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好的，用户的问题是关于心衰患者联合使用速尿（呋塞米）、安体舒通（螺内酯）、倍他乐克（美托洛尔）、沙库巴曲缬沙坦和达格列净时，当血压低于90mmHg，应该先停用哪一种药物。我需要根据提供的搜索结果和之前的回答来整理答案。 首先，用户之前的问题是关于四联用药（可能包括沙库巴曲缬沙坦、MRA、β受体阻滞剂、SGLT2i）的低血压处理，当时建议先停用ARNI/ACEI/ARB类药物，比如沙库巴曲缬沙坦。现在用户提到的药物组合包括速尿、安体舒通、倍他乐克、沙库巴曲缬沙坦和达格列净，其中沙库巴曲缬沙坦属于ARNI，倍他乐克是β受体阻滞剂，安体舒通是MRA，达格列净是SGLT2i，速尿是利尿剂。 根据之前的回答，当血压低于90mmHg时，调整药物的顺序是先停ARNI/ACEI/ARB，然后是MRA，再是β受体阻滞剂，而保留SGLT2i。但当前的药物组合中还有速尿，用户现在问是否需要先停速尿。 在搜索结果中，有一个网页1提到沙库巴曲缬沙坦与螺内酯（安体舒通）的联用，以及与其他药物的联用方案。其中，在沙库巴曲缬沙坦+螺内酯治疗HFrEF时，螺内酯的剂量调整需要根据血压、肾功能和血钾水平。而沙库巴曲缬沙坦本身有较强的降压作用，与利尿剂联用可能增加低血压风险。 结合之前的逻辑，当血压低时，应首先评估是否由ARNI（沙库巴曲缬沙坦）引起，因为其降压效果显著。速尿作为利尿剂，过度使用可能导致血容量不足，进而低血压，但通常利尿剂用于控制液体潴留，若患者有脱水或过度利尿，可能需要调整速尿剂量，但并非首先停用，而是先处理强效降压药。 因此，正确的顺序应该是先暂停或减量沙库巴曲缬沙坦，然后是螺内酯（如果存在高钾血症），再是倍他乐克（如果心率过低）。达格列净对血压影响较小，通常保留。速尿是否需要调整取决于容量状态，如果存在过度利尿，可能需要减量，但不应首先停用，而是先处理ARNI。 同时，需要引用网页1中关于沙库巴曲缬沙坦的降压作用和螺内酯的剂量调整部分，以及联合用药时的注意事项。例如，网页1提到沙库巴曲缬沙坦的剂量调整需根据血压，而螺内酯需要监测血钾和肾功能。 综上，回答的结构应分点说明调整顺序，每个药物的情况，并引用相关搜索结果。 当心衰患者联用速尿（呋塞米）、安体舒通（螺内酯）、倍他乐克（美托洛尔）、沙库巴曲缬沙坦和达格列净时，若收缩压低于90 mmHg，需根据药物对血压的影响强度和患者具体情况调整用药顺序。以下是分步分析： --- 一、优先调整的药物及依据 1. 沙库巴曲缬沙坦（ARNI） - 调整理由：沙库巴曲缬沙坦通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAAS）和增强利钠肽系统发挥强效降压作用，是导致低血压的主要因素。 - 处理建议：立即暂停或减量。若患者正在使用高剂量（如200 mg bid），可减至50-100 mg bid；若血压仍不回升，需完全停用，并暂时换用对血压影响较小的ACEI/ARB（如依那普利）。 2. 安体舒通（螺内酯，MRA） - 调整理由：螺内酯虽降压作用较弱，但可能加重高钾血症（尤其与沙库巴曲缬沙坦联用时），间接影响血流动力学。若患者血钾＞5.0 mmol/L或肾功能恶化（eGFR＜30 mL/min/1.73 m²），需减量或暂停。 - 处理建议：若血压未回升且高钾血症存在，螺内酯剂量可从20 mg bid降至10 mg qd，或暂时停用。 3. 倍他乐克（美托洛尔，β受体阻滞剂） - 调整理由：β受体阻滞剂可能通过降低心率和心肌收缩力加重低血压，尤其在心率＜60次/分或存在低灌注症状（如头晕、肢端湿冷）时需调整。 - 处理建议：若患者心率偏低（＜55次/分），可将美托洛尔缓释片从95-190 mg qd减至47.5 mg qd，或换用对心率影响较小的β受体阻滞剂（如卡维地洛）。 --- 二、可保留的药物及依据 1. 达格列净（SGLT2i） - 保留理由：达格列净对血压影响较小（平均降低约3-5 mmHg），且具有明确的心肾保护作用，可降低心衰恶化风险。 - 注意事项：需监测血容量（防脱水）和酮症酸中毒风险，但无需因低血压主动减量。 2. 速尿（呋塞米） - 调整原则：速尿本身可能通过利尿导致血容量不足，但需结合患者液体潴留情况判断。 - 若存在脱水/低血容量（如皮肤弹性差、尿量减少、BUN/Cr比值升高）：减少速尿剂量（如从40 mg bid减至20 mg qd），或暂停1-2天。 - 若存在液体潴留（如肺水肿、下肢水肿）：维持当前剂量，避免因停用导致心衰恶化。 --- 三、其他关键处理措施 1. 评估低血压原因：排查感染、脱水、出血等非药物因素，必要时行超声心动图评估心功能。 2. 短期支持治疗：若血压持续＜85 mmHg伴组织低灌注，可静脉输注生理盐水（100-250 mL）或使用多巴胺（2-5 μg/kg/min）提升血压。 3. 恢复用药时机：当血压稳定至≥100 mmHg后，优先恢复达格列净和倍他乐克，随后逐步加回沙库巴曲缬沙坦和螺内酯，并密切监测血压、电解质及肾功能。 --- 总结 调整顺序：沙库巴曲缬沙坦 → 螺内酯（合并高钾血症时） → 倍他乐克（心率过低时） → 速尿（仅限脱水时）。 保留药物：达格列净和速尿（根据容量状态调整）。临床决策需结合患者具体血流动力学和实验室指标，优先保障组织灌注。 |
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