导读:论及腰痛,张师认为病因上多是不通则痛、不荣则痛,治疗上,在外则祛风散寒、除湿清热,在内则养肝健脾、补肾壮腰,佐以化瘀通络止痛之品,依法调治,多可获效。本期就分享张师临证辨治腰痛验案一则。 2024.7.6日CT:腰椎退行性改变,L4/5椎间盘稍膨出,L5/S1椎间盘稍突出,胸12椎体骨质稍欠规整。腰痛较甚,左下肢外侧麻木,后背凉,苔薄白,脉沉弦,此肾虚寒湿痹阻,不通则痛,独活寄生汤化裁。 羌独活各10 桑寄生20 秦艽10 防风己各10 细辛6 川芎15 当归15 赤白芍各20 肉桂10 炒苍白术各30 川断15 杜仲15 狗脊15 川怀牛膝各15 没药10 7付,水煎服,一日3次 药中病机,腰痛已止,体丰超重,前方加泽泻20 益母草20 7付,服法同上 腰痛,是以腰脊或腰脊旁部位疼痛为主症的疾病。有急性和慢性之分。急性腰痛,病程较短,腰部多拘急疼痛、刺痛,脊柱两旁常有明显的按压痛;慢性腰痛,病程较长,时作时止,腰部多隐痛或酸痛。西医学中的强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变均属于本病范畴,可参照本病辨证论治。
《黄帝内经》即有“腰痛”之名,其病因与肾精亏虚、外邪侵袭、外伤瘀血、情志内伤等有关。东汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称寒湿腰痛为“肾著”,描述了其症状特点,用甘姜苓术汤治疗。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》用肾气丸治疗虚劳腰痛。《中藏经》也有较多腰痛相关论述,多与肾脏相关。从病位上,腰痛病位在腰,与肾及足太阳、足少阴、任脉、督脉、带脉等经脉密切相关。腰痛在病因上可从“内外”两个角度考虑,外则考虑邪气侵袭、跌仆闪挫引起经脉痹阻,气血不畅;内则联系年老体虚,肾精不足,腰府失养;最后,气血阻滞,瘀血留着,经脉不通,亦可发为腰痛。病机总不离于经脉痹阻,腰府失养;因此在治疗上,应分清标本先后缓急,如李用粹《证治汇补·腰痛》所言:“治惟补肾为先,而后随邪之所见者以施治。标急则治标,本急则治本。初痛宜疏邪滞、理经隧,久痛宜补真元、养血气。”本案患者以“腰痛较甚”为主症前来就诊,西医检查为:腰椎退行性改变,L4/5椎间盘稍膨出,L5/S1椎间盘稍突出,胸12椎体骨质稍欠规整;次症又见左下肢外侧麻木、后背凉,脉沉弦,结合年龄,业已48周岁。综合来看,考虑为肾虚为本,寒湿痹阻为标,气血不畅,不通则痛为表现;治以补肾益气养血,散寒除湿止痛;方以独活寄生汤化裁。独活寄生汤,出自《备急千金要方》卷八,其原文如下:“治腰背痛,独活寄生汤。夫腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地当风所得也,不时速治,喜流入脚膝,为偏枯冷痹缓弱疼重,或腰痛挛脚重痹,宜急服此方。”其组成计量如下:独活三两,寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、芎䓖、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二两;是治疗肝肾两虚,气血不足之腰痛的常用方。腰痛日久,或中老年见症,多属正虚邪实,本虚标实,是以治疗上扶正与祛邪并重,应注重祛风散寒化湿治其标,又需要补益肝肾,调畅气血调其本。方中重用独活为君,《本经》言能“主风寒所击”,《本草经集注》补充能“治诸贼风”,且性善下行而走腰膝。臣以细辛、防风、秦艽、桂心,细辛入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪,又除经络留湿;秦艽祛风湿,舒筋络而利关节;桂心温经散寒,通利血脉;防风祛一身之风而胜湿,君臣相伍,共祛风寒湿邪。佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨,桑寄生又能祛风湿,牛膝活血通利筋脉,针对肝肾亏虚之象;当归、川芎、地黄、白芍养血和血,人参、茯苓、甘草健脾益气,以补气血不足之征;白芍与甘草相合,芍药甘草汤,能柔肝缓急,以助舒筋。四物汤养血活血,寓“治风先治血,血行风自灭”之意。甘草调和诸药,又兼为使。本案张杰教授以独活寄生汤为法,病人体丰脂肥,而无气虚表现,所以不用参、苓、草,又去地黄,以防壅滞,加苍术、白术者,是参陈士铎“白术利腰脐之气,原是利肾中之湿也。肾不湿则腰不疼,湿去而腰脐自利矣”,而苍术“尤能散邪”;所以加羌活,是联系胸椎异常及后背凉,以助上行而散寒;防己此处与防风合伍,能去风湿而止痛;加狗脊、续断者,助牛膝、杜仲之功;没药能散瘀消肿定痛,在此处腰椎异常出现“左下肢外侧麻木”,最为合拍。张杰教授“谨守病机”,辨为肾虚寒湿痹阻,不通则痛,治则补肾健腰膝为本,散寒除湿为标,通络止痛为法,证因症立,方随法出,是以药到病除,一诊腰痛即止,而后巩固一周,病即告愈。本文所载方药请在医师指导下使用 审核:张杰教授 撰写:季阳 编辑:周敬文
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