不通，亦可发为腰痛。病机总不离于经脉痹阻，腰府失养；因此在治疗上，应分清标本先后缓急，如李用粹《证治汇补·腰痛》所言：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞、理经隧，久痛宜补真元、养血气。”本案患者以“腰痛较甚”为主症前来就诊，西医检查为：腰椎退行性改变，L4/5椎间盘稍膨出，L5/S1椎间盘稍突出，胸12椎体骨质稍欠规整；次症又见左下肢外侧麻木、后背凉，脉沉弦，结合年龄，业已48周岁。综合来看，考虑为肾虚为本，寒湿痹阻为标，气血不畅，不通则痛为表现；治以补肾益气养血，散寒除湿止痛；方以独活寄生汤化裁。独活寄生汤，出自《备急千金要方》卷八，其原文如下：“治腰背痛，独活寄生汤。夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”其组成计量如下：独活三两，寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、芎䓖、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二两；是治疗肝肾两虚，气血不足之腰痛的常用方。腰痛日久，或中老年见症，多属正虚邪实，本虚标实，是以治疗上扶正与祛邪并重，应注重祛风散寒化湿治其标，又需要补益肝肾，调畅气血调其本。方中重用独活为君，《本经》言能“主风寒所击”，《本草经集注》补充能“治诸贼风”，且性善下行而走腰膝。臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，桑寄生又能祛风湿，牛膝活血通利筋脉，针对肝肾亏虚之象；当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，以补气血不足之征；白芍与甘草相合，芍药甘草汤，能柔肝缓急，以助舒筋。四物汤养血活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，又兼为使。本案张杰教授以独活寄生汤为法，病人体丰脂肥，而无气虚表现，所以不用参、苓、草，又去地黄，以防壅滞，加苍术、白术者，是参陈士铎“白术利腰脐之气，原是利肾中之湿也。肾不湿则腰不疼，湿去而腰脐自利矣”，而苍术“尤能散邪”；所以加羌活，是联系胸椎异常及后背凉，以助上行而散寒；防己此处与防风合伍，能去风湿而止痛；加狗脊、续断者，助牛膝、杜仲之功；没药能散瘀消肿定痛，在此处腰椎异常出现“左下肢外侧麻木”，最为合拍。张杰教授“谨守病机”，辨为肾虚寒湿痹阻，不通则痛，治则补肾健腰膝为本，散寒除湿为标，通络止痛为法，证因症立，方随法出，是以药到病除，一诊腰痛即止，而后巩固一周，病即告愈。本文所载方药请在医师指导下使用 审核：张杰教授 撰写：季阳 编辑：周敬文
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