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成无己《注解伤寒论》：阳明，胃也，邪自太阳经传之入腑者，谓之太阳阳明。经曰：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约病也。 邪自阳明经传入腑者，调之正阳阳明。经曰：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹滿而喘，有潮热者，外欲解可攻里也。手足濈濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，即是正阳阳明，胃家实也。 邪自少阳经传之入腑者，谓之少阳阳明。经曰：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，即是少阳阳明病也。 庞安时《伤寒总病论》：有三阳阳明者，其太阳阳明本太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明也。少阳阳明者，本传到少阳，因发汗利小便已，胃中燥，大便难也。正阳阳明者，病人本风盛气实，津液消烁，或始恶寒，汗出多，寒罢而反发热，或始得病便发热狂言也。 尤怡《伤寒贯珠集》：太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而硬，病成脾约，于是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。正阳阳明者，邪热入胃，糟粕内结，为阳明自病。《活人》所谓病人本谷盛，气实是也。少阳阳明者，病从少阳而转属阳明。得之发汗、利小便，津液去而胃燥实。如本论所谓；伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤是也。此因阳明之病，有是三者之异，故设为问答以明之，而其为胃家实则一也。 周扬俊《伤寒论三注》：阳明府实总归便难，然三经从入之途不同，则所下之药亦异，不可不分也。故由太阳归者，因其人大肠之液素枯由胃家之津本少，故大便于平素已难，则邪在太阳，不复再传阳明之经而即入阳明之府。其他传阳明经而不复再传少阳即便入胃者，此为正阳阳明，经邪归府，热势充盛，故云胃实也。至少阳阳明者，邪气至此少杀，已不复传于阴，且汗利之药服非一次，则凡为汗为小便者皆胃津也，其能免于燥烦实乎？故经邪悉罢，而大便困难，此则爲由少阳而趋胃矣。 钱潢《伤寒溯源集》：所谓脾约者，非但下文“浮涩相搏”方谓之脾约也，历来注家但见此条中有“其脾为约”句，皆指以为脾约，其余无此句者，遂不晓矣。不知凡太阳阳明证，不论中风伤寒，因误吐误汗误下及利其小便，致胃中津枯而大便难者，皆谓之脾约，非独麻仁丸一条而已也。故成注云，如论中之太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约病也。观此，则知正阳阳明乃热邪宿垢实满于胃，故曰胃实，而有荡涤之剂；太阳阳明因胃中津液枯燥，脾气无精可散，肠胃枯涩，故曰脾约，所以仅有和胃润燥之法。······但看胃实与脾约二义，一责之脾，一责之胃，命名立义泾渭迥殊，宁可溷为一例邪？ 陈修园《伤寒论浅注》：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，盖以阳明之上，燥气主之。本太阳不解，太阳之标热合阳明之燥热，并于太阴脾土之中。脾之津液为其所烁而穷约，所谓脾约是也。正阳阳明者，盖以燥气者，阳明之本也。天有此燥气，人亦有此燥气。燥气太过，无中见太阴湿土之化，所谓胃家实是也。少阳阳明者，盖以少阳之上，相火主之。若病在少阳，误发其汗，误利其小便，则水谷之津液耗竭，而少阳之相火炽盛，津竭则胃中燥，火炽则烦而实，实则大便难是也。 此一节，言阳明有太、少、正之分也。 黄元御《伤寒悬解》：阳明之病，或自太阳传来，或自少阳传来，或由本经自入。自太阳来者，谓之太阳阳明。太阳阳明者，小便数而大便难，膀胱津涸，脾胃失润，因而脾气约结，粪粒坚小也。本经自入者，谓之正阳阳明。正阳阳明者，胃家阳实，不俟别经之传，一有表邪外郁，热自发也。自少阳来者，谓之少阳阳明。少阳阳明者，发汗利水，胆枯，因而胃中燥热，大便艰难也。太阳阳明者，寒水之枯，少阳阳明者，相火之旺，正阳阳明者，金之盛也。 张志聪《伤寒论集注》：阳明者，火燥热之气也，天有此阳明之气，人亦有此阳明之气。《经》云∶'阳明之上，燥气治之，不从标本，从中见太阴之湿化'。又云∶'两阳合于前，故为阳明；两火合并，故为阳明。夫阴阳皆从少而太，太少两阳相合，则阳明居其中，设太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之间者，所以明阳明从太少而生也。脾约者，太阳阳热之气入于太阴脾土所主之地中，阳热盛而阴湿消亡，则土顽燥而脾脏穷约矣，此为太阳阳明也。阳明以燥气为本，而胃腑水谷之气乃阳明之正气，今燥气在上，胃家则实，此为正阳阳明也。少阳三焦之气外通肌腠、内行水道，发汗、利小便则津液不能还入胃中，故胃中燥，上烦下实而大便难，此为少阳阳明也。阳明从太少两阳而生，故有三者之阳明。 方有执《伤寒论条辨》：此条三节，此节三问一答，通下文二节乃三答词。盖原三阳所以入胃之殊因也。太阳阳明者，谓太阳受病经入胃而成胃实也。脾约见第六十一条，此举大意，详见后。 正，谓本经也。以病到本经遂入胃而成胃实，故指首条谓即此是也，然大概亦只是如此。 少阳阳明者，以病到少阳，方才入胃而成胃实者言也。发汗以下，三阳皆然，乃独于少阳发者，以少阳主半表半里，表里皆不可攻故也。然三者之因虽少殊，要亦不过互明耳。 吴人驹《医宗承启》：阳明多气多血，津液充而不燥者也，病则燥矣。致燥之由有三：其一曰太阳阳明者，病在太阳，而阳明不得即燥，今而燥者，必脾家平素俭约，津液原亏者也；其二曰正阳阳明者，其人胃气禀厚，如西北之地，土厚水卑，常患燥而不患湿，但遭客热，胃即因之而燥实者也；其三曰少阳阳明者，此得之人，为因损耗其津液，乃会变为燥结者也。三者见证虽同，而治法迥异。其一于发表品味之中，必须禁使辛热，防其津液伤，而燥益甚也。其二不妨直取燥结，无庸顾虑其亏耗者也。其三属津液新亏，须得润养以需待之，而燥结乃调。 吴谦《医宗金鉴》：阳明可下之证，不止于胃家实也。其纲有三，故又设问答以明之也。太阳之邪，乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也；太阳之邪，乘胃宿食与燥热结，谓之正阳阳明，不大便，内实满痛，名胃家实者是也；太阳之邪已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥，转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。 喻嘉言《尚论篇》：原文注谓脾约乃太阳之邪，径趋入胃，而成胃实，贻误千古。详后答门人问脾约论。 病已传到少阳经，而去阳明经远矣。乃从少阳经治法，发汗利小便已，其人方才胃中燥烦实，大便难者，是少阳重转阳明，而成可下之一证也。 附答客难大意 客有熟仲景之书者，难昌曰∶所分阳明三篇，将仲景阳明证中七十四条收尽无遗，大开后人眼目，可谓智矣。只是过矜其智，而掩昔贤之长，鄙见微有不满耳。昌曰∶余何敢哉！客曰；王叔和当日编次阳明一经，首列问有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明者何也？仲景答曰∶太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥，大便难是也。圣言煌煌，子既遵其例，何反后其文耶？昌曰∶三段揭首，叔和已误，曷可再误？昌分三篇，不从兹起见也。三篇举以统括七十余条之义，若叔和所列，不过是绝无仅有之一证，以冠篇首，则阳明一经之大旨尽矣。此无难辨者，盖当日之问，乃问三阳经中可下之证，所以答云，太阳阳明之可下者，除是脾约；少阳阳明之可下者，除是发汗、利小便已，胃中燥，大便难。舍此二证，则太阳、少阳必无一定之下法矣。今分三篇，以明太少二阳之不可下，乃以可下之条，混引其端，昌之所不敢出也。又况少阳阳明，所谓发汗利小便已，胃中燥，大便难者，乃是病邪已去阳明，全入少阳，及发汗利小便后，少阳症亦尽罢，其邪不入三阴，重复转到阳明，所以名为少阳阳明，与始先病在阳明，略兼少阳一二者，有何干涉哉？客始为之心折。 张锡驹《伤寒论直解》：阳明者，二阳也。太少在前，两阳合明，谓之阳明，故有太少正阳明之病也。约，穷约也。阳明之上，燥气治之，本太阳病不解，太阳之标热合阳明之燥热并于太阴脾土之中，脾为孤脏而主津液，今两阳相铄，阴液消亡，不能灌溉，困守而穷约也，所谓太阳阳明者是也。天有此燥气，人亦有此燥气，燥气者，阳明之本气也，燥化太过，无中见太阴湿土之化，此阳明胃家自实，所谓正阳阳明者是也。夫汗与小便，皆胃腑水谷之津，少阳相火主气，若发汗利小便，则相火愈炽而水津愈竭，故胃中燥实而大便难，火盛则烦，所谓少阳阳明者是也。阳明有太少正三者之分，以阳明从太少而生也。 汪琥《伤寒论辨证广注》：转属阳明而犹带太阳表证，或头项强痛，或恶寒者，此即是太阳阳明；若头不痛，项不强，太阳表证毫无者，此即是正阳阳明也。少阳阳明亦然，以寒热往来之有无辨之······大抵太阳阳明证，宜桂枝加大黄汤，正阳阳明证，宜三承气汤选用，少阳阳明证，宜大柴胡汤，此为不易之法。 郑钦安《伤寒恒论》：太阳之邪未尽而传至阳明，如桂枝汤加葛根之属与脾约汤之属是也。正阳明者，太阳之邪传至阳明，随燥而化为热邪，绝无一毫太阳寒气，而胃独受其邪，则为之正阳明，所云胃家实是也。少阳阳明者，是阳明之邪半入少阳地界，两经之提纲病情互见，故少阳阳明，如两胁满而不大便是也。 沈明宗《伤寒六经辨证治法》：此辨三阳阳明也。是因证见在于太阳，而见脾约，为太阳阳明；邪传胃实，为正阳阳明；病在少阳，发汗利小便，诛伐无过，使胃中燥实，大便难，为少阳阳明，乃邪在他经，而标在阳明为病也。 万全《伤寒摘锦》：太阳经与阳明经齐病者，曰合病；先太阳经未解，阳明经病复同病者，曰并病；若太阳证罢，只阳明经病见者，曰传经病。如太阳经病不传阳明经，即入阳明胃府者，此太阳阳明也。 邪自阳明经不传少阳，自入于府，乃本经自传，谓之正阳阳明。正阳阳明者，病人本风盛气实，津液消烁，或始恶寒，汗出多，寒罢而反发热，或始得病便发热妄言也。 少阳经病不可发汗、利小便，若误，则邪入于胃。又少阳经病不传三阴即入胃府者，皆曰少阳阳明也。 陈伯坛《读过伤寒论》：以太阳之称称阳明，谓之太阳阳明。以正阳之称称阳明，谓之正阳阳明。以少阳之称称阳明，谓之少阳阳明。何以指阳明曰太阳？非谓太阳病传入阳明也，谓合明之阳与日中最隆之阳相仿佛，俨于二阳之上加一阳，其象如巨阳，阳明而旺于已午未，故名其病曰太阳阳明。何以指阳明曰正阳？非谓阳明病另有正阳也，谓当正之阳与日西将落之阳相仿佛，俨若正阳返照之斜阳，其象为衰阳，阳明仅旺于申酉戌，故名其病曰正阳阳明。何以指阳明曰少阳？非谓少阳病复传阳明也，谓广明之阳与日东甫出之阳相仿佛，俨于二阳之下见一阳，其象如初阳，阳明而旺于寅卯辰，故名其病曰少阴阳明。看似三种阳明病，实则举太、少阳明为陪客。即下文多数阳明病，类皆正阳阳明之陪客。仲师先清种种阳明之眉目，设为问答，解释阳明之不安于其位，无非为里邪所操纵，觉三病形中复有三病形也。观问词曰何谓也云云，答词曰是也云云，所问者阳明，所答者脾胃耳。脾与胃与太阳、少阳何涉？即阳明病亦非可以“胃家”二字括之也。下文言属阳明者屡矣，非即不属胃之互词乎？盖阳明者胃脉也，可分亦可合者也。问答分为二，欲人闻一以知二；问答分为三，示人举一以反三也。形容胃气之外肆，邪乘其脾曰脾约，以麻仁丸为主方，下文不明言太阳阳明者是。形容胃气之旁落，邪客其家曰胃家实，以大承气为主方，下文不明言正阳阳明者是。形容胃气之中馁，邪夺其燥曰胃中燥，以未可与承气汤为定法，下文不明言少阴阳明者比比皆是也。夫少阳阳明病何尝胃不实？例如发汗、利小便致胃中燥，燥而至于烦，则呈露其实，且大便难以征明其实。凡此虽习见于下文，总不离乎实邪入胃者近是。与大承气证相去几何耶？吾谓半燥半实之端倪则如是，由燥而实之实际不如是也。似是而非之大承气证最足以惑人，末数句已伏通篇之疑案，故答少阳阳明之问独详也。嘉言、元御“小便利”句下加“已”字，非。 刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此设问以明阳明为病有自病与二阳转属之异，其归于胃家之实则一也。问曰:“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?”盖古医经有三阳阳明之称，因设问以论辨之。胃司消融水谷，肠司分利渣滓(大肠是也)；肠为传导之官，胃主消化之器。所谓府实而不满者，食入，胃实而肠虚，食下，肠实而胃虚，更虚更实，传化不停是也。阳明病胃家实者，实而且满，中气壅塞之谓。所以致实之因不一，故有三阳阳明之异，亦病由体变之例也答曰“太阳阳明者，脾约是也”，此言太阳阳明者，谓初病太阳，已兼内实之因，故汗后或吐下，即转阳明府证；非病邪之有途径，必始太阳次传阳明，为伤寒一定之轨。盖病由体异，或传或不传，即误汗亡津，亦不必悉转内实，所以转阳明者，以其人脾约故也。脾居胃下，体绵软而含脂膏，胃气热则脾精消灼，藏气约而肠液枯燥，必素大便难，故易转阳明内证(经曰：脾气热则胃干而渴)。脾约本非急证，乃体秉藏气之偏。论曰：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦小便数，大便因硬者是也(例不止此，后当分释)。曰“正阳阳明者，胃家实是也”，此言正阳阳明者，谓其人胃家素热，府阳独盛，初病太阳，不必误治转坏，即恶寒自罢，续自汗出恶热而转内实，以胃家阳素盛，非由治逆，所谓胃家本实是也。曰“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”，此言少阳阳明者，盖谓三焦主津液之运化胆阳属相火之寄位，胃津之外濡腠理、内润燥热者，实以三(三焦为孤府，六府之所与合)，焦为之枢转；若其人胆气素盛，三焦液少，误汗则津液外亡，利尿而水精下泄，稚阳之体，津液本竭，误治即津枯胃燥，易转内实之证。曰胃中燥烦实、大便难者，明少阳之转阳明，亦非一例，必素有胃实之因，乃为此变；若寒中者，即发汗利小便，亦不成实，故必以燥烦实合释(燥烦而兼内实)，方为胃热之候。大便难较不大便为缓，但加烦实，即已转阳明，毫无疑义；若仅不更衣，而无燥烦内实之象，则十日无所苦，尚不可下，或阳气微结，亦当以小柴胡法和之，皆非本证之谓。论曰“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃”者，少阳阳明是也(本体气热灼血者病太阳阳明，血热气盛者病正阳阳明，血热灼气者病少阳阳明，皆病由体异之义)。 曹颖甫《伤寒发微》：不识三阳之名义，不可与知病，不识三阳之病情，不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳，予常非笑之，夫太阳为最外一层，岂太阴为最里一层乎？脾为统血之脏，外主肌肉及四肢，而部分亦主腹，以腹为最里，似矣。然肌肉四肢，并为血脉经络所系，恐不得概以最里名之。无怪自阳明以下，其名义俱不可通矣。盖太者，太初、太始之谓；阳则以发热言之。太阳之病，风寒袭于表，血液之温度抗于里，血热战胜，始发表，故名太阳。犹太阴之病，寒湿由表内陷，血液之温度，不能外抗而转少阳，血分不充，始生里寒，故名太阴也。何谓阳明？明之言盛也，太阳表气不由汗竭，则肠胃不燥，当是时，表热虽发，犹为未盛也。及肺脏之卫气，脾脏之营气，悉化为汗，胃中始病燥实，表热与里热一气，而热乃炽矣。故知阳明者，实壮热之变文，亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者，寒热往来，虽病从燥化，热尚有时而解，其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热，不似阳明之独阳无阴。此正如少阴之盛则宜四逆，阳复则宜承气，不类厥阴之独阴无阳也，故名少阳。三阳之名义既悉，病之异同，乃可得而辨焉。太阳阳明所以为脾约者，太阳部分，外则为表，内则为肌，脾主肌肉，肌腠汗泄太过，则脾气不濡而约，脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥，此其所以为太阳阳明也。胃中阳热直透肌肉，潮热日发，则胃中益燥，而胃家始实，此其所以为正阳阳明也。少阳之腑，为胆、为三焦，三焦水道，外散为汗，下行为溺，发汗利小便，伤其胃与大小肠之液，胃中消食之胆汁以涸而增益燥烦，于是燥屎结而大便难矣，此其所以为少阳阳明也。 冉雪峰《冉注伤寒论》：太阳与阳明论经气虽为连属递接，论病理，实为内外寒热的分界。病转机括，治疗指标在此，关系重要。此条是追溯阳明之所由成，为阳明病提纲的提纲。惟穴经提纲均列首条。此条列提纲前，煞是创例。三阳同是阳，立三个体象，分三个界畔。不过便学者好认识。其实三阳是密切联系的。此条叙列正阳阳明，兼揭太阳阳明，少阳阳明，即是在联系处着笔。其要旨是欲人莫把病理隔断，又莫把病理混淆。因下文提纲甚简，故加这一个说明。其所以叮咛示人之意至深且切。言外可见胃家实为正阳阳明，还有其他阳明胃家实。胃家实为阳明主证。还有其他种种阳明各证，由来源归结本位，由本位分析来源，不意疑义反由此项条文生出。各注纷纷籍籍，各是其说。或谓∶“此谓阳明篇开卷第一节，当为全篇之总纲。观以后各节，有相应者。有不相应者，相应者什一，不相应者什九。何取此乎节”。或谓：“此条为后人所加，若有此说，则合病转属，皆为无谓，故不采用”。或谓∶“此条类记者之言，注家蔓延注释，牵强附会，曲成三纲，而经义反晦”。或谓：“此条阳明之中，又分太阳、正阳、少阳。歧中又歧，六经诸证。阳明篇最杂揉，编次亦最凌乱”。求全之毅，此岂古人所料。窃仲景原书早经遗失残缺，叔和收辑时，必已不能归卷成书，故重为编次。又代远年湮，迭经改窜移易，或将注语混入原文，不能肯定必无。 康平古本此条低二格写，早予以无字的褒贬。上录各家云云，不尽无见，要之此条孙氏千金翼本，林亿校正本，均各著 录，相传甚古。早在唐宋以前，未容一概抹煞，且原书俱在，微言大义，善读者犹可领撷其菁英，摩挲玩读，当发思古幽情，又何须蹈经生武断积习，徒执己见，任意删改妄评为。 陆渊雷《伤寒论今释》：《玉函》《千金翼》,“少阳”并作“微阳”，无“烦实”字。此条盖别一派古医家之旧说，非仲景意。仲景沿用六经旧名，以分表里部位，与《素问·热论》名同而实异，殆所谓无以名之而强名之者。故六经之名，有名而无义，注家望文生训，纷纷疏解，可发一笑。此条于阳明之中，又分太阳、正阳、少阳，则歧路之中，又有歧焉，且所分三种阳明，义不明确，与篇中诸条，亦不相照应，今录旧注二则而辨正之，可以明此条之无谓矣。 朱壶山《伤寒论通注》：此节太阳阳明，非太阳与阳明并病或合病，乃由太阳转属阳明，无太阳病也。太阳为通身卫外之太阳，其热力足以抵抗外界之风邪，而何以全体外表，清凉温润，寒暑不侵？因太阳秉寒水之气，肾为寒水之脏，膀胱为寒水之腑，心与肾同属少阴经，相济而生热气，心阳由小肠下降，肾阳不衰，膀胱受其熏蒸，水化气而上行，脾阴充实，散精归肺，胸中大气，自然饱和，通身皮肤，自得濡养，太阳且不病，岂能转属阳明？太阳阳明者，寒水气竭，无力外滋太阳，即无力内充太阴，阳明失养，热与燥合，腑气流经，太阳肌肉之郁热，同气相求，循膜侵入膏油，内合阳明之燥热，陷于太阴，脾之津液，大受熬煎而穷约，经气入腑，胃与大肠悉因膏油枯竭而干涩，所谓脾约是也。 少阳阳明者，内而三焦，外而腠理，皆是少阳膜网。内联三阴，膏油生于膜网之上，穿肉连筋。凡有脏肌肉，即有膜胸。凡有膜网，即有膏油。膏油肌肉，皆属阳明。胃与大肠，皆连膜网。发汗太多，则腠理之津液亡。小便通利，则三焦之津液竭。膜网枯涩，膏油收缩，无以供肠胃之消耗。胃中云者，兼肠言也。所以阳无阴养则燥，燥甚上逆则烦。心包之热，不行于下，胆腑之火，不安于下，齐与燥合则实。胃与大肠，同秉燥气，同属阳明，阳明已实，大便难也。 正阳阳明者，不由太阳、少阳，纯是不得中见之化，肺气不能下滋大肠，脾阴不能上济胃阳，阳明燥气过甚，大便结硬，潮热谵语，一时并发。胃家云者，兼大肠言，故曰胃家实是也。知皮肤、肌肉、膏油、胃与大肠之贯彻，即知太阳、少阳、阳明之关联，即知三阴与三阳休戚之关切，于阳明通篇之病变，无论如何奇异，俱了然矣。至此始可与论“阳明篇”。 承淡安《伤寒论新注》：太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，言阳明病之所由来也。由太阳病发汗过多，使津液干燥，热度亢盛，肠胃结实而成者，是谓太阳阳明，言其病由太阳而转入者是也。其言脾约者，以《内经》有“脾主为胃，行其津液，与脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱＂之文，谓脾约则津不输布，胃肠失润，致胃家结实而为病也。 古人对于胰之功能不明，所以错认为脾之功能；胰脏对消化有胰腺酶，含有多种酵素，能使蛋白质分解，淀粉转化为葡萄糖，尚有消化脂肪之能力，应用于胰脏功能障碍、糖尿病患者之消化不良等，并能增加食欲，此为有管腺之分泌物；另有一种无管腺分泌物，直接渗透血液，名胰岛素，为一种激素，其主要作用为调节糖类代谢，同时与脂肪和蛋白质的代谢发生一定影响，所以糖尿病患者为缺乏胰岛素之关系，中医称糖尿病为消渴病。 由胃肠自病，化热结实者，即名正阳阳明；由少阳病利水过多，胃肠中之水分消失过甚，大便干燥化热而成者，即曰少阳阳明；此为阳明病起因之大纲。不论其起因之如何，而病之在胃肠中化热则一。有谓太阳阳明为太阳与阳明合病，少阳阳明为少阳与阳明合病者，则非。合病为二病同时而起，有二病之症状者方曰合病，此则已完全成为阳明病，特其致成之原因为不同耳。 苏世屏《伤寒论原文真义》：六脏六腑，禀赋于天之本气，即真气。《灵枢·刺节真邪》云:“真气者，所受于天，与谷气共并而充身者也。”《素问·离合真邪》云：“真气者，经气也，六经之气，大肠本燥，燥气从手阳明经隧而出，化为标阳。胃本湿，湿气从足阳明经隧而出，化为本阴。标阳与本阴合化而成全面之阳明。是阳明内涵阴阳二气，阳在上而交于下，阴在下而交于上，阴阳相济，以成功用。故六经各有其本经之阴阳，以贯通全论者也。” 《黄帝内经》云：“阳明之上，燥气主之”，湿从燥化，全面又以燥气为主持。而中见足太阴本气之湿，中见者，乃胃与，本湿而同气，其经脉表里相络故也。阳明气层，外与太阳相接，内与少阳相连故病有从太阳而来者，有从少阳而来者，有从本经自病而起者，原因有三，师特先约其要而设问以明之。问曰：病有从太阳而来之阳明，有从正阳而来之阳明，有从少阳而来之阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，即包括下文，太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣内实，大便难者，此名阳明也。及跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。以太阳与阳明，为层次表里，病从太阳而来，胃中干燥，则阖力愈强，其脾为之约束，不能转输而大便难，故名脾约是也。正阳阳明者，乃阳明自病其本气，燥化太过，即下文阳明之为病，名为胃家实，即为肠实是也。少阳阳明者，由于少阳病，发汗，误利小便，伤其津液，则胃中干燥。少阳与厥阴相表里，少阳之上，相火治之，津液既伤，三焦之相火，内合心包，则烦，未经误下，则为烦实，与下后之虚烦有别，此则不名为脾约，而名为大便难是也。 陈逊斋《伤寒论改正并注》：阳明三证，一曰太阳阳明，由太阳传入阳明也；曰少阳阳明，由少阳传入阳明也；一曰正阳阳明，言邪归阳明，已不再传也。 太阳阳明者，邪从肌肉入肠胃，脾主肌肉，热灼肌肉，则膏油中之津液涸，脾脏因而干枯收缩，故曰“脾约”。少阳阳明者，邪由膜网入肠胃，发汗利小便，则三焦水道之津液竭，而胃失所润，故干燥烦热而结实，大便因硬。此二者皆言津液涸也，脾则不能为胃行其津液，故胃遂实；网膜涸则津液不得滋润肠胃，故胃亦实。正阳阳明者，热结肠胃，肠胃自实，与太少两阳已无关系，故曰“胃家实”。三者皆可下，太阳阳明，桂枝加大黄汤可用也；少阳阳明，大柴胡及柴胡加芒硝汤可用也；正阳阳明，三承气汤可用也。 包识生《伤寒论讲义》：太阳、少阳之转致，各有轻重之别，故有三种。太阳转属阳明，化有燥热，燥热内炽，脾阴先竭中气不能布化，则脾为约。约者，脾阴枯竭，大便硬，腹满痛中气约束，不能运转之谓也。家者，阳明胃经所统属之地也。胃家实者，胃经所统属之地皆有宿食、燥屎、燥气、燥血，结实不通，如腹硬痛潮热、燥屎、谵语、脉大、舌燥等症是也。因发汗利小便，津液已溜，胃中干燥实而烦，大便不易解也。 此言阳明燥病有轻重之分别三纲法也。按阳明为三阳至内之位，其为病必假表与半表里而入，然其太少转致虽成燥病，而燥病中又当分别阳热之强弱也。大概误治伤液转燥其病轻，风寒传变化燥者其病重。观此三纲，以少阳为最轻，不过大便难烦实而已；太阳又稍重，其脾已约而不行，必有腹痛便硬之症；至正阳则大实，为完全归腑之燥病也。故先师作调胃、小承、大承，即为三纲而设也。 刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：“太阳阳明者，脾约是也。”参 220 条“二阳并病，太阳证罢，但发潮热手足杂势汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”本阳明证由太阳病转化而成。而没提“脾”的概念。247条“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”麻仁丸为脾约证治，与本条之太阳阳明及220条不同。由220和247两条看，太阳阳明并非脾约。参203、233 条麻仁丸证由233条之蜜煎导证转化而成，忌攻下。 《伤寒论》提到“脾”的条文不多。参 278 条“脾家实”，此处脾家不是一个脏腑，而是一个系统。《内经》中“脾为胃行其津液”，即“通调水道,下输膀胱，水精四布，五经并行'。也就是说：脾家是水液代谢系统的一个部分。参 203 条，脾家实，脾为胃行其津液，则水液入胃，胃津充，大便通，则形不成三承气证。“约”就是不足的意思，乃津液内竭。脾约即脾对水调节功能减弱，脾约的转归有三种：①自欲下；②蜜煎导证；③麻仁丸证。 “正阳阳明者，胃家实是也。”胃家实为阳明病的核心证。诊断上以心下(横结肠)为重心，一则大便不通，一则横结肠、降结肠有实物存在。 “少阳阳明”必须形成实证，出现大便难，否则不为阳明病。 胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条论述发生阳明病的不同原因。阳明病，有太阳病传入阳明病位，而太阳病未罢，即太阳阳明并病；也有少阳传里，并发阳明病；还有一种是正阳阳明。此处以设问形式解释三者关联：太阳阳明，脾约是也，胃肠消化水谷，化生精微物质，一部分精微物质入于血脉而为血，另一部分需上输于肺，与天气相合而为气。由于当时不可能认识到血管吸收，古人认为脾为胃行其津液，可使津液、气血得以上输。若胃中燥，无津可输，则脾为胃行其津液之功能受到制约，故名“脾约”。太阳病以发汗为法，汗出过多，亡失津液，而致里实，大便不通，而发为脾约，称为“太阳阳明”;“正阳阳明”，没有太阳、少阳证候存在，只是阳明病，胃家实，即病邪充实于胃，心下部满，按之疼；由少阳病转属阳明者，称为“少阳阳明”，少阳病，禁汗禁通利小便太过，若发汗、利小便皆为误治，误治伤津，胃中水分被夺而干燥，结实，大便难，胃中燥则心烦。 陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳阳明者，乃太阳证因汗吐下伤津胃燥兼见阳明者。脾约是胰脏不能分泌而致胃燥。前贤谓：脾无以转输，如穷约不舒，故曰脾约是也。正阳阳明者，乃热邪宿垢实满于胃，即消化器有充实之积滞，非外经传来，乃本经胃家自实之证也。少阳阳明者，乃少阳证因发汗利小便令胃中之津液干燥而烦实，兼见阳明者，故而大便难也。 阳明病者，胃肠里热之实证也，邪热里陷，燥屎搏结。脾约是胰病，胃家实是胃病，大便难是腹病。来自太阳少阳不一，病之轻重各异。若其人胃素有热，燥屎结实，不由他经转来者，即名正阳阳明也。凡太少二经转属阳明，本经证不见者，虽病因不同，即使同胃实，则与正阳阳明治法不二也。若太少二经之证未罢，兼见阳明者，又有以下：在太阳者桂枝加大黄汤，在少阳者大柴胡汤，兼治之法矣。自太阳转属者，48条二阳并病“太阳初得病，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明……”，又，190条“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便……”自少阳转属者，273条“少阳不可发汗，汗之则谵语…………” 按：太阳之牌约与少阳之大便难疑属倒置。因太阳亡津大便难，胰病应属少阳较妥。姑志待证。 倪海厦《人纪-伤寒论》：什么叫做太阳阳明？这个阳明病是从太阳转过来的，病人原来是太阳病，桂枝汤或麻黄汤或葛根汤，吃太过了，津液发散太多，肠胃里面的津液没了，大便干在里面，就叫做太阳阳明。什么叫做正阳阳明？胃家实是也，本来就是大便堵在肠子里的，伤寒论中要把胃当作肠来看，胃肠子都是阳明。经上面的少阳经，腑上面指三焦和胆，三焦是水道出焉，水道的系统，所以如果水利太多了，三焦油网有问题的时候，也会造成胃中燥实，利小便，胃中燥实，大便难是也，就叫做少阳阳明。为什么靠药下去，能把肠胃里面的津液，顺着三焦油网到皮肤表面上变成汗出来？就是靠刺激脾脏，所以桂枝汤下去了以后，就是靠桂枝和白芍，然后生姜、甘草、大枣把肠胃的津液补足，如果药开得不对，津液伤得太多了以后，脾脏的运动功能就缓下来了，脾脏的血就没办法正常的跑到胃的下方，胃的蠕动功能就渐渐缓下来，食物就慢慢掉下去了，食物掉下来不是因为消化磨碎下来的，食物若堵在肠子里面，大便出来就像六味地黄丸一样，像羊大便一样，所以脾约就是脾脏因为发汗发太过，脾脏的功能受到约束。 刘渡舟《伤寒论诠解》：本条以问答的形式提出阳明病三种不同的成因及证候特点，并着重论述了太阳阳明的病机。 “太阳”，指太阳表证未解；“阳明”，指胃肠干燥，大便不下。在太阳表证未解的情况下，就形成了大便干燥、秘结不下的阳明里证，即叫“太阳阳明”。由于太阳阳明多因其人素有胃燥，脾阴被燥所约，不能为胃行其津液所致，故又称本证为“脾约”。脾胃为后天之本，中央土以灌四旁。其所化生的津液不仅荣养周身，且亦滋养胃的本身，即也要“还于胃中”。胃中津液充足，胃肠得润，则大便不干。若津液不能还于胃中，则肠胃必然干燥而大便秘结不下。肠胃干燥而逼迫津液旁渗，故临床亦可见小便反多的情况。 正阳阳明，指由阳明本身病变所形成的胃家实证，故又可称为“正阳阳明”。正阳阳明的形成有两种可能：其一、如成无己所说：“邪自阳明经传入府者，谓之正阳阳明”；其二、为宿食化热成燥，由燥成实而形成。总之，凡是未经太阳或少阳的传经而构成的阳明病，均为正阳阳明。 胃家实是指肠实胃满，胃肠失去了虚实交替的生理功能，故其程度既不同于一般的大便难，亦不同于脾约证的大便干，而是肠胃中有燥屎凝结成实的一种病变。 文中“烦实”二字与文无关，疑为衍文，故应删掉。少阳阳明，指由少阳病变化而形成的阳明病。少阳为半表半里，主枢机。其病当以小柴胡汤和解，切不可以汗、吐、下渗利之法治疗。正如《医宗金鉴》所说：“少阳三禁要详明，汗吐下悸而惊”，李东垣又补充了禁利小便一法而成为四禁。如果医生误用发汗或利小便而耗伤津液，则必然导致肠胃不得滋润而干燥。胃中干燥，腑气不通以致大便困难，从而构成了阳明病，是谓少阳阳明。 合而观之，可见阳明病之大便难有其成因和程度的不同，三者相比较，正阳阳明为最重，太阳阳明和少阳阳明则次之。 陈亦人《伤寒论译释》：本条以三阳阳明冠于阳明病篇之首，旨在揭示阳明病的复杂情况：既有太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明，又有少阳病误治致津伤便难的少阳阳明，又有不兼太少而阳明自家燥实的正阳阳明。脾约证的特点是不更衣十日无所苦，乃习惯性便秘，大多见于杂病，决不会是外感病初期，所以有一些注家解释脾约证为太阳转属阳明，是不切实际的。少阳阳明是少阳病因发汗、利小便太过，津伤肠燥而致的烦实大便难证，此时少阳病应当还未全罢，所以名为少阳阳明。如果少阳病已全罢，就没有突出少阳的必要，因为误治伤津化燥转属阳明，尤其多见于太阳病，并非仅见于少阳。因此，太阳阳明为外感兼夹杂病，实际属于合病，少阳阳明为少阳误治转属阳明，性质同于并病，只是没有命名罢了。至于正阳阳明，正，是纯的意思，不夹杂太阳或少阳，单纯为阳明燥实证。由此可见，以本条为阳明病篇之首，既有证型的区分，也有成因的提示，并且以问答方式讨论，其本身就有着特殊意义。 本条亦属于外感与杂病合论，示人阳明里实证有三种不同证型，素有脾约又患太阳病的为太阳阳明；少阳病误治伤津转属阳明，而少阳病尚未全罢的为少阳阳明；始病即见胃肠燥实的阳明证，为正阳阳明。成注肯定三阳阳明为邪传阳明的来路，乃是沿袭厐安常的说法，不可视作绝对。喻氏提出脾约症乃是未病之先，其人素惯脾约，批判“注谓脾约乃太阳之邪径趋阳明而成胃实，贻误千古”，颇有见地。素惯脾约，当然属于杂病而不是外感病。尤氏注太阳阳明，突出太阳与阳明相兼，注正阳阳明，突出阳明自病，注少阳阳明，突出误治转属，平允可从。汪氏对三阳阳明概念的剖析，亦颇允当，如果不兼太阳、少阳证候，则太阳阳明与少阳阳明的名称就毫无意义。陆氏着眼于病因，主张太阳为巨阳，少阳为微阳，非三阳经之太阳、少阳，颇得恽铁樵、陆渊雷等的赞同，然而平素液亏阳旺与巨阳，究竟如何联系？却很难说清，也只能聊备一说而已。 李克绍《伤寒论讲义》：胃家实的成因有三：①因津液素亏，于太阳发病后，津液迅即消耗，以致脾阴不足，因而大便不行，此为太阳阳明，亦名脾约。②胃家本有宿食燥热，又与外感之热相合，出现腹满痛、潮热、谵语等症，此为正阳阳明，叫作胃家实(此胃家实与提纲之胃家实对比，是狭义的)。 ③津液并非素亏，而是由于发汗、利小便等，劫夺津液，以致胃燥而排便困难，此为少阳阳明，也叫大便难；以上三种类型，以正阳阳明为最重， 少阳阳明为最轻。 脾约大便难，虽与正阳阳明不同，但也是胃家实，不过脾约大便难，因热邪不重，又无燥屎宿食等，故虽多日不大便，亦无所苦，这是和正阳阳明的不同点。 少阳阳明，一本作微阳阳明，其是根据不同类型而创立的名词。并不是必须少阳之邪传入阳明，才叫少阳阳明。 郝万山《伤寒论讲稿》： 阳明病的成因有三：一是太阳病汗不得法或发汗不彻，或误用吐、下、利小便，损伤津液，继而导致邪入阳明化燥成实，《伤寒论》称之为太阳阳明；二是外邪侵袭阳明经表，进而循经入腑化热成燥，因燥成实，或宿食化燥成实，《伤寒论》称之为正阳阳明；三是少阳病误用汗、吐、下，损伤津液，少阳之邪入于阳明，由热化燥成实，《伤寒论》称之为少阳阳明。 阳明实证的分类有三：一是阳明燥热约束脾阴，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠，而致大便秘结，小便数多，叫脾约。二是形成胃中燥热实证，即阳明腑实证。三是津伤便结，而见大便难。 阳明病的症状特征和病机：汗出濈濈然，是太阳之邪已经完全转属阳明，其症状由无汗变为汗出连绵不断，为太阳表寒全部入里化热，里热逼迫津液外越所致；濈然微汗出，是伤寒转系阳明，也就是太阳之邪初传阳明，里热虽成但未炽盛，太阳表邪未尽，表气尚有不畅。表气不畅，其证仅是微汗而非大汗；汗出连绵不断，则是阳明里热逼迫津液外越的表现。 姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述阳明病的分类。本条其实是阳明病篇的第一条，与前面太阳病篇不同的是，太阳病是先提纲后分类，而阳明病则是先分类后提纲，所以阳明病的提纲证放在了第二条。 本条是以问答的形式论述阳明病证型的分类，开篇就问：阳明病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三种类型，那么这三种阳明病证型的临床表现分别是什么呢？然后答曰：太阳阳明，属于素体脾阴不足，津液亏虚，以致脾不能为胃行其津液，使胃肠缺乏津液的滋润而大便结硬，像这种由于脾的转输津液失常形成的阳明病，就叫做“脾约”；正阳阳明，是胃热炽盛而化燥成实，宿食糟粕燥结严重，证见便秘腹痛，潮热谵语，像这种典型的阳明病，叫做“胃家实”；少阳阳明，是发汗、利小便等伤损津液的治法，导致了胃肠干燥而大便难的，像这种纯属津亏便秘、阳热极其轻微的阳明病，就叫做“少阳阳明”。 以上三种阳明病证型，津亏化燥，糟粕结实，大便困难，是一致的。唯独有区别的，就是阳热的轻重不同。正是因为阳热的轻重不同，仲师就运用《内经》“阴阳之气，各有多少”的三阳分类理论，分别以太阳、正阳、少阳来冠名三种阳明病的证型。 三种阳明病的证型当中，最能反映阳明病“两阳合明”特点的就是正阳阳明胃家实。正是因为这样，所以于下一条仲师从中拿出正阳阳明“胃家实”作为提纲证。 【疑难解析】 三阳阳明——死于句下与望文生义的问题：对于本条的解释，传统观点是成因说，或者叫做来路说，各种教科书都是这样解释的，几乎无一例外。意思是太阳、正阳、少阳的命名，要从邪气的来路上理解。也就是说，从太阳转属而来的阳明病，就叫做太阳阳明；从少阳转属而来的阳明病，就叫做少阳阳明；本身自发的阳明病，就叫做正阳阳明。这种望文生义、顺文释义的注解，从来没有人怀疑，也没有人思考这样的问题：太阳阳明仲师叫做“脾约”，脾属于太阴，如果执凿于“来路”说的话，既然是从太阴转化过来的阳明病，就应该叫做“太阴阳明”才是，可为什么叫做太阳阳明呢？还有发汗利小便伤津化燥形成的阳明病叫做少阳阳明，其实从仲师的原文看，如下面的181、185诸条，真正发汗伤津转属而阳明的，是以太阳病为多见假如执凿来路的话，少阳阳明应该叫做太阳阳明才是。可见，成因和来路的说法的是讲不通的。之所以大家都这样讲，而且成为传统观点，根本就在于对《内经》一阳分为三阳的理论缺乏深入理解的缘故。 我的意见是分类说，本条是讲阳明病的证型分类。主要的分析依据如下：其一，证型名称与六经分类的理论一致性。仲师“撰用素问九卷”，全面继承和发扬了《内经》“热论”等篇的阴阳理论，从而创立了六经辨证体系。仲师对于《内经》阴阳分类理论的运用，不只是创建了六经病和六经辨证，还具体运用到了六经病的某些条文方证当中，本条的三阳阳明的分类就是这样。三阳阳明证就是根据胃家阳热的盛衰多少而区分的，阳热最盛的，叫做正阳阳明；阳热较多的，叫做太阳阳明；阳热最少的，叫做少阳阳明。其二，证型名称与治法方药的一致性。三种阳明病证型，病机同属于宿食糟粕结滞胃肠，主症同是大便硬或者大便难，治法自然也是同一的下法但是因为阳热的轻重不同，不但证型的名称不一样，下法和方药也是有区别的。太阳阳明证阳热较多，治以润下法，方用麻子仁丸；正阳阳明证阳热最盛，治以攻下法，方用承气汤；少阳阳明证阳热最少，治以导下法，方用蜜煎。这些治法和方药，在后面的条文方证中都会一一有对应的。其三，证型名称与六经提纲意义的一致性。正阳阳明本来应该叫做“阳明阳明”，之所以改作“正”字，显然，喻示了正式、正规的意思。是说在三种阳明证型中，只有正阳阳明“胃家实”这个证型，燥热结实俱重，尤其能够充分体现“两阳合明”的特征，因此是阳明病中最为典型、最具有代表性的证型。也正因为这样，所以仲师于下一条把正阳阳明胃家实列为阳明病的提纲证，这就是阳明病篇先分类后提纲的根本原因所在。 通过以上的分析，说明只要我们印定了本条不是什么阳明病的成因、来路，而是分类，还能解决另外两个疑难争论问题：一个是六经提纲证存在不存在。有人否定六经提纲证，主要的论据是提纲证所列述的脉症并不完整我曾经撰文讲过，提纲证就是因为不完整才可以称之为“提纲”，如果是提纲证脉症俱全，岂不是连“目”都有了？如果连纲带目俱全的话，试问:：还有纲举目张的意义吗？本条先分类后提纲的写法，足以证明提纲证不但是存在的，而且具有重大的辨证意义。第二个问题是胃家实到底包括不包括所谓的“经证”(白虎汤证)。结论也是十分明确的，胃家实是宿食糟粕有形之邪结于胃肠的承气汤证，与白虎汤证没有什么关系。 成因说、来路说之所以成为大家所公认的传统观点，其根本原因就是读书死于句下以及简单地望文生义，研究问题只是拘于太阳、正阳、少阳的三个名词，做起了表面的文章。没有人从《内经》的基本理论、阴阳的起源与分类、六经辨证的发生与发展的角度，进行全面而深入地分析探讨，结果导致一条简单的条文硬是给注解错了。而且这一错，又连带了其他两个疑难问题的解决。 肖相如《伤寒论讲义》：本条论述阳明病的成因。阳明病的成因主要有三个方面：一是太阳阳明，就是从太阳病传人阳明，即先有太阳病的过程，然后出现阳明病的表现者，也就是太阳阳明并病，亦称为“脾约”。二是正阳阳明，就是一发病就表现为阳明病，其机理是患者素体胃阳旺盛，感受热邪而发病。三是少阳阳明，由少阳转变而来，多因少阳病误用汗、吐下、利小便等法伤津耗液，而传入阳明者。 太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，只是对阳明病形成原因的区别，一旦形成阳明病之后，与形成原因已无关系，只需按照临床表现辨证论治即可，如热证用白虎汤实证用承气汤之类。 对本条原文中“脾约”的解释，诸家均根据原文第247条“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”中“其脾为约”一句而展开，所以现在讨论的“脾约”其实讨论的都是麻子仁丸证。也就是说“脾约”就是麻子仁丸证。但实际上“脾约”是太阳阳明，不是麻子仁丸证。本条很明确地告诉我们，“脾约”就是太阳阳明。阳明病的共同病机是“胃家实”，但由于感受的外邪性质不同，发病过程有区别。如果胃阳旺盛的体质，感受的是寒邪，则病人表现为先有太阳病的过程，然后出现阳明病的表现，这种阳明病就是太阳阳明，就是“脾约”。太阳阳明也就是太阳与阳明的并病。如果胃阳旺盛的体质，感受的是热邪，则病人表现为发病即是阳明病，这种阳明病就是正阳阳明，就是“胃家实”。太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明只是对阳明病发病途经的区分，一旦形成阳明病以后，也就没有区别了，所以“脾约”可以表现为各种证型，如白虎汤证、白虎加人参汤证、三承气汤证等，但并不包括麻子仁丸证。关于“脾约”不是麻子仁丸证的详细论述可参看原文第247条关于麻子仁丸证的解释。 太阳阳明与正阳阳明的临床区别在于前者先有太阳病的过程，然后有阳明病的表现，后者则一发病就是阳明病的表现。区别太阳病与阳明病的关键是恶寒的有无，发热与恶寒并见者为太阳病，但发热不恶寒，甚至恶热者为阳明病。恶寒是感受寒邪的标志，因为寒性收引、凝滞，寒邪侵袭肌表，束缚卫气，使卫气不能发挥温分肉的功能，则病人感觉恶寒。热邪无收引、凝滞之性，不能束缚卫气，所以热邪侵袭人体不会出现恶寒。至此，我们可以这样认为，凡是先有恶寒，先有太阳病过程，然后出现胃家实者为太阳阳明；凡是没有恶寒，没有太阳病过程，一发病就是胃家实者为正阳阳明。 吕英《伤寒一元解》：病邪入里，肠胃因热化燥，因燥成实。这是第179条的共性。 1．少阳枢折，邪向里向内的阳明发展，形成腑实热证，谓之少阳阳明。少阳不可发汗、不可下、不可吐，少阳病，土先虚，土失载木，一部分病证为甲胆逆上化火，一部分向居中主土之阳明发展，不但津液内竭，且燥屎结而大便难，此为少阳阳明。 2．太阳阳明所以名为脾约，是从人之架构而言。太阳属表，对应毛、皮、肤、肌四者，相对而言肌为里，而肌肉为五脏脾所主，一旦表之肌腠汗泄太过，则脾所主的湿气不能发挥正常的濡润、濡养土气之功，则与其相表里的胃阳明燥气过盛，便形成腑实热证，仲景名曰脾约，此为太阳阳明。麻子仁丸中杏仁既降肺而对治太阳阳明，又可润肠滋脾。如三仁汤中开上焦用杏仁，《温病条辨》中焦篇之宣痹汤也用杏仁。 3．正阳阳明反映的是胃肠燥热实证，名胃家实。 4．调胃承气汤证是邪热在阳明胃，热已入腑，在欲形成燥屎而尚未形成之际，邪热尚在胃。在将要下传大肠而尚未传变的关口，既有邪热将要传到大肠而形成腑实有燥屎的趋势，又有还在阳明胃的邪热。这时既恐大肠不能承顺胃气而通降，又须清除胃热以防邪热下传，所以方名叫“调胃承气汤”。“调胃”二字明示病在阳明胃，而非在阳明大肠，之所以名“承气”，是遵循主气规律，阳明为五之气，阳明之降乃人身最大降机，阳明阖则坎水足。 ——全文完—— ↑↑↑ 点关注不迷路 随时查阅学习398条条文 |
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