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《Strahlentherapie und Onkologie》杂志 2025年3月 18.日在线发表德国、奥地利的F Nägler , N Gleim , I Seiler ,等撰写的《脊柱和非脊柱骨转移的立体定向放疗：德语国家的医疗模式分析，作为DEGRO/DGMP跨学科放射外科和立体定向放疗工作组项目的一部分。Stereotactic radiotherapy for spinal and non-spinal bone metastases: a patterns-of-care analysis in German-speaking countries as part of a project of the interdisciplinary Radiosurgery and Stereotactic Radiotherapy Working Group of the DEGRO/DGMP》（doi: 10.1007/s00066-025-02387-y.）。 背景与目的： 骨转移是常规放射治疗（RT）和立体定向放射治疗（SBRT）的常见适应证。尽管近年来已经提出了脊柱和非脊柱转移瘤的SBRT指南，但对于骨SBRT的使用和德语国家的实际医疗模式知之甚少。 材料和方法： 我们在德国放射肿瘤学学会（DEGRO）和德国医学物理学会（DGMP）的跨学科放射外科和立体定向放疗工作组注册的放射肿瘤学家（ROs）中进行了一项在线调查，以收集有关德语国家骨SBRT医疗模式的有价值和可靠的横断面数据。 结果： 在已登记的RO中，35.5%（75/211）完成了在线调查。在每年放疗超过100例骨转移患者的大型医疗中心工作的ROs占58.7%，是最大的群体。消融性SBRT主要用于骨寡转移（78.7%）。对于以症状为导向的姑息性放疗，大多数受访医师（84.3%）仍然大多推荐中度大分割治疗。然而，60.9%的参与者表示至少偶尔使用骨SBRT，也用于缓解疼痛等目的。我们的调查还显示，对于骨SBRT同时使用全身治疗存在一定的不情愿，并且骨SBRT的靶体积定义和剂量存在异质性。 结论： 我们的调查表明，骨SBRT治疗脊柱和非脊柱转移性寡转移性疾病（OMD）在德语国家的临床常规医疗中广泛可用。关于适应证、剂量和分割概念仍然存在很大的异质性，需要进一步努力实现骨SBRT的标准化。  引言 骨转移（Bone metastasis, BoM）是许多实体瘤患者的常见问题，尤其是肺癌、乳腺癌和前列腺癌患者。根据其大小和位置的不同，BoM与骨骼相关事件（SRE）的高风险相关，如疼痛、脊髓压迫或病理性骨折，而这些事件通常需要住院治疗和紧急干预。大约三分之一的BoM被认为是复杂病变，主要表现为病理性骨折（42.1%）和神经损害（36.3%）。有症状的BoM的标准治疗是姑息性外放疗（RT），以最小的毒性成功缓解疼痛。对于不复杂的BoM，最近在一项大型荟萃分析中报道，单次RT的总疼痛缓解率约为60%，完全疼痛缓解率为23%，多次RT的为24%。由于新的全身疗法改善了诊断选择和增加了长期生存率，可用的高剂量消融放疗的作用变得越来越重要，因为它可以改善长期肿瘤和症状控制，特别是在低转移性疾病（OMD）的背景下。 OMD的概念是由Hellman和Weichselbaum提出的，它定义了一种介于局部和全身性疾病之间的中间状态，在这种状态下，对所有部位进行根治性治疗可能导致长期生存。欧洲放射与肿瘤学会（ESTRO）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）最近的共识和指南出版物提出，基于临床常规中常见的异质性，将OMD分为新生OMD、重复OMD和诱导OMD。 近年来，立体定向消融体放疗（SBRT）已被纳入各种恶性和良性肿瘤的治疗指南。在OMD的背景下，在完全转移性消融的情况下，SBRT可能会为高度选择的患者提供长期的无进展甚至治愈的机会，一些试验已经显示出无进展生存期和总生存期的益处，特别是对于有限的BoM ；然而，随后的大型随机试验未能在不同的患者群体中一致地复制这些生存优势，尤其是乳腺癌。虽然已经提出了脊髓和非脊柱转移的SBRT指南，但关于局部消融与姑息性骨SBRT的最佳选择，最佳剂量方案以及SBRT的患者选择等重要问题仍然存在。此外，关于骨SBRT的使用以及在德语国家对骨寡转移的姑息治疗和局部消融治疗的实际医疗模式知之甚少。最近在德国进行的一项关于脊柱转移的常规和立体定向放疗的在线调查显示，SBRT没有得到全面的实践，在不同的中心之间，剂量方案的选择和靶体积的定义差异很大。为了更清楚地定义德国、奥地利和瑞士提供的骨SBRT的医疗和治疗概念模式，我们在德国放射肿瘤学学会和德国医学物理学会（DGMP）跨学科放射外科和立体定向放疗工作组（DEGRO-WG RS和SRT）的所有医学成员中进行了一项在线调查。本调查的目的是概述骨SBRT的治疗常规，包括患者选择、剂量和靶体积概念，以及SBRT在肿瘤治疗算法中的作用。 材料与方法 我们创建了一个包含28个项目的在线调查。有关治疗中心和放射肿瘤学专家（ROs）特点的问题；物料清单的机构处理标准及跟进程序；骨SBRT的适应证；以及治疗计划，准备和应用的细节。该调查是DEGRO-WG RS和SRT的官方项目；它是使用SurveyMonkey®（SurveyMonkey Inc., San Mateo， CA， USA）建立的，并在2024年4月24日向DEGRO-WG RS和SRT的所有成员分发，并特别邀请注册的RO。两次提醒相隔14天发出。数据收集于2024年6月30日结束。 数据集中收集，使用R统计软件4.3.1版（R核心团队，开源）进行分析。采用描述性统计对所有答案进行量化，亚组分析采用χ2检验或Fisher精确检验。p < 0.05认为检验结果有统计学意义。完整问卷及所有答案见附表1。 结果 参与者和参与中心 该调查在德国、奥地利和瑞士的DEGRO-WG RS和SRT的所有211名注册医务人员中分发。在注册放射肿瘤学家中，35.5%（75/211）完成了在线调查，其中46.7%（35/75）在大学医院工作，26.7%（20/75）在非大学医院和门诊放射治疗机构工作。大多数应答者是委员会认证的放射肿瘤学家（68/71），几乎四分之三(74.7%；53/71)，其中高级顾问医师35/71；49.3%;部门主管：18/71；25.4%)在各自的机构（补充图1）。每年接受放疗治疗超过100例BoM患者的中心代表了最大的群体，占参与者的58.7%(44/75)，其次是每年51-100例患者的中心(33.3%；25/75)。大多数放射肿瘤学家(56%；42/75)报告了大约10-30%的这些患者接受立体定向放疗（补充图2）。比较大学医疗中心和非大学医疗中心，每年治疗BoM的患者数量有显著差异：非大学医疗中心主要报道每年治疗51 - 100例患者，而大学医疗中心每年治疗100例以上的BoM患者（p < 0.05）。在接受SBRT治疗的BoM患者百分比上没有显著差异，但在大学中心，骨SBRT的比率往往略高。例如，68.6%（24/35）的患者报告SBRT治疗了10-30%的患者，而非大学中心的患者为45%(18/40)（补充图3）。 骨转移瘤姑息性和立体定向放疗的治疗指征 对于BoM的姑息性照射，大多数答复医生(84.3%；54/64)推荐适度减少分割治疗概念（单次剂量为2.5至3.5 Gy）；60.9%的ROs（39/64）报告至少偶尔使用立体定向消融概念来缓解BoM。然而，50.8%（31/61）、44.3%（27/61）和27.9%（17/61）的受访医生分别认为术后骨放疗、骨不稳定和新发或进展性神经功能障碍是骨SBRT的禁忌证（图1）。在纳入的ROs中，57.4%（35/61）的受访医生最常在OMD背景下对BoM进行立体定向消融治疗。在这种情况下，41.3%的参与者（26/63）将骨性OMD定义为≤ 5 BoM；30.2%的受访者（19/63）回答说，根据临床、解剖和组织学因素，他们对寡转移的定义有所偏差。  图1。骨转移瘤立体定向放射治疗（SBRT）的治疗适应证(a)和参与中心适合骨SBRT的定位(b)。 几乎三分之二的RO (60.7%；37/61)表示，他们决定支持或反对骨SBRT，而不考虑组织学。然而，小细胞肺癌是最常被提及的不推荐骨SBRT的组织学(31.4%；16/51)，其次是播散性血液恶性肿瘤(27.5%；14/51)和多发性骨髓瘤(21.6%；11/51)。 骨盆骨是骨SBRT最常见的部位(发生率：51.6%；32/62;偶尔:37.1%;23/62)，其次是胸/腰椎(发生率：46.7%；29/62;偶尔:43.5%;27/62)和肋骨、肩胛骨或胸骨(经常：40%；24/60;偶尔:45%;27/60)。据报道，用于颈椎BoM的SBRT偶尔使用34.4%(21/61)，经常使用26.2%(16/61)，而用于四肢长骨的骨SBRT偶尔使用32.3%(20/62)，经常使用16.1% (10/62；图1)。 需要手术稳定的骨不稳定被认为是BoM的SBRT最常见的绝对禁忌证(86.2%；50/58)，其次是相关的脊髓压迫(44.8%；26/58)和有限预期寿命小于3个月(39.7%；23/58;图2)。  图2。调查参与者提到的骨立体定向放射治疗的绝对禁忌证。 骨SBRT联合全身治疗的医疗模式 只有4.9%（3/62）的参与ROs拒绝骨SBRT与全身治疗的任何联合治疗。然而，30.6%（19/62）的ROs报告同时使用全身治疗，32.3%（20/62）的ROs认为骨SBRT与顺序全身治疗相结合是安全的。在所有应答者中，32.3%（20/62）不担心SBRT与序贯和伴随的全身治疗联合使用。 关于特异性全身治疗，许多参与研究的医生拒绝同时使用靶向治疗(27/42；64%)，化疗(22/42；52.4%)或免疫治疗(19/42；45.2%)骨SBRT。尤其是BRAF/MEK抑制剂联合骨SBRT最常出现阴性(6/12；50%)。有趣的是，30.9%（13/42）表达对全身治疗担忧的ROs报告在骨SBRT期间停止激素修饰治疗，如雄激素剥夺治疗（图3）。  图3。骨立体定向放射治疗（SBRT）与全身治疗相结合的医疗模式。继续采用全身疗法联合骨SBRT治疗；b不建议与SBRT同时使用的全身治疗类型；c类不建议与SBRT同时使用的物质 对于大多数接受治疗的患者（即> 50%的患者），56.5%的ROs（35/62）推荐在骨SBRT中添加骨修饰剂（ bone-modifying agents ），至少一些患者（25-50%的患者）推荐添加35.5%（22/62）骨修饰剂。 骨SBRT的治疗方案及应用 骨SBRT的可重复性患者定位被视为治疗ROs的关键问题，大多数参与者报告定期使用专用定位设备，如刚性口罩和/或真空垫(79.6%；39/49)。55.1%的ROs患者使用额外的运动管理系统来控制患者表面积或呼吸运动（27/49）。 对于治疗计划，绝大多数医生推荐额外的诊断成像，如磁共振断层扫描（MRI） (91.9%；45/49)，诊断性计算机断层扫描（CT） (71.4%；35/49)，其次是正电子发射断层扫描（PET/CT）成像(44.9%；22/49)。对于骨SBRT计划，54.5%的参与者（24/44）建议CT层厚度为> 1但小于2 mm， 34.1%的ROs（15/44）建议层厚度≤ 1 mm。 对于骨SBRT的应用，大多数ROs使用传统的线性加速器(46.3%；19/41)最常见，其次是SRT的常规线性加速器和X射线验证(37.2%；16/43)和用于SRT的带外部X射线验证的专用直线加速器(28.2%；11/39)。只有少数治疗活性氧使用专门的系统，如磁共振线性加速器(8.6%；3/35)和机器人放射外科手术(24.3%；9/37)至少很少。 对于治疗验证，治疗前CT（锥束或扇束）成像是常用的方式(84.8%；39/46)， 42.5%的参与ROs（17/40）也倾向于在沙发重新定位后进行额外的CT检查。 48.6%的参与ro定期使用水面制导/监视(18/37；图4)。  图4。骨立体定向放射治疗（SBRT）的治疗计划和应用模式。a治疗计划所需的成像方式；b定位CT扫描层厚（单位：mm）；c用于骨SBRT的直线加速器规格；d用于骨SBRT的治疗验证成像（二维成像包括立体成像） 骨SBRT的剂量概念和轮廓 脊柱和非脊柱BoM分别记录轮廓和剂量处方概念。大多数参与的RO表示，根据现有脊柱SBRT指南，经常使用基于腔室的解剖靶体积概念(59.5%；25/42)，经常使用同时集成增强/剂量雕刻技术的报告占57.4%（27/47）。无临床靶体积的总肿瘤体积各向同性扩张(25.5%；12/47)或达到临床靶体积(15.6%；7/45)或全椎体治疗概念(18.1%；8/44)使用频率较低。 对于非脊柱转移，44.7%的ROs（21/47）定期使用同时整合的增强/剂量雕刻概念，各向同性GTV-PTV外扩最常用(51.2%；23/45)。在这种情况下，大多数ro建议从GTV到PTV的安全范围为3-5 mm (63.1%；12/19)。 对于脊柱和非脊柱SBRT，剂量和分割概念有很大差异。参与的ROs很少使用单次骨SBRT，只有16.7%的ROs（7/42）至少偶尔使用单次治疗非脊柱转移，10.6%的ROs（5/47）至少偶尔使用单次治疗脊柱转移；61.9%（26/42）和66.0%（31/47）的参与者分别排除了使用单组分骨SBRT治疗非脊柱和脊柱转移。每天应用分割骨SBRT是最常用的方法，用于非脊柱(47.5%；19/40)和脊柱转移(61.9%；26/42;图5)。在参与研究的ROs中，分别有25.6%（10/39）和40.5%（17/42）报告在非脊柱和脊柱转移的骨SBRT中经常使用剂量雕刻概念和综合增强剂量。  图5。骨SBRT的剂量概念和轮廓模式。脊髓转移和非脊髓转移的SBRT靶体积概念c脊髓转移和d非脊髓转移的SBRT剂量概念 关于脊柱和非脊柱性BoM的具体剂量概念的问题，回答的参与者太少，无法得出明确的结论。 讨论 近年来，骨SBRT在OMD中的应用越来越多。在完全转移性消融的情况下，SBRT可能会为高度选择的患者提供长期的无进展甚至治愈，一些试验显示在无进展生存期和总生存期方面有益处，特别是对于有限的BoM，而其他试验未能在某些肿瘤类型（如乳腺癌）中复制这些发现。尽管有越来越多的研究和出版的实践指南，但在德语国家，人们对骨SBRT的使用和骨寡转移患者的实际医疗模式知之甚少。最近在德国进行的一项关于脊柱转移的常规和立体定向放疗的在线调查显示，SBRT没有得到全面的实践，在不同的中心之间，剂量方案的选择和靶体积的定义差异很大。 据我们所知，我们的调查是德语国家脊柱和非脊柱BoM的骨SBRT的第一个医疗模式分析。这表明骨SBRT主要用于骨寡转移。对于BoM的症状导向姑息性放疗，大多数受访医师仍大多推荐中度大分割治疗理念。然而，超过一半的参与的骨移植组织表示，他们至少偶尔也会使用骨SBRT作为缓解目的。我们的调查还显示，对于骨SBRT同时使用靶向药物、化疗或免疫疗法，人们存在一定的不情愿。 近年来，骨SBRT已被确立为一种消融治疗，用于永久控制局部转移的病例，骨SBRT已被证明可以预防骨OMD患者的疾病进展并提高治愈率。因此，我们的医疗模式调查显示骨SBRT的强烈使用，特别是对于OMD，这并不奇怪。另一方面，骨SBRT在姑息治疗中用于疼痛控制和转移性稳定，目前仅被部分ROs采用，并且仅用于德语国家的精选患者。这与欧洲放射与肿瘤学会放射肿瘤学实践咨询委员会（ESTRO-ACROP）目前的指南一致，该指南指出，姑息性剂量和分割放疗仍然是治疗症状性无并发症BoM的标准医疗方法，因为它具有显著的持久疼痛控制和最小的毒性。然而，根据最近的证据，ESTRO-ACROP指南建议对选定的患者考虑高度适形骨SBRT。 迄今为止，至少有6项随机试验研究了骨SBRT与传统RT相比对脊柱和非脊柱性BoM的益处，尽管剂量概念不同，结果也有些矛盾。关于3个月时的总体疼痛缓解率，Ryu等人和Sprave等人发表的脊柱BoM的试验，Nguyen等人发表的非脊柱BoM的试验，以及Pielkenrood发表的混合组BoM的试验均未能证明骨SBRT的益处。然而，Sprave等可以证明，在脊柱转移瘤的单次SBRT治疗6个月后，疼痛的减轻速度更快，疼痛水平明显降低。在随机DOSIS试验中，与常规5次分割RT相比，剂量强化(dose-intensified )5次SBRT在6个月后的疼痛反应方面也有类似的益处。另一项随机对照II/III期试验显示，与姑息性放疗相比，24 Gy的2次分割SBRT治疗疼痛性脊髓BoM的完全疼痛缓解率更高。 然而，现有证据尚不能完全支持在临床常规中广泛使用骨SBRT治疗疼痛性BoM，需要进一步的数据支持。鉴于此，美国放射肿瘤学学会（ASTRO）最近发布的实践指南也有条件地推荐骨SBRT而不是传统姑息性RT治疗有症状的BoM患者，这些患者的身体状况良好，没有手术指征或神经症状。 在最近发表的一项关于无症状高危BoM预防性RT的研究中，3次分割骨SBRT是最常用的处方，可以得出结论，这种治疗可以降低SREs和住院率；此外，该试验甚至表明预防性姑息性骨RT具有OS益处。然而，由于本试验样本量较小，并且混合SBRT和常规分割的剂量分割概念存在异质性，需要进一步的III期试验来证实所证明的益处和放疗相关SREs 的低发生率。 与本试验中的异质性治疗概念相呼应，我们的医疗模式分析也表明，在德语国家的常规医疗中，BoM的RT概念具有很强的异质性。在我们的分析中，参与的骨移植组织报告使用单组分骨SBRT的频率较低，“至少偶尔”使用的比例在非脊柱转移中仅为16.7%，在脊柱转移中为10.6%；每日应用的2 - 5分骨SBRT是脊柱和非脊柱性骨髓性白血病最常用的方法，综合增强剂量的剂量涂绘方法似乎很常见，特别是对于脊柱转移的SBRT。目前ASTRO姑息治疗临床实践指南推荐对有症状的非脊柱转移灶使用12 - 16 Gy的单次SBRT，对脊柱转移灶使用2次12 Gy的SBRT，但根据原发肿瘤和正常组织耐受性以及医生的经验，建议其他具有相当生物等效剂量（BED）的概念也适用于个体患者。然而，由于6个月时骨折率相对较高，接近30%，因此不推荐使用24 Gy的单段骨SBRT来缓解。尽管如此，在有意向消融的OMD病例中，可考虑单组分骨SBRT消融。这也反映在ESTRO-ACROP指南中，该指南指出局部控制的目标应与椎体压缩性骨折的高风险相平衡；指南建议消融骨治疗的单次剂量超过18 Gy。 在最近的一项关于SBRT治疗脊柱转移的荟萃分析中，分析了69项研究，超过5700名患者。荟萃分析显示了高疗效和令人印象深刻的总体疼痛反应率为83%，局部控制率在1年内超过94%，尽管在纳入的试验中存在相当大的异质性。骨SBRT被证明是安全的，椎体骨折率为9%，放射诱导的脊髓病率为0%。在本荟萃分析中，79.9%的研究明确了图像引导放疗的使用，其中CBCT（72.7%）是重点。令人鼓舞的是，我们关于图像引导的医疗模式分析数据与这些数据相吻合：预处理CBCT被报道为最常用的成像方式。然而，在德语国家，多次大分割骨SBRT是最常用的方法，用于非脊柱和脊柱转移。 关于其与全身性肿瘤控制的相关性，我们的调查表明，骨SBRT同时应用全身性癌症药物仍然是许多ROs关注的问题。尽管来自国际TOaSTT数据库的数据发现，连续靶向治疗联合SBRT在严重毒性方面没有显著差异，但只有约三分之一的参与研究的ROs认为骨SBRT与伴随和顺序全身治疗联合使用是安全的。在我们的医疗模式分析中，超过三分之一的治疗ROs患者拒绝同时使用靶向药物、化疗或骨SBRT免疫治疗。有趣的是，许多ROs报告在骨SBRT期间也停止激素修饰剂，如雄激素剥夺治疗。鉴于这些不确定性和担忧，有必要看看EORTC-ESTRO OligoCare联盟最近发表的一篇综述，该综述分析了SBRT联合靶向治疗或免疫治疗的毒性风险，并报告了21%的患者总体毒性为3级，1%的患者总体毒性为4级和5级。尽管专家报告缺乏高水平的证据，但这项全面的综述形成了EORTC-ESTRO OligoCare联盟关于SBRT与各种全身疗法安全联合的德尔菲共识的基础。 必须指出的是，我们的分析有一些局限性。我们的调查主要是由高业务量机构的高级ro和ro回答的。虽然这可能为大型学术中心的临床工作流程提供可靠的数据库，但我们的调查可能无法为较小的，可能缺乏经验的实践提供医疗模式，这些实践可能不参与DEGRO-WG RS和SRT，但可能仍然为患者提供骨SBRT。此外，由于应答者的匿名性和我们调查的参与者数量有限，没有统计上可靠的亚组分析可以进行。关于骨SBRT与全身治疗的结合，分析具体的实践模式，如全身治疗与SBRT之间的期望时间间隔或治疗中断的时间，超出了本调查的范围。 综上所述，我们的调查表明，骨SBRT治疗OMD脊柱和非脊柱转移在德语国家的临床常规医疗中广泛可用。剂量和分割概念存在很大的异质性，骨SBRT用于症状性或高风险BoM的姑息治疗仍然不一致。由于骨SBRT的实施在剂量和治疗体积概念以及治疗计划和应用方面存在异质性，需要进一步规范骨SBRT。 |
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