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之前有读者表示《脾胃论》的顺序似乎是被人搅乱过，对此我没法给出确切的评判。 因为古人写书不比我们有电子工具辅助，前面写完后，发现还须再进行补充，或有其他遗漏再添加上，都有可能。 但我们确实可以根据不同的内容板块，来进行适当的调序，在不缺字少句的前提下。 所以我在介绍《脾胃论》第一章时，就进行了调序，将同一主题的文字合并介绍。 本篇开始的第三章介绍，也同样是如此。 鉴于第三章内容丰富字数较多，本篇先列出该章的主要内容板块。至少大体了解到李东垣想说的是什么，而后再细读。 俗话说得好，好的开始是成功的一半。 倘若读不明白第三章，也就不可能读明白东垣的《脾胃论》。 所以本章的学习非常重要。 下文我将此章的所有文字都收录进来了，应该是一字不缺的哈。其中尤为关键的内容板块，我接下来再单独细写。 一、脾胃必然同时生病 “夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。《黄帝针经》云：面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。” “胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也。” 开篇第一段李东垣说了脾胃之虚与旺分别是什么表现，但我们要明白的是，这只是他承接前人的说法，而不是他本人的立场。 东垣自己的立场在第二段以后，即无论先是胃受伤，或先是脾受伤，由于两者必然互相影响，因而脾&胃，必然同时受伤生病。 所有，后世分什么脾啊胃啊脾胃之阳啊脾胃之阴啊，甚至还细分脾阳脾阴胃阳胃阴，都与东垣学说无关了哈。 补上第一段： “胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食，脾虚则肌肉削，即食㑊也。叔和云：多食亦肌虚，此之谓也。” 二、曾经常用的老五方 “予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减： 1如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。 2若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤； 3脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之； 4或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤； 5或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中。” 可能对于一部分读者而言，整本《脾胃论》里最容易读懂的，大概就是这一段了。 因为我们现在主流用药还是这个路子，可以总结为“功能性”的。 燥湿，用平胃散；虚劳，用黄芪建中；补血，用四物；补气，用四君子；利湿，用四苓。 三、老五方的加减法 “以上五药，当于本证中随所兼见证加减： 假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂； 如腹中急缩，或脉弦，加防风。急甚加甘草。腹中窄狭，或气短者亦加之。腹满不转者，勿加。虽气不转，而脾胃中气不和者，勿去，但加厚朴以破滞气，然亦不可多用，于甘草五分中加一分可也。腹中夯闷，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之； 如肺气短促，或不足者，加人参、白芍药。中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。腹中窄狭及缩急者，去之，及诸酸涩药亦不可用； 腹中痛者，加甘草、白芍药。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。腹痛兼发热，加黄芩；恶寒或腹中觉寒，加桂； 怠惰嗜卧，有湿，胃虚不能食，或沉困，或泄泻，加苍术；自汗，加白术； 小便不利，加茯苓，渴亦加之； 气弱者，加白茯苓、人参；气盛者，加赤茯苓、缩砂仁；气复不能转运，有热者，微加黄连；心烦乱亦加之； 小便少者，加猪苓、泽泻。汗多津液竭于上，勿加之，是津液还入胃中，欲自行也。不渴而小便闭塞不通，加炒黄蘗、知母； 小便涩者，加炒滑石；小便淋涩者，加泽泻。且五苓散治渴而小便不利，无恶寒者，不得用桂； 不渴而小便自利，妄见妄闻，乃瘀血证，用炒黄蘗、知母，以除肾中燥热； 窍不利而淋，加泽泻、炒滑石。只治窍不利者，六一散中加木通亦可。心脏热者，用钱氏方中导赤散； 中满或但腹胀者，加厚朴；气不顺，加橘皮；气滞，加青皮一、橘皮三； 气短小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之；如腹中气不转者，更加甘草一半； 腹中刺痛，或周身刺痛者，或里急者，腹中不宽快是也，或虚坐而大便不得者，皆血虚也，血虚则里急，或血气虚弱而目睛痛者，皆加当归身； 头痛者，加川芎；苦头痛，加细辛，此少阴头痛也； 发脱落及脐下痛，加熟地黄。” 尽管东垣说他以前的加减法，属于“五脏中用药法”，但大多已带有东垣特色了。可与《东垣笔下典型的味与脉丨《解构脾胃论》11》互参。 四、为何舍弃老五方？ “予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验，然终不能使人完复，后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也； 法虽依证加减，执方疗病，不依《素问》法度耳。” 李东垣发现老五方配合适当的加减法，可以说都能取效一时。 但效果不能持久，为什么呢？ 因为解决不了督、任、冲三脉的问题，而这三脉只要是脾胃不足，即会出现问题。 由此可见，李东垣认为“老五方+加减法”，解决不了三脉问题，又由于三脉问题不解决，则脾胃不足的问题也无法真正解决。 东垣追求的不是一时的症状平息，而是要真正解决问题。 再加上他后来发现，“执方”的操作，是违背古人法度的。 以上决定了他必然会舍弃老五方。 五、东垣方的“不定”原则 “是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源； 乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之； 盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切； 此阳气衰弱，不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。 经云：病有逆从，治有反正，除四反治法，不须论之。其下云：惟有阳明、厥阴，不从标本，从乎中也。其注者，以阳明在上，中见太阴，厥阴在上，中见少阳为说，予独谓不然，此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辞，盖欲人临病消息，酌中用药耳。以手足阳明、厥阴者，中气也，在卯酉之分，天地之门户也。春分、秋分，以分阴阳也，中有水火之异者也。况手厥阴为十二经之领袖，主生化之源；足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之。言阳明，厥阴与何经相并而为病，酌中以用药，如权之在衡，在两则有在两之中，在斤则有在斤之中也。所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生。” ！不定！ 《脾胃论》的第二章里，东垣也强调过，治阳明须用不定之法，参《无所不在的胃气丨《解构脾胃论》10》。 那为什么治脾胃不足之证，不能执方呢？ 东垣这里已经交代原因了： 两线！ 卫气线不利（“阳气不足”）；阴火线逆行（“阴气有余”）。 因而，针对两线问题，必须使用升降沉浮法。 第二章有说明升降沉浮法，参《东垣笔下典型的味与脉丨《解构脾胃论》11》，可配合参阅《达木，涵木，木克土，外风，内风...古今之木，完全贯通。》篇。 其中，升浮是春夏法，为卫气线的主要手法；沉降是秋冬法，为阴火线的主要手法。 又由于两线互为因果，互相影响。或呈现以卫气线为主要矛盾，或呈现以阴火线为主要矛盾。相应的，或整体偏于升浮，或整体偏于沉降。 因而，到底是偏于升浮还是偏于沉降，必然不定。 所以，东垣方区别于老五方的执方操作在于： 根据具体的两线问题，来拟写具体的两线用药。 只有永恒的升降沉浮，没有永恒的定方； 每个案例的用方都有变化，唯一不变的是终不离于升降沉浮。 所以你说，后世某些动辄补中益气汤的人，能与东垣相提并论么？根本就没好好学过李东垣！ 六、脾胃正常的生理状态 “夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也。如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也； 经云：食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑。且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也； 经云：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺； 夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，荣养气血者也； 胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也。” 阴阳各守其位，各行其职。 可参考第一章介绍的，胃气正常情况下的生理状态，参《由胃气决定的生理与病理 |《解构脾胃论》⑨》。 七、脾胃不足之人的典型症状 “夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。《黄帝针经》云：面热者，足阳明病； 夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气，按之牢若痛，若火乘土位，其脉洪缓，更有身热心中不便之证； 饮食不节，损其胃气，不能克化，散于肝，归于心，溢于肺，食入则昏冒欲睡，得卧则食在一边，气暂得舒，是知升发之气不行者此也； 病人饮入胃，遽觉至脐下，便欲小便，由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛，其理甚易知也。 况脾胃病则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作明辨矣。” 可以和第一章的胃气异常的病理状态互参，参《由胃气决定的生理与病理 |《解构脾胃论》⑨》。 这里主要多了一个“当脐有动气”。此“动气”并非后世的“肾间动气”，而是卫气稽留导致的胃肠阻滞，或偏于无形之气滞，或为有形之积滞。 八、脾胃不足即生阴火 “《四气调神大论》云：天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下，在人则缘胃虚，以火乘之。脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身，反用热药以燥脾胃，则谬之谬也。 大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重迭，此阴盛阳虚之证； 是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余； 经言：至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也； 至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也…医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡； 所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之…皆风热不得升长，而木火遏于有形中也； 所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肃之气伤…致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾…此皆由肺金之虚而寡于畏也； 夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通； 诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛。” 关于脾胃不足或元气不足，即生阴火的医理，是贯穿整部《内经》的主题，只不过《内经》的原文里用的不是“阴火”二字，而是各种描述气机上逆的词句，本号以后慢慢介绍相关的专题解。 九、所生之阴火反过来阻碍阳气升发 “诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也”； “且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。春主升，夏主浮，在人则肝心应之。弱则阴气盛，故阳气不得经营。” 一旦阳气不能循于常道（卫气稽留），即丧失生化能力，成为阴火，既消耗“阴”，亦阻碍后续“阳”的生发。 十、整体用药的准则 “大法云：汗之则愈，下之则死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也； 经云：虚则补其母，当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之。心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也； 今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。阳分奇，阴分耦。泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也； 今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心 分补脾之源。盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，是先治其标、后治其本也； 经云：阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。传云：履端于始，序则不愆，正谓此也。” 总原则为：升发阳气，泻阴火【两线】 辛甘温，补脾；接风药，共同升阳；苦寒，泻阴火；酸味，收补心肺之气。 十一、五脏用药例【两线互为因果互相影响】 “脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也：白术君…桑白皮佐，诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可； 心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也：黄连君…甘草使； 肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也：羌活佐…滑石； 肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也：人参君…五味子佐，此三味除客气； 肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛，不能践地，骨乏无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻妄见，腰脊背胛皆痛：干姜君…猪苓佐。” 心肝，为春夏。初病偏于“升之不及”或“降之太过”【卫气线】，继而发生“复气”，即偏于“升之太过”或“降之不及”【阴火线】； 肺肾，为秋冬。初病偏于“降之不及”或“升之太过”【阴火线】，继而发生“复气”，即偏于“降之不及”或“升之太过”【阴火线】。 脾胃，不主时。初病不定，继而发生“复气”，主要矛盾表现向另一线转移。 十二、五脏证加减法 “脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也； 而本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也。当于本经药中，加风药以泻之； 本部本证脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌肉消一二证，此心之脾胃病也。当于本经药中，加泻心火之药； 本部本证脉中兼见浮涩，或见气短、气上，喘咳、痰盛，皮涩一二证，此肺之脾胃病也。当于本经药中，兼泻肺之体，及补气之药； 本部本证脉中兼见沉细，或见善恐欠之证，此肾之脾胃病也，当于本经药中，加泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药。” 与我们常见的加减法的区别在于： 即便到了加减法里，东垣仍然是谨守“两线”，即升降沉浮。 总体上，以升浮助心肝，以沉降助肺肾。 十三、补脾胃泻阴火升阳汤 “假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也，后之处方者，当从此法，加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤。 补脾胃泻阴火升阳汤 柴胡一两五钱 甘草炙 黄芪臣 苍术泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，剉碎炒 羌活以上各一两 升麻八钱 人参臣 黄芩以上各七钱 黄连去须，酒制，五钱，炒，为臣、为佐 石膏少许，长夏微用，过时去之，从权 上件㕮咀，每服三钱，水二盏，煎至一盏，去渣，大温服，早饭后、午饭前，间日服。服药之时，宜减食，宜美食。服药讫，忌语话一二时辰许，及酒、湿面、大料物之类，恐大湿热之物，复助火邪而愈损元气也。亦忌冷水及寒凉淡渗之物及诸果，恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味，以助阳气。大抵此法此药，欲令阳气升浮耳，若渗泄淡味，皆为滋阴之味，为大禁也。虽然亦有从权而用之者。如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄蘗、知母，酒洗讫，火炒制加之，若分两则临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。小便赤或涩，当利之，大便涩，当行之，此亦从权也。得利，则勿再服。此虽立食禁法，若可食之物，一切禁之，则胃气失所养也，亦当从权而食之，以滋胃也。” 《脾胃论》的第一方，针对的是“长夏之令”，即长夏时节，外环境温度较高，湿气也较高。同时，“主气衰而客气旺”，即脾胃不足阴火旺，或卫气线不利&阴火线逆行。 针对前者，补脾胃升阳；针对后者，泻阴火。但前者也是为了后者，后者也是为了前者。 后续再细说。 |
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