浙江著名中医 叶熙春 先生，对于治疗“胃脘痛”的经验——四步辨治法

中医书友会第4176期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：胃脘痛是常见病和多发病，治疗效果都不错，但治疗不得法则很难持久。名老中医叶熙春治疗胃脘痛比较有经验，他提出治疗胃脘痛要首辨体用问太过不及，次别脏腑间生克乘侮，再探气分血分之别，维护胃气之伸展通降则是治疗的关键。他的论述条分缕析，非常有见地，在临床中很有借鉴意义。

—本文约2769字，预计阅读7分钟—

胃脘痛治疗经验谈

作者/叶熙春著，李学铭整理

摘自《名老中医医话》（1985）

介绍：叶熙春（1881—1959），浙江杭州人，近代著名中医学家。幼年随晚清钱塘名医莫尚古习医，后师从浙派伤寒大家姚梦兰，精研《伤寒论》与温病学说。行医足迹遍及余杭、杭州、上海等地，以善治温病及内科杂症闻名。新中国成立后任浙江省中医药研究所首任所长、杭州市中医协会主任委员，当选浙江省人大代表、全国政协委员。代表著作《叶熙春医案》《叶熙春学术经验集》系统总结其'卫气营血同治'等学术思想，对现代中医温病学发展影响深远。

一、首辨体用问太过不及

余认为脾胃属土。脾为脏，胃属腑；脾属太阴而多湿，胃属阳明而主燥；故脾为阴土、胃属阳土。

胃以阳气为本，津液为用，胃者体阳而用阴，与脾之体阴而用阳刚好相应。胃之纳降功能，赖乎胃中阳气之温运，以及津液之涵养。

经云：“阴平阳秘，精神乃治”，如若体用之间平衡失调，或太过，或不及，则胃痛、脘胀、泛酸、呕恶等证作矣。

体用之悖，常见有四：

• 其一为胃火内炽。

盖胃火杀谷，胃热耗液，则胃痛、口苦、嘈杂、善饥、呕酸等证俱作，苔黄脉数。

热者清之。用黄连、黄芩、蒲公英、银花之苦寒清热，佐以石斛、花粉、粉草、芦根等甘寒凉润，既清胃家有余之火，又濡阳明不足之液。

“诸呕吐酸，皆属于热”。热清津还，胃得和降，脘痛、呕酸等证自然得愈。

• 其二为中阳受遏。

寒邪伤胃，阳气不展，证见胃痛彻背，口淡不渴，形寒喜温，呕吐清水，脉沉紧，苔白滑。

寒者温之。投以良姜、荜拨、川椒、甘松、淡于姜、荜澄茄辛通腑阳，佐入天仙藤、南木香、九香虫、娑罗子、生香附行气止痛。

呕酸者，苔薄白加海螵蛸，苔白腻加白螺蛳壳。其中香附生用，取其辛燥之性，辛能散气结，燥能除胃湿，用于胃寒者其功更彰；

• 其三是胃阴不足。

胃中燥热，阳明失润，常见胃痛，脘胀，口干、纳呆等证，舌质红，苔薄燥，或中剥，脉细数。

燥者濡之。常用生地，麦冬、沙参、玉竹、石斛、甘草等甘寒濡润，佐入银花、公英、竹茹等微苦清热。

呕酸者加海螵蛸与左金丸，胃酸缺乏者加乌梅、五味子等以酸补酸。

• 其四乃胃湿内停。

湿邪中阻，阳气不舒，致胃痛、胸闷、口中粘腻、不饥纳呆等证作矣，苔白腻，脉濡缓。

湿者除之。可用桂枝、姜夏、薤白、干姜、茯苓、薏仁、苍术等辛燥淡渗，佐以香附、甘松、天仙藤等温中化气、呕酸者加白螺壳。

二、次别脏腑间生克乘侮

五脏之间，生中有克，克中寓生，生克结合，合乎五行制化之机，故得生生不息，循环无端。脏腑之间，表里相合，经络和通，气血循回，浑然一体。

胃既病，手足相传，腑病及脏，克我者轻而侮之，我克者乘而侮之，种种变化，常见有五：

• 一为肝犯胃，木土相仇。

胃既病，肝乘之，常见胃痛，脘胀，胁疼，呕酸，脉弦，苔薄。

肝苦急，急食甘以缓之；所欲散，急食辛以散之；以辛补之，以酸泻之。

肝乘胃，治在肝，宜苦辛并进，如黄连配吴萸、楝子配玄胡、丹皮配川椒、合甘草、白芍，以奏辛开、苦降、甘缓、酸敛之功，佐入当归、郁金、娑罗子，青陈皮、金沸梗、四制香附等疏肝、行气、养血、止痛。

中焦湿浊盘踞而舌苔白腻者，加吞小苏合香丸化浊、行气、止痛。

木属曲直，曲直作酸，木乘土者常见呕酸，此与伤寒少阳口苦者同义。

治呕酸，宜叶香岩法，热者用连梅，寒者用椒梅，以酸治酸，即“以酸泻之”之意也，此在叶氏《临证指南医案》中论述颇详。

• 二为胃病及肺，母病及子。

盖肺、肝、胃三者，胃土生肺金，肺金制肝木，木受金制而不横，胃得安和，此及“亢则害，承乃制”，五行制化之妙也。

今胃液不足，土不生金，肺津也亏，肺虚不能平木，木无所制而横侮于胃，于是乎肝升太过，肾降不及，胃痛、胁痛、脘胀、呕恶、口干、咽燥等证蜂然而起。

治宜沙参、麦冬、玉竹、生地、当归、甘草之濡润，佐以桑叶、枇杷叶、川楝子等苦降，胃病治肺，乃系叶天士佐金平木之法矣。

• 三为病及心肾。

胃阳式微，久则子盗母气，以致心肾阳衰，阳气不布，阴霾窃踞，遂见胃痛，胸闷，心悸，肢冷，形寒，口淡等证，舌淡苔白润，脉细弦。

用桂枝、肉桂、甘草、炮姜、红枣、日芍、附片、甘松、川椒、当归等辛热通阳，宣痹散结。裨丽日当空，则结开痛止也。

• 四为脾胃俱病。

脾写属土，同属后天之本，脏腑相合，气血相通，胃病久而累及于脾，土德不振，脾轴失运，以致升降失调，清浊混淆。

经曰：“清气在下则生飨泄，浊气在上则生闷胀”，证见胃痛，痞满，口淡、便溏、肢冷、 补怠等，舌胖淡、苔薄润，脉虚软。

宜党参、白术、甘草、炮姜、桂枝、白芍、红枣、饴糖、黄芪等甘温补虚，佐以南木香、天仙藤、香附、甘松以理气止痛。

方中炮姜一味，系干姜煨黑。干姜辛热，色黄入脾，炮姜苦温，色黑入肾。连理汤中本用干姜，今改以炮姜者，因身中阳气隶于命门，肾阳鼓动，脾阳也振矣，循此以进，则附子、肉桂等温肾助阳之品，俱可酌情选用。

• 五为胃肠同病。

胃肠同属阳明，别为手足。胃气内结，腑气不降，大便秘结，浊邪中阻，以致胃痛，腹胀，口苦，口臭，嗳腐，厌食，苔黄厚，脉沉实。

六腑宜通，胃气当降，治以黄连、大黄、黄芩通腑泄热以降逆，佐入姜夏、瓜蒌、枳壳辛通调气而开痹。

若便秘多日，腹胀拒按者，再佐川朴、芒硝，泻阳明之实热，复胃气之升降。

三、再探气分血分之别

每见邪气之传递，病情之演变，由表传里，由经入络，由气及血，此在仲景《伤寒论》述之颇详，后世叶天士亦有“初病在气，久病入络”之说。

胃病者，虽有属虚属实之异，或寒或热之别。

肇病之初总属气机痹阻，不通而痛，及其久也，气病及血，血因气瘀，气血俱病，络连不利。故气分、血分之辨，必须深究。

至于辨证之法，凡舌色喑红泛紫，舌边出现瘀班，脉来滞涩，或呕出便下紫血瘀块者果属瘀阻之候，而面色青晦，肌肤甲错，病程冗长，胃痛如刺，痛处固定不移考亦系血瘀之兆。

再论治法，不论呕血，便血，急宜止血。古云“在经之血宜保，离经之血空消”，“瘀血不法则新血不生”。

止血需防留瘀，以免遍留病根，酿成后患。可选蒲黄、灵脂、旱莲、茜草、槐米等止血，偏热者住以制军、丹皮、红滕；偏寒者参入当归、姜炭；中气虚者，再用参、术、甘草，合炮姜甘缓温涩。

胃火炽者，参以公英、黄莲、银花，合大黄泻火降逆；若胃痛如刺，加用桃仁、苏木，或花蕊石化瘀通络，瘀散结开，其痛可止。

亦有虽无出血而病久不已者，治气不愈，当治其血。气为血帅，血为气舟。血病宜调其气，气病亦可治血。

治血之法，或用桂枝、赤芍、当归、桃仁等温经活血，或以蒲黄、五灵脂、红花、玄胡等化瘀散结，或在通治方中，参入血分之药。

四、维护胃气之舒展通降

胃者汇也，仓廪之宫，五味所出，水谷之海，此乃五脏六腑之本，多气多血之乡。

医者之道，在乎保其舒展通降之性，以奏其纳受、熟腐、输降水谷之功。

胃病者，或胃痛，或胀满，或呕恶，或吞酸，虽证候变幻不一，然总由通降失司而起。

若论治法，寒热太过者除之，阴阳不足者补之，胃气痹阻者行之，六腑不通者泻之，或正，或反，或从，或逆，审其症，求其因，随机立法，辨证施治。

扼而言之变胃气之舒展通降而已也。